Osteoporose Internacional (2022) 33:2049–2102

O guia do médico para prevenção e tratamento da osteoporose

Abstrato
A osteoporose é a doença óssea metabólica mais comum nos EUA e no mundo. É uma condição subclínica até ser complicada por fraturas. Estas fraturas
representam um enorme fardo médico e pessoal para os indivíduos que as sofrem e têm um impacto económico significativo. Qualquer nova fratura em um
adulto com 50 anos ou mais significa risco elevado iminente de fraturas subsequentes, particularmente no ano seguinte à fratura inicial. O que um paciente
percebe como um acidente infeliz pode ser visto como um evento sentinela indicativo de fragilidade óssea e aumento do risco de fraturas futuras, mesmo
quando resultado de um trauma considerável. As fraturas vertebrais clínicas ou subclínicas, o tipo mais comum de fraturas osteoporóticas, estão associadas a
um risco 5 vezes maior de fraturas vertebrais adicionais e
a um risco 2 a 3 vezes maior de fraturas em outros locais. A osteoporose não tratada pode levar a um ciclo vicioso de fraturas recorrentes, muitas vezes
resultando em incapacidade e morte prematura. Nos pacientes apropriados, o tratamento com medicação antifratura eficaz previne fraturas e melhora os
resultados. Os prestadores de cuidados primários e os médicos especialistas são guardiões essenciais que podem identificar fraturas e iniciar intervenções
comprovadas na osteoporose. A detecção, o diagnóstico e o tratamento da osteoporose devem ser uma prática rotineira em todos os serviços de saúde para
adultos. A Fundação de Saúde Óssea e Osteoporose publicou pela primeira vez o Guia do Médico em 1999 para fornecer informações precisas sobre a
prevenção e o tratamento da osteoporose. Desde então, melhorias significativas foram feitas nas tecnologias de diagnóstico e tratamentos para a osteoporose.
Apesar desses avanços, persiste uma lacuna preocupante no atendimento ao paciente. Os pacientes em risco muitas vezes não são examinados para
estabelecer a probabilidade de fratura e não são informados sobre a prevenção de fraturas. O mais preocupante é que a maioria das mulheres e homens de
maior risco que apresentam fraturas não são diagnosticadas e não recebem terapias eficazes aprovadas pela FDA. Mesmo aqueles que receberam terapia
apropriada provavelmente não tomarão o medicamento conforme prescrito. O Guia do Médico oferece recomendações concisas sobre prevenção, avaliação
de risco, diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais. Inclui indicações para densitometria
óssea, bem como limites de risco de fratura para intervenção farmacológica. Os medicamentos atuais constroem ossos e/ou diminuem a degradação óssea e
reduzem drasticamente as fraturas incidentes. Todas as terapêuticas antifratura tratam, mas não curam a doença. A deterioração do esqueleto recomeça mais
cedo ou mais tarde quando um medicamento é interrompido – mais cedo para os não-bifosfonatos e mais tarde para os bifosfonatos. Mesmo que a DMO
normal seja alcançada, a osteoporose e o risco elevado de fraturas ainda estão presentes. O diagnóstico de osteoporose persiste mesmo que o T-escore
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estão acima de -2,5. Serão necessárias monitorização contínua e intervenções estratégicas para evitar fraturas. Além da farmacoterapia, a ingestão adequada de cálcio e vitamina D,
evitar o tabagismo e a ingestão excessiva de álcool, exercícios de levantamento de peso e treinamento de resistência e prevenção de quedas estão incluídos no arsenal de prevenção
de fraturas. Sempre que possível, as recomendações deste guia baseiam-se em evidências de ensaios clínicos randomizados; no entanto, dados relevantes publicados e orientações
provenientes da experiência clínica especializada fornecem a base para recomendações nas áreas onde as evidências de ECR são atualmente deficientes ou não aplicáveis aos muitos
pacientes com osteoporose não considerados para participação em ECR devido à idade e à morbidade.

Sinopse das principais recomendações ao terapias quando apropriado. Em casos de dor intratável ou crônica,
médico encaminhar para um especialista em dor ou fisiatra.
& Coordenar o atendimento ao paciente pós-fratura por meio do serviço de ligação
Estas recomendações aplicam-se a mulheres na pós-menopausa e homens com 50 à fratura e de programas multidisciplinares nos quais os pacientes com
anos ou mais. fraturas recentes são encaminhados para avaliação e tratamento da
osteoporose, reabilitação e gerenciamento de transição.

Recomendações universais

Recomendações de avaliação diagnóstica

& Aconselhar pacientes individuais sobre o risco de osteoporose, fraturas e
possíveis consequências das fraturas (deterioração funcional, perda de
& Investigue qualquer osso quebrado na idade adulta como suspeito de
independência, aumento da mortalidade). osteoporose, independentemente da causa.
& Recomendar uma dieta com ingestão total adequada de cálcio (1.000 mg/dia para
& Meça a altura anualmente, de preferência com um medidor de parede
homens de 50 a 70 anos; 1.200 mg/dia para mulheres maiores de 51 anos e
estadiômetro (sem sapatos).
homens maiores de 71 anos), incorporando suplementos de cálcio se a ingestão for
& Registrar histórico de quedas.
insuficiente.
& Realize testes de DMO nos seguintes casos: –
& Monitore os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D.
Mulheres com idade maior que 65 anos e homens com idade maior que 70 anos.
& Manter a suficiência sérica de vitamina D (maior que 30 ng/mL, mas abaixo de ÿ 50
– Mulheres na pós-menopausa e homens com idade entre 50 e 69 anos, com
ng/mL). Prescrever vitamina D suplementar (800–1.000 unidades/ dia) conforme
base no perfil de risco.
necessário para indivíduos com 50 anos ou mais para atingir um nível suficiente
– Mulheres na pós-menopausa e homens com idade maior que 50 anos
de vitamina D.
com história de fratura na idade adulta.
Doses mais elevadas podem ser necessárias em alguns adultos, especialmente
– Instalações DXA que empregam garantia de qualidade aceita
aqueles com má absorção. (Observação: em indivíduos saudáveis, um nível
– Nas mesmas instalações e no mesmo aparelho de densitometria para cada
sérico de 25(OH) vitamina D maior que 20 ng/mL pode ser suficiente, mas
teste, sempre que possível.
no contexto de doença óssea metabólica conhecida ou suspeita, maior que 30
& Manter o diagnóstico de osteoporose em pacientes com diagnóstico de fratura na
ng/mL é apropriado.)
idade adulta ou escore T (-2,5 ou inferior), mesmo que o escore T DXA
& Identificar e abordar factores de risco modificáveis associados a quedas, tais como
subsequente esteja acima de -2,5.
medicamentos sedativos, polifarmácia, hipotensão, perturbações da marcha ou da
& Para detectar fraturas vertebrais subclínicas, realize imagens de fraturas
visão e óculos de prescrição desactualizados.
vertebrais (avaliação de fraturas vertebrais por raios X ou DXA) nos
seguintes casos:
& Fornecer orientação para a cessação do tabagismo e evitar o consumo excessivo
– Mulheres com 65 anos ou mais se o escore T for menor ou igual a -1,0 no
de álcool; encaminhe para atendimento conforme apropriado.
colo do fêmur .
& Aconselhe ou encaminhe os pacientes para instruções sobre treinamento de
– Mulheres com 70 anos ou mais e homens com 80 anos ou mais se o escore
equilíbrio, exercícios de fortalecimento muscular e estratégias de movimentos
T for menor ou igual a -1,0 na coluna lombar, quadril total ou colo
seguros para prevenir fratura(s) em atividades da vida diária.
femoral.
& Em pacientes residentes na comunidade, encaminhe para avaliação e
remediação do risco de queda em casa. – Homens com idade entre 70 e 79 anos se o escore T for menor ou igual a -1,5
na coluna lombar, quadril total ou colo femoral.
& Em pacientes pós-fratura que apresentam dor, prescrever analgesia de venda
– Mulheres na pós-menopausa e homens com idade maior que 50 anos com
livre, cuidados domiciliares com calor/gelo, repouso limitado no leito,
os seguintes fatores de risco específicos:
fisioterapia e tratamentos não farmacológicos alternativos
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• Fratura(s) na idade adulta (qualquer causa). • Perda histórica de
altura maior que 1,5 pol. (3,81 cm definida como a diferença entre a
altura atual e a altura de pico). • Perda de altura
prospectiva
de maior que 0,8 pol. (2 cm; definida como a diferença entre a altura atual
• Fratura do quadril ou vértebra, independentemente da DMO
• Fratura do úmero proximal, pelve ou antebraço distal em
pessoas com baixa massa óssea (osteopenia: escore T entre -
1,0 e -2,5).
A decisão de tratar deve ser individualizada

e a última medição de altura documentada). • Glicocorticóide de pessoas com fratura do úmero proximal, pelve ou antebraço distal
longo prazo recente ou em curso que não apresentam osteopenia ou baixa DMO.
& Iniciar terapia antirreabsortiva após a descontinuação de denosumabe, teriparatida,
tratamento. abaloparatida ou romosozumabe.
• Diagnóstico de hiperparatireoidismo.
& Exclua causas secundárias de perda óssea, osteoporose e/ou fraturas.

& Em mulheres pós-menopáusicas não tratadas, medir seletivamente os

marcadores de remodelação óssea para ajudar a avaliar a rapidez da perda
óssea.
Monitoramento de pacientes e resposta ao tratamento
& Antes de procedimentos ortopédicos eletivos, avalie a saúde esquelética e meça a
DMO conforme indicado pelo perfil de risco (por exemplo, artrite inflamatória,
& Realizar testes de DMO 1 a 2 anos após o início ou alteração da terapia médica
osteoartrite, doença renal crônica ou eventos adversos de cirurgia ou outros
para osteoporose e em intervalos apropriados a partir de então, de acordo com
fatores de risco).
as circunstâncias clínicas.
– Testes de DMO mais frequentes podem ser necessários em indivíduos
de maior risco (fraturas múltiplas, idade avançada, DMO muito
Recomendações de tratamento farmacológico
baixa).
– Testes de DMO menos frequentes podem ser necessários como
& Nenhuma recomendação uniforme se aplica a todos os pacientes.
acompanhamento de pacientes com escores T iniciais dentro da faixa
Os planos de manejo devem ser individualizados.
normal ou ligeiramente abaixo do normal (osteopenia)
As opções farmacológicas atuais aprovadas pela FDA para a osteoporose são as
e para pacientes que permaneceram livres de fraturas em
seguintes: – tratamento.
Bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato,
& Em pacientes recebendo tratamento farmacológico para osteoporose
ácido zoledrônico) tratamento:
– Terapêutica relacionada com estrogénios (TE/HT, estrogénios
– Reavaliar rotineiramente o risco de fratura, a satisfação do paciente e a
conjugados com raloxifeno/bazedoxifeno)
adesão à terapia, e a necessidade de tratamento continuado
– Análogos do hormônio da paratireóide (teriparatida, abaloparatida)
ou modificado. O intervalo apropriado entre o início e a
reavaliação difere de acordo com o agente prescrito.
– Inibidor do ligante RANK (denosumabe)
– Inibidor da esclerostina (romosozumabe)
– Medir em série as alterações na DMO na coluna lombar, quadril total ou
– Salmão calcitonina
colo femoral; se a coluna lombar, o quadril ou ambos não forem
& Considere iniciar o tratamento farmacológico em mulheres e homens na
avaliáveis ou de acordo com o julgamento clínico, considere o
pós-menopausa com maior que 50 anos de idade que apresentem o
monitoramento em 33% do rádio distal.
seguinte: –
– Reavaliar o estado do paciente e da DMO para considerar uma suspensão
Prevenção primária de fraturas: • Escore
do medicamento após 5 anos de bifosfonato oral e 3 anos de
T menor ou igual a - 2,5 no colo do fêmur, quadril total, coluna
bifosfonato intravenoso em pacientes que não apresentam mais alto
lombar, rádio de 33% (alguma incerteza com dados existentes)
risco de fratura (escore T maior ou igual - 2,5, sem novas fraturas).
por DXA. • Massa óssea baixa (osteopenia:
– Em cada consulta de saúde, faça perguntas abertas sobre o tratamento para
escore T entre -1,0 e -2,5) no colo do fêmur ou quadril total por DXA
obter feedback do paciente sobre possíveis efeitos colaterais e
com risco de fratura de quadril em 10 anos maior ou igual a 3%
preocupações. Comunicar as compensações risco-benefício e confirmar
ou risco de fratura importante relacionada à osteoporose em 10
a compreensão: tanto o risco de eventos adversos com tratamento
anos maior ou igual a 20 % (ou seja, vertebral clínica, quadril,
(geralmente muito baixo) como o risco de fraturas e suas consequências
antebraço ou úmero proximal) com base no modelo FRAX®
negativas sem tratamento (geralmente muito mais elevado).
adaptado aos EUA.

– Prevenção de fraturas secundárias:

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Osteoporose: impacto e visão geral

A osteoporose é uma doença caracterizada por baixa densidade óssea, deterioração

do tecido ósseo, perturbação da microarquitetura óssea, comprometimento da
resistência óssea e fratura. De acordo com a classificação diagnóstica da
Organização Mundial da Saúde (OMS), a osteoporose é definida pela DMO no
quadril ou na coluna lombar que é menor ou igual a 2,5 desvios padrão abaixo
da média da DMO de uma população de referência de adultos jovens (escore T).
A osteoporose é um fator de risco para fraturas, assim como a hipertensão é para
acidente vascular cerebral e a hipercolesterolemia é para doenças cardíacas. Embora o
risco seja maior em indivíduos com DMO extremamente baixa, a maioria das
fraturas ocorre em pacientes com escores T maiores que
Figura 1 Incidência de fratura de quadril em mulheres na pós-menopausa em
-2,5. Fatores não relacionados à DMO contribuem para o risco de fraturas, populações étnicas/raciais nos dados do WHI (de Nelson DA et al. Osteoporos Int.
como quedas, fragilidade e má qualidade óssea. 2011) [20]

Escopo do problema
estimou que mais de 10,2 milhões de americanos têm osteoporose e

A osteoporose afecta um enorme número de pessoas, tanto homens como
mulheres, de todas as raças. Entre os adultos caucasianos nos EUA com 50 anos
ou mais, cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens sofrerão uma fratura
osteoporótica no resto da vida. As taxas de fratura diferem de acordo com a
população étnica/racial e a localização do esqueleto.
Para fratura em qualquer local em mulheres, após ajuste para DMO, peso e
outras covariáveis, mulheres brancas não hispânicas e hispano- americanas têm o
maior risco de fratura, seguidas por nativos americanos, afro-americanos e
asiático-americanos. Para fratura de quadril em homens, a incidência ajustada
por idade foi mais alta para homens brancos não-hispânicos, semelhante entre
homens hispano-americanos e negros, e mais baixa em homens asiáticos.
Em uma análise transversal de 2014 de dados de cinco grandes coortes
independentes (nos EUA e na Ásia), a prevalência de fratura não traumática
autorreferida em homens foi de americanos brancos não hispânicos 17,1%; Afro-
Caribenho, 5,5%; Afro-americano, 15,1%; Hispano- americano, 13,7%; Asiático-
americano, 10,5%; Chineses de Hong Kong, 5,6%, e coreanos, 5,1%.
outros 43,4 milhões têm baixa densidade óssea. A prevalência de fraturas
continua a aumentar à medida que a população envelhece.
Atualmente, projeta-se que 12,3 milhões de americanos tenham osteoporose.
Atualmente, os 2 milhões de novos casos de fratura osteoporótica por ano
excedem o número anual de novos casos de infarto do miocárdio, câncer de mama
e câncer de próstata combinados. Espera-se que a incidência anual de fraturas
aumente 68%, para 3,2 milhões até 2040.
A osteoporose continua sendo uma doença subdiagnosticada e subtratada,
apesar das intervenções antifraturas eficazes e das consequências potencialmente
letais das fraturas. As fraturas de quadril aumentam significativamente o risco de
morte no ano seguinte à fratura e são altamente preditivas de fraturas adicionais.
No entanto, até 80–95% dos pacientes em alguns ambientes clínicos recebem
alta após reparo de fratura de quadril sem tratamento antifratura ou plano de
manejo.
Crise no atendimento ao paciente com osteoporose

Acredita-se que muitos fatores contribuam para essas taxas de fratura

Os benefícios do diagnóstico e tratamento oportunos foram bem documentados.
divergentes, incluindo DMO, espessura cortical, acesso a cuidados de saúde,
O tratamento reduz a incidência de fraturas, prevenindo lesões, incapacidades e
comorbidades (como diabetes) e geometria esquelética (por exemplo,
mortalidade excessiva. Este efeito é observado nas análises de reivindicações do
comprimento do eixo do quadril). As taxas de fraturas não acompanham
Medicare, que demonstram uma queda significativa no risco de fratura de quadril
uniformemente o risco de osteoporose entre diferentes grupos raciais/étnicos.
ajustado à idade nos dez anos entre 2002 e 2012. Este declínio de uma década
Por exemplo, embora menos afro-americanos tenham osteoporose, aqueles
coincidiu com o advento dos testes de densidade óssea e a aplicação de terapias
diagnosticados com osteoporose apresentam taxas de fratura comparáveis às dos
eficazes para a osteoporose.
brancos não-hispânicos e apresentam piores resultados globais pós-fratura. Os
No entanto, depois de diminuir durante décadas, as taxas de incidência
nativos americanos têm DMO semelhante aos brancos não-hispânicos, mas taxas
estabilizaram entre 2013 e 2015 (Fig. 2). Embora sejam necessários mais dados
mais altas de fratura de quadril, possivelmente refletindo desafios com
para tirar conclusões causais, é provável que múltiplos fatores tenham contribuído.
triagem, nutrição, estilo de vida e acompanhamento (Fig. 1 ).
Nos EUA, o acesso dos pacientes aos cuidados da osteoporose diminuiu. Há
Com base em dados do National Health and Nutrition Pesquisa de
menos instalações de DXA em consultórios que realizam um número menor de
Exame III (NHANES III), BHOF anteriormente
estudos de DXA. Menos mulheres e homens são diagnosticados com
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Figura 2 Incidência de fraturas de quadril (ajustada por idade) entre 2002 e 2015, de acordo
com as reivindicações do Medicare. Observe o declínio de uma década nas fraturas de
quadril e o platô entre os anos de 2013 a 2015. (Lewiecki EM, et al. [2018] Osteoporos
Internacional. Reimpresso com seta adicionada com permissão do autor.) [31]
osteoporose e/ou tratada para prevenir fraturas. Não é de surpreender que tenhamos
observado um aumento nas fraturas.
A lacuna no tratamento da osteoporose (diferença entre o número de indicações de
tratamento e o número de pacientes que recebem tratamento) é reconhecida globalmente
como uma crise no atendimento ao paciente. Dado que muitos fatores contribuem para esta
crise, devem ser consideradas abordagens multifactoriais para inverter a tendência,
incluindo o cultivo da confiança nos pacientes em risco; gerar mais dados sobre a eficácia e
segurança comparativas dos medicamentos atuais para a osteoporose; envolver médicos,
organizações governamentais e de saúde pública; melhorar a cobertura de seguro para os
principais serviços de prevenção de fraturas, incluindo programas FLS; e a adoção de
medidas de qualidade para incentivar médicos, hospitais e sistemas de saúde a examinar e
tratar rotineiramente pacientes de alto risco.
Impacto médico
As fraturas e suas complicações são sequelas clínicas da osteoporose. As fraturas mais
comuns são as das vértebras (coluna lombar), do fêmur proximal (quadril) e do antebraço
distal (punho). A maioria das fraturas em idosos deve-se, pelo menos em parte, à baixa
massa óssea, mesmo quando resultam de trauma considerável. Todas as fraturas estão
associadas a algum grau de baixa DMO e aumento do risco de fratura subsequente em
adultos mais velhos. Na verdade, um grande estudo de coorte descobriu que fraturas de alto
e baixo trauma são comparativamente preditivas de baixa DMO e elevado risco futuro de
fraturas.
Uma fratura recente em qualquer local importante do esqueleto em um adulto maior
que 50 anos de idade deve ser considerada um evento sentinela que indica necessidade
urgente de avaliação e tratamento adicionais.
As fraturas dos dedos das mãos e dos pés, face e crânio não são consideradas fraturas
osteoporóticas, uma vez que são tipicamente traumáticas e não
relacionadas à fragilidade óssea.
2053
As fraturas podem ser seguidas de recuperação total ou de dor crônica, incapacidade e
morte prematura. As fraturas de quadril, vértebras e rádio distal levam a uma redução
substancial na qualidade de vida, com maior dificuldade entre os pacientes com fratura de
quadril. Fraturas de baixa energia da pelv e/ou úmero são comuns em pessoas com
osteoporose e contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade. Os sintomas
psicossociais, principalmente a depressão e a perda de auto-estima, são consequências
comuns da fratura, à medida que os pacientes lutam com a dor, as limitações físicas e a
perda de independência.
Fraturas de quadril
As fraturas de quadril estão associadas a um excesso de mortalidade de 8,4 a
36% em 1 ano, com mortalidade mais alta em homens do que em mulheres. A fratura de
quadril pode ter impactos devastadores na vida do paciente.
Aproximadamente 20% dos pacientes com fratura de quadril necessitam de cuidados
domiciliares de longa duração e 60% NÃO recuperam totalmente a independência pré-
fratura. Além disso, as fraturas de quadril estão associadas a um aumento de 2,5 vezes na
incidência de fraturas secundárias.
Fraturas vertebrais
Embora a maioria das fraturas vertebrais sejam subclínicas, elas podem causar dor,
incapacidade, deformidade e morte prematura. A dor e as alterações posturais associadas a
múltiplas fraturas por compressão vertebral (cifose) podem limitar a mobilidade e a função
independente, resultando em uma qualidade de vida significativamente diminuída.
Múltiplas fraturas torácicas podem causar doença pulmonar restritiva. As fraturas lombares
podem alterar a anatomia abdominal, causando constipação, dor abdominal, saciedade
precoce e perda de peso. As fraturas vertebrais, sejam elas clinicamente aparentes ou
silenciosas, estão associadas a um risco 5 vezes maior de fraturas vertebrais adicionais e a
um risco 2 a 3 vezes maior de fraturas vertebrais adicionais.
risco de fraturas em outros locais.
Fraturas de pulso
As fraturas do punho são cinco vezes mais comuns em mulheres do que em
homens. Elas tendem a ocorrer mais cedo na vida do que outras fraturas (ou seja, entre 50
e 60 anos de idade). Quando as fraturas do punho são reconhecidas como evidência de
fragilidade óssea e o tratamento adequado da osteoporose é prescrito, fraturas futuras
podem ser evitadas. Embora menos incapacitantes do que as fraturas de quadril ou
vertebrais, as fraturas de punho podem ser igualmente prejudiciais à qualidade de vida,
causando dor e limitando as atividades necessárias para uma vida independente.
As fraturas do punho são fortemente preditivas de fraturas futuras, conforme
demonstrado em estudos longitudinais de mulheres na Women's Health Initiative (WHI) e
de homens no Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOs).
Entre os beneficiários do Medicare, aumentou o risco de outras
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fraturas após uma fratura do punho (independentemente da DMO) é comparável

tempo, a remoção contínua do tecido ósseo degrada o esqueleto microarquitetura,
ao risco após fratura de quadril ou coluna vertebral no ano após o evento de
aumentando assim o risco de fraturas que ocorrem espontaneamente ou devido a trauma
índice. DMO baixa na coluna, quadril ou antebraço
mínimo.
é um fator de risco para fraturas do punho em mulheres e homens; no entanto,

A DMO por si só é um preditor imperfeito de fratura. Nas mulheres

Ciclo de vida esquelético
com fraturas do antebraço, imagem avançada com tomografia computadorizada
quantitativa periférica de alta resolução
Durante a infância e a adolescência, os ossos passam por um processo chamada
(HR-pQCT) identificou má qualidade óssea em fraturas
modelagem, durante a qual novo osso é formado em um local
mulheres e meninas em comparação com seus pares não fraturantes em DMOs e o osso antigo é removido de outro local dentro do mesmo
semelhantes: menor densidade óssea total e trabecular, diminuição do número e
osso. Este processo permite que ossos individuais se desenvolvam em tamanho, forma e
espessura trabecular e menor
posição. A infância e a adolescência são períodos críticos de acúmulo esquelético. Isto é
densidade e espessura. Essas diferenças na qualidade óssea permaneceu após
particularmente importante
ajuste para idade e DMO no quadril e
para meninas, que adquirem 40-50% de sua massa óssea total durante
Raio de 33%.
primeiros anos da adolescência.
Infelizmente, as taxas de avaliação e tratamento da osteoporose após fraturas
Durante o rápido crescimento esquelético na infância e adolescência, leva
do punho são baixas nas mulheres e ainda mais baixas
vários meses para mineralizar a estrutura proteica
em homens. Setenta e nove por cento das fraturas do pulso em homens adultos
para osso novo, chamado osteóide. Este atraso entre a formação e
pacientes em um estudo prospectivo e randomizado não receberam
a mineralização produz períodos de densidade óssea relativamente baixa e
um teste de densidade óssea após reparo de fratura. Isto é significativo porque os
aumento da propensão a fraturas, especialmente entre as idades
pacientes que receberam medição da DMO
10 e 14 anos. No início dos anos 20, as taxas de fratura se estabilizam com a
eram mais propensos a receber prescrição de antifratura eficaz terapia.
obtenção do pico de massa óssea. A densidade mineral se estabiliza na maioria dos
À medida que a população envelhece, é fundamental que os médicos intervir
adultos por volta dos 40 anos, quando começa uma gradual declínio, que acelera na
após uma fratura sentinela. Uma intervenção apropriada e oportuna oferece a
menopausa nas mulheres (~ 2%/
melhor oportunidade para prevenir o ciclo
ano durante os 10 anos seguintes à menopausa). A perda óssea relacionada à
de fraturas recorrentes, incapacidade e morte prematura em esses
idade afina o osso trabecular e aumenta
pacientes.
porosidade, criando as condições prévias para fragilidade futura e
fraturas.
Custo econômico
Fatores genéticos parecem ser responsáveis por 60-80% do total de adultos massa
óssea. Contribuições substanciais são feitas por múltiplos fatores modificáveis que
Os custos pessoais e económicos das fracturas são enormes.
incluem nutrição, atividade física,
As fraturas resultam em mais de 432 mil internações hospitalares, quase
tabagismo, doenças crônicas e medicamentos que danificam os ossos.
2,5 milhões de consultas médicas e cerca de 180.000
A aquisição óssea abaixo do ideal está associada à fratura precoce
internações em lares de idosos nos EUA. Espera-se que os custos anuais relacionados com
na idade adulta. Por outro lado, picos elevados de massa óssea em adultos, todos os outros
fracturas aumentem de 57 mil milhões de dólares para mais de US$ 95 bilhões até 2040.
sendo tudo igual, protege contra a osteoporose mais tarde na vida.
Este pesado custo poderia ser significativamente reduzido com o uso rotineiro de
tratamentos e exames eficazes, incluindo AGV em mulheres com 65 anos ou mais com
Remodelação óssea
osteopenia (escore T menor que - 1,0).

O esqueleto responde dinamicamente a estímulos hormonais, mecânicos,

e estímulos farmacológicos através dos processos de reabsorção e formação de
Fisiopatologia básica remodelação ou renovação óssea. Após o fechamento do selo epifisário, o esqueleto
repara os danos por meio da remodelação óssea, que ocorre nas superfícies ósseas de
O esqueleto humano é composto de tecido vivo. Crítica para
todo o esqueleto.
locomoção, o osso esquelético abriga grande parte da parte hematopoiética sistema
A maior parte da área de superfície óssea reside no osso trabecular,
e é o principal repositório de cálcio e
a estrutura óssea resiliente encontrada predominantemente dentro das vértebras.
fósforo – minerais essenciais para múltiplos sistemas fisiológicos. Cálcio sérico
A remodelação é iniciada pelas células de reabsorção óssea, osteoclastos, que
constante e cálcio celular adequado
quebram e removem o osso danificado em um processo chamado reabsorção. O
e o fósforo são mantidos por um sistema complexo de hormônios reguladores que
osso escavado é substituído por osso novo produzido pelos osteoblastos.
atuam diretamente nos ossos e indiretamente nos ossos.
Os mecanismos que regulam a formação óssea envolvem interações
outros tecidos, como intestino e rim. Essas demandas
complexas, mas são mediadas, em parte, por células
pode desafiar o equilíbrio esquelético. Quando mineral inadequado está
chamados osteócitos. Os osteócitos desempenham um papel tanto nos ossos
presente no soro, é retirado dos estoques do esqueleto. Sobre
modelagem e remodelação. Por exemplo, em locais de tensão mecânica específica, os
osteócitos produzem menos esclerostina, um
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citocina e poderoso inibidor da formação óssea. O resultado é a estimulação da Considerações diagnósticas

formação de novos ossos. Em vários ensaios clínicos randomizados,

um medicamento com anticorpo neutralizante da esclerostina totalmente humano,
chamado romosozumab, bloqueou a esclerostina, aumentando significativamente a
formação óssea e diminuindo a reabsorção óssea.
Os osteócitos produzem o ligante RANK (RANKL) uma citocina necessária para
a formação de osteoclastos. O anticorpo monoclonal totalmente humano para
RANKL, denosumabe, é um potente medicamento antirreabsortivo que inibe
diretamente a formação de osteoclastos, causa apoptose de osteoclastos maduros e
leva à diminuição da reabsorção óssea e ao aumento da DMO. Além desses agentes,
os análogos anabólicos do PTH (teriparatida e abaloparatida) afetam a formação
óssea baseada na remodelação e modelagem, levando a um aumento líquido na
DMO (ver Medicamentos para Osteoporose Aprovados pela FDA dos EUA).
A BHOF recomenda uma abordagem multimodal e abrangente para o diagnóstico
da osteoporose: avaliação detalhada do risco individual de fratura, histórico pessoal
e familiar, exame físico e, em pacientes com apresentações sugestivas (como perda
de altura, dor nas costas e/ou fraturas), focada estudos para descartar causas
secundárias de fragilidade óssea e imagens vertebrais para detectar fraturas
prevalentes.
Este é um processo de triagem e avaliação. O risco de fratura aumenta
exponencialmente com a idade e a DMO diminui com a idade.
A triagem de todos os idosos nesta base é apropriada. Em pessoas com fraturas ou
condições associadas a risco elevado de fraturas, é necessária uma avaliação mais
detalhada para monitorar e gerenciar sua saúde esquelética. O encaminhamento
para um especialista ósseo metabólico pode ser apropriado.

Patogênese da osteoporose Avaliação de risco de fratura

Em adultos jovens saudáveis, o ciclo de remodelação óssea é equilibrado de tal

forma que a reabsorção é acompanhada pela formação. A remodelação óssea
acelera em situações de doenças crônicas, envelhecimento e uma variedade de
exposições mecânicas, hormonais e bioquímicas, como os glicocorticóides. Com
o tempo, esse processo leva a déficits cada vez maiores no osso mineralizado.
A renovação óssea acelerada afeta cortical e trabecu
osso lar de forma um pouco diferente. A reabsorção óssea ocorre na superfície do
osso. Devido à sua maior proporção entre área de superfície e massa, o osso
trabecular se esgota mais rapidamente do que o osso cortical. A cada ciclo de
remodelação, há uma perda líquida de tecido ósseo. Quando as taxas de
remodelação óssea aumentam - por exemplo, no contexto de deficiência de
estrogênio na menopausa - a perda óssea é observada primeiro em locais do
esqueleto ricos em osso trabecular, como a coluna vertebral, enquanto em locais
que possuem uma mistura de osso cortical e trabecular, como como o quadril,
desenvolvem perda óssea clinicamente aparente posteriormente (Fig. 3).
Todas as mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais devem ser
avaliados quanto ao risco de osteoporose, a fim de determinar a necessidade de
testes de DMO e/ou imagens vertebrais. Em geral,
quanto mais fatores de risco, maior a probabilidade de um paciente quebrar um osso.
As fraturas osteoporóticas são evitáveis. Mesmo após uma fratura, a osteoporose
é tratável. No entanto, como não existem sinais de alerta,
muitas pessoas com osteoporose não são diagnosticadas até ocorrer uma fratura. Os
fatores que têm sido associados a um risco aumentado de
fratura relacionada à osteoporose estão listados na Tabela 1. O principal deles é a
história de ossos quebrados na idade adulta, com maior risco nos primeiros 1–2 anos
após a fratura inicial. Os pacientes devem ser avaliados logo após uma fratura e
receber tratamentos adequados para otimizar a redução do risco.
A maioria das fraturas em idosos está associada a uma queda.
As quedas ocorrem em aproximadamente um terço dos adultos com 65 anos ou
mais e este risco aumenta com a idade. A avaliação do risco de queda é, portanto, um
componente chave da prevenção de fraturas primárias e secundárias. Os fatores
associados às quedas são apresentados na Tabela 2. Os mais importantes são história
de queda,

Fig. 3 Micrografias de osso normal

(esquerda) e osteoporótico (direita).
À medida que o mineral trabecular
se esgota, as placas ósseas individuais e os
ramos de ligação são perdidos, deixando um
osso menos resiliente e mais fraco, com
maior probabilidade
de falhar sob cargas mecânicas
normalmente toleradas. Dempster, DW et al. (1986) J
Bone Miner Res 1:15-27.
Reimpresso com permissão [50]
2056
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Tabela 1 Condições, doenças e medicamentos que causam ou contribuem para osteoporose e/ou fraturas [27]

Fatores de estilo de vida Tireotoxicose Doença pulmonar obstrutiva crônica

Abuso de álcool Insuficiência cardíaca congestiva Depressão
Magreza excessiva Problemas gastrointestinais Doença renal (DRC III – DRC V/DRT)
Excesso de vitamina A Doença celíaca Hipercalciúria Escoliose
Quedas frequentes Cirurgia bariatrica Bypass idiopática
Alta ingestão de sal gástrico Cirurgia Doença óssea pós-transplante
Imobilização gastrointestinal Sarcoidose

Atividade física inadequada Doença inflamatória intestinal Perda de peso

Baixa ingestão de cálcio incluindo doença de Crohn e colite ulcerativa Hiponatremia
Fumar (ativo ou passivo) Síndromes de má absorção
Insuficiência/deficiência de vitamina D Doença pancreática Medicamentos

Cirrose biliar primária Antiácidos contendo alumínio Terapia de

Doenças genéticas privação de andrógenos Anticoagulantes
Fibrose cística Distúrbios hematológicos Hemofilia (heparina não
Ehlers-Danlos fracionada)
Leucemia e linfomas
Doença de Gaucher Anticonvulsivantes (por exemplo, fenobarbital, fenitoína,
Gamopatias monoclonais Mieloma
Hemocromatose valproato)
múltiplo
Hipofosfatasia Anemia falciforme Inibidores da aromatase Barbitúricos

Hipofosfatemia síndrome Mastocitose sistêmica Talassemia Quimioterápicos contra o câncer

de Marfan Ciclosporina A e tacrolimus
Síndrome do cabelo de aço de Menkes Glucocorticóides (ÿ 5,0 mg/dia de
Doenças reumatológicas e autoimunes Espondilite
Osteogênese imperfeita prednisona ou equivalente por ÿ 3 meses)
anquilosante
História parental de fratura de quadril Outras doenças reumáticas e autoimunes GnRH (liberador de gonadotrofina
Porfiria Artrite reumatoide hormônio) agonistas e antagonistas
Homocistinúria Acetato de medroxiprogesterona de depósito
Lúpus sistêmico
Fatores de risco neurológicos e (Depo-Provera)
Estados hipogonadais Metotrexato
musculoesqueléticos
Isso já está em português Nutrição parenteral
Epilepsia Distrofia
Insensibilidade androgênica Inibidores da bomba de protões
muscular
Tríade de atletas femininas Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Esclerose múltipla Mal
Hiperprolactinemia de Parkinson Tamoxifeno (uso na pré-menopausa para tratamento de
Hipogonadismo câncer de mama)
Lesão da medula espinal
Pan-hipopituitarismo Menopausa AVC Tiazolidinedionas (como pioglitazona e
prematura (<40 rosiglitazona)
anos) Condições e doenças diversas Hormônio de reposição da tireoide (em
Turner e Klinefelter excesso)
VIH/SIDA
síndromes
Amiloidose
Acidose metabólica crônica
Distúrbios endócrinos

Obesidade
Síndrome de Cushing Diabetes
mellitus (tipos 1 e 2)
Hiperparatireoidismo

fraqueza muscular, distúrbios de marcha e equilíbrio, medicamentos sedativos

ou hipnóticos, deficiência visual e qualquer condição associada a tonturas, como
desidratação e hipotensão ortostática. É importante ressaltar que vários estudos
demonstraram a segurança e
a eficácia da fisioterapia e dos regimes de exercícios direcionados à
redução do risco de quedas.
Avaliação de pacientes com fraturas
Em pacientes com 50 anos ou mais, considerar fraturas de quadril,
vértebras e/ou antebraço como altamente sugestivas de osteoporose
ou outra doença óssea metabólica, a menos que excluídas por avaliação clínica
e exames de imagem. O risco de fratura em todos os locais aumenta
substancialmente no período imediatamente após uma primeira
fratura. Portanto, qualquer fratura na idade adulta deve ser vista como um
sinal de alerta, sinalizando a necessidade urgente de atenção concentrada.
As etiologias esqueléticas secundárias devem ser investigadas em todos
os pacientes que apresentam fraturas, baixa massa óssea ou osteoporose
(Tabela 3). Doença renal crônica, hiperparatireoidismo, osteomalácia e
outras doenças podem causar fragilidade esquelética, múltiplas fraturas
vertebrais e densidade óssea muito baixa.
Para algumas doenças ósseas metabólicas, as terapias para osteoporose não são
apropriadas e podem ser prejudiciais (por exemplo, osteomalácia ou doença
óssea aplástica). Estudos relevantes de sangue e urina (Tabela 3) para descartar
etiologias secundárias devem ser obtidos
antes de iniciar a terapia antifratura. Pacientes com causas secundárias e
tratáveis de fragilidade óssea podem não necessitar
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2057

Tabela 2 Principais fatores de risco para quedas Tabela 3 Estudos diagnósticos para exclusão de causas secundárias de osteoporose

Fatores de risco médico

• Idade avançada Sangue ou soro

• Artrite
• Hemograma completo (CBC)
• Gênero feminino • Albumina
• Visão deficiente
• Níveis químicos (cálcio ajustado pela albumina, função renal, fósforo e magnésio)

• Urgência ou incontinência urinária

• Testes de função hepática
• Outono anterior
• 25(OH) vitamina D
• Hipotensão ortostática •
• Hormônio da paratireóide (PTH) •
Transferência e mobilidade prejudicadas •
Testosterona total e gonadotrofina (homens de 50 a 69 anos)
Medicamentos que causam tontura ou sedação (analgésicos narcóticos, anticonvulsivantes,
psicotrópicos) • Considerar em pacientes

Desnutrição/nutrição parenteral (deficiência de vitamina D, insuficiência proteína) selecionados • Eletroforese de proteínas séricas (SPEP), imunofixação sérica, cadeias leves
kappa e lambda livres de soro • Hormônio
Fatores de risco neurológicos e musculoesqueléticos
estimulador da tireoide (TSH) +/ÿ T4 livre • Anticorpos
• Fraco equilíbrio
transglutaminase tecidual (e níveis de IgA )
• Músculos fracos/sarcopenia
• Níveis de ferro e ferritina
• Distúrbios da marcha
• Homocisteína (para avaliar homocistinúria)
• Cifose (curvatura espinhal anormal) • Propriocepção
• Nível de prolactina
reduzida • Doenças e/ou terapias
• Triptase
que causam sedação, tontura, fraqueza, ou
falta de coordenação • Marcadores bioquímicos de remodelação óssea

Urina •
• Alzheimer/outras demências, delírio, doença de Parkinson e acidente vascular cerebral Fatores
Cálcio e creatinina urinários de 24 horas Considerar em
de risco ambientais
pacientes
• Iluminação fraca •
selecionados • Eletroforese de proteínas urinárias
Obstáculos no caminho para caminhada
(UPEP) • Nível de cortisol livre na urina (ou cortisol salivar) • Histamina
• Tapetes soltos
urinária

• Escadaria

• Falta de dispositivos auxiliares nos banheiros

• Condições externas escorregadias

Fatores de risco psicológico •

Medição e classificação da densidade mineral
óssea (DMO)
Ansiedade e agitação •

Depressão •
A medição DXA do quadril e da coluna lombar é o método preferido para
Diminuição da acuidade cognitiva • Medo
estabelecer e/ou confirmar um diagnóstico de osteoporose, prever o risco
de cair
futuro de fraturas e monitorar os pacientes.
De: NOF Guia do profissional de saúde para a reabilitação do paciente com osteoporose [54] A DMO de área por DXA é expressa em termos absolutos de gramas de
mineral por centímetro quadrado digitalizado (g/cm2 ) e como uma relação
com duas normas de DMO: uma população de referência compatível com
idade, sexo e etnia (escore Z) , ou uma população de referência de jovens
adultos (escore T). A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica
terapia adicional assim que a condição subjacente for tratada (Tabela 1). (ISCD) recomenda o uso de um banco de dados normativo feminino jovem

A osteoporose afeta um número significativo de homens, mas em grande caucasiano (não ajustado à raça) para mulheres E homens de TODOS os

parte passa despercebida e sem tratamento. Alguns dos testes laboratoriais grupos étnicos. As recomendações podem variar com o uso de controles

para avaliar etiologias secundárias em homens diferem daqueles realizados jovens normais ajustados por

em mulheres. As recomendações de sexo e raça para escores T e estes são usados por alguns coautores deste guia.
triagem de DMO e imagem vertebral estão descritas nas Tabelas 6 e 7. Para A diferença entre a DMO de um paciente e a DMO média da população de
orientação adicional, os leitores devem consultar Osteoporosis in Men: an referência, dividida pelo desvio padrão da população de referência, é usada
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, que fornece uma abordagem para calcular os escores Z e os escores T. A DMO de um indivíduo é relatada

detalhada para avaliação e tratamento da osteoporose em homens. como os desvios padrão acima ou abaixo da DMO média, conforme descrito
na Tabela 4. O diagnóstico de DMO
de massa óssea normal, baixa massa óssea (osteopenia) e osteoporose é baseado
em
 2058 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Tabela 4 Critérios diagnósticos para osteoporose: baseados na DMO da OMS

eles não devem servir como único determinante do risco de fratura e/ou
sistema de classificação e critérios diagnósticos baseados em fatores clínicos. (Observação: Esses
ditar decisões de tratamento. Fatores de risco não relacionados à DMO que afetam os ossos
critérios são suficientes para o diagnóstico de osteoporose. No entanto,
qualidade contribuem de forma independente para fragilidade óssea e fraturas.)

Critérios de DMO para diagnóstico de osteoporose em mulheres e homens na pós-menopausa com idade ÿ 50 anos

Normal
DMO dentro de 1,0 DP da média para uma população de referência de adultos jovens Pontuação T -1,0 e superior

DMO de massa óssea baixa entre 1,0 e 2,5 DP abaixo para uma população de referência de adultos jovens Pontuação T entre -1,0 a média e -2,5

Osteoporose DMO 2,5 DP ou mais abaixo da média para uma população de referência de adultos jovens Pontuação T igual ou inferior a -2,5

Critérios clínicos para diagnóstico de osteoporose em mulheres e homens na pós-menopausa com idade maiores que 50 anos

Fratura Incidente
Fraturas de quadril, vertebrais e/ou antebraço são consistentes com osteoporose (a menos que sejam excluídas por avaliação clínica e exames de imagem)

Pontuação FRAX®
Escore T entre -1,0 e -2,5 no colo femoral ou quadril total por DXA acompanhado por um risco de 10 anos projetado pelo FRAX de
ÿ3% para fratura de quadril e/ou >20% para fratura grave relacionada à osteoporose (ou seja, coluna vertebral clínica, quadril, antebraço, ou úmero
proximal) baseado em US, modelo FRAX® adaptado)

esta classificação diagnóstica da Organização Mundial da Saúde (OMS). A DMO resultaria em uma redução de 66% no risco de fratura vertebral

Foi demonstrado que a DMO se correlaciona bem com a resistência óssea.
O recente Estudo de Qualidade Óssea da FNIH descobriu que melhorias na
DMO baseada em DXA previu reduções no risco de fraturas. Em um análise de
meta-regressão de 38 ensaios controlados por placebo de 19
medicamentos para osteoporose, com aproximadamente 111.000 participantes do estudo,
o grupo de estudo do FNIH descobriu que o aumento da DMO no total quadril
e coluna lombar previram redução do risco de fratura em ambos esses sites.
Aumentos maiores na DMO foram associados a maiores reduções no risco.
Por exemplo, um aumento de 2% no total Espera-se que a DMO do quadril
reduza o risco de fratura vertebral em
28% e risco de fratura de quadril em 16%, enquanto um aumento de 6% no quadril
e redução de 40% nos fatores de risco para fraturas de quadril (Tabela 5).
As varreduras DXA estão associadas à exposição a quantidades triviais de
radiação. Estas medições altamente sensíveis da região lombar
coluna, quadril e/ou antebraço devem ser realizados por técnicos treinados em
instrumentos bem calibrados. Para uma interpretação significativa, as varreduras seriais
devem ser realizadas no mesmo
aparelho de densitometria na mesma instalação.
Em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais, Critérios
de escore T diagnóstico da OMS (normal, baixa massa óssea e osteoporose) são
aplicados à medição da DMO por DXA central
na coluna lombar e colo femoral. DMO medida por
DXA no raio de 33% é usado para diagnosticar osteoporose quando
o quadril ou a coluna lombar não podem ser medidos; as varreduras são inutilizáveis ou

não pode ser interpretado, em condições clínicas associadas a baixa DMO do

Tabela 5 Aumentos na DMO e risco estimado de fratura associado antebraço, ou conforme ditado pelo julgamento clínico.
redução (Estudo FNIH) É importante notar que o DXA da coluna lombar pode ser
difícil de interpretar com precisão. Isto se deve em grande parte
% Redução % Redução
% Aumentar em vertebral no quadril
alterações degenerativas na coluna lombar, muito comuns em
na DMO Fratura Fratura adultos mais velhos, que são tipicamente caracterizados por lesões ósseas localizadas

proliferação. Neste cenário, os resultados da DXA podem superestimar DMO

Quadril total Quadril total Quadril total
espinhal e subestimam o risco de fratura. Pacientes com
2% 28% 16%
alterações degenerativas da coluna vertebral podem se beneficiar da DMO
4% 51% 29%
volumétrica trabecular (vBMD) medida com cálculos quantitativos tomografia
6% 66% 40%
(QCT), que é menos afetada por essas alterações,
Colo femoral Colo femoral Colo femoral
embora esta tecnologia não esteja amplamente disponível.
2% 28% 15%
Estas classificações diagnósticas não devem ser aplicadas a
4% 55% 32%
todos. Mulheres na pré-menopausa, homens com menos de 50 anos de idade idade, e as
6% 72% 46%
crianças não podem ser diagnosticadas apenas com base em critérios densitométricos. Em
Espinha lombar Espinha lombar Espinha lombar populações entre 20 e 50
2% 28% 22%
anos de idade, a ISCD recomenda que sejam utilizados escores Z ajustados por etnia ou
4% 62% 38%
raça. Pontuações Z de -2,0 ou menos
6% 79% 51%
são classificados como baixa DMO para idade cronológica e
aqueles acima de - 2,0 classificados como dentro da faixa esperada
Nota: Melhorias maiores na DMO baseada em DXA estão associadas a
maiores reduções no risco de fraturas, particularmente para vértebras e quadril fraturas
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
para a idade. Em crianças, escore Z de altura para idade (HAZ) (BMC/BMDhaz)
demonstrou compensar de forma mais eficaz o efeito da estatura baixa ou alta nos
escores Z de BMC/BMD. Uma calculadora para
ajuste do escore Z pediátrico está disponível em https://zscore.research.chop.edu.
Quem deve ser testado?
A decisão de realizar a medição inicial da densidade óssea deve ser baseada no perfil
de risco de fratura do indivíduo e na avaliação da saúde esquelética. A medição da
densidade óssea não é indicada, a menos que os resultados dos testes influenciem as
decisões de tratamento e manejo. A BHOF recomenda a triagem por densitome em
mulheres com idade maior que 65 anos e homens com idade maior que 70 anos,
mulheres pós-menopáusicas mais jovens com idade entre 50 e 64 anos e homens com
idade entre 50 e 69 anos com fatores de risco para osteoporose. A BHOF também
recomenda testes de DMO para mulheres e homens com fratura(s). Essas
recomendações estão de acordo com as diretrizes de prática clínica da ISCD e da
Endocrine Society para osteoporose em homens. As recomendações do BHOF para
testes de DMO estão listadas na Tabela 6. A medição rotineira da densidade óssea não
é recomendada para crianças ou adolescentes e não é indicada rotineiramente em
homens jovens saudáveis ou mulheres na pré-menopausa, a menos que haja um
histórico significativo de fraturas ou fatores de risco específicos para evidências
perda óssea ( como uso de glicocorticóides).
Densitometria de triagem recomendada em homens
A BHOF (anteriormente NOF) e outras sociedades recomendam testes de DMO em
homens para informar decisões clínicas relativas ao tratamento (Tabela 6). Isto inclui
homens com 70 anos ou mais, independentemente dos factores de risco, homens com
idades entre 50 e 69 anos com factores de risco clínicos para fracturas e homens que
fracturaram um osso aos 50 anos
ou mais. Além disso, homens com condições ou em tratamentos associados à perda
óssea ou baixa massa óssea devem ser considerados candidatos
apropriados para o rastreio da DMO (no seu relatório de 2018, a Força-Tarefa de
Serviços Preventivos dos EUA [USPSTF] confirmou a utilidade da DMO por DXA na
previsão de fraturas em mulheres e homens, mas encontraram
Tabela 6 Indicações para testes de DMO
Considere o teste de DMO nos seguintes indivíduos
Mulheres ÿ 65 anos de idade e homens ÿ 70 anos de idade, independentemente da situação clínica
fatores de risco
Mulheres mais jovens na pós-menopausa, mulheres na transição da menopausa e homens de 50 a 69 anos
com fatores clínicos de risco para fratura
Adultos que tiveram uma fratura aos 50 anos ou mais Adultos com uma
doença (por exemplo, artrite reumatóide, transplante de órgão) ou tomando algum medicamento (por
exemplo, glicocorticoides, inibidores de aromatase, terapia de privação
androgênica) associada à baixa massa óssea ou perda óssea
2059
insuficientes naquele momento para recomendar testes de rotina em homens).
Avaliação de fratura vertebral
Fratura vertebral em adulto com 50 anos ou mais é diagnóstica de osteoporose,
mesmo na ausência de diagnóstico de densidade óssea. A presença de uma
única fractura vertebral significa um risco 5 vezes aumentado de fracturas vertebrais
adicionais e um risco 2 a 3 vezes aumentado de fracturas da anca
ou outras fracturas.
Infelizmente, a maioria das fraturas vertebrais são subclínicas e/ou
completamente assintomáticas. Como resultado, podem permanecer sem
diagnóstico durante muitos anos. Ao mesmo tempo, uma elevada proporção
de mulheres com fracturas vertebrais assintomáticas apresenta níveis de DMO que não
justificariam um tratamento baseado apenas na DMO. A
descoberta de uma fratura vertebral previamente não reconhecida pode alterar a
classificação diagnóstica de um paciente, alterar os cálculos de risco de fratura e
determinar as decisões de tratamento. É necessária uma investigação proativa para
detectar essas fraturas, para que mais danos ósseos possam ser evitados.
Tradicionalmente, a radiografia lateral torácica/lombar convencional tem
sido considerada o padrão ouro para identificação de fraturas vertebrais e
deformidades vertebrais menores.
No entanto, a avaliação da fratura vertebral assistida por DXA (DXA-VFA) está
emergindo como uma alternativa à radiografia por sua conveniência, baixo custo e
exposição mínima à radiação.
Estudos de ressonância magnética ou tomografia computadorizada realizados
recentemente para outros fins também podem e devem ser avaliados quanto à presença
de fraturas vertebrais ou evidências de deformidade vertebral.
Como as fraturas vertebrais subclínicas são tão prevalentes em indivíduos mais
velhos, a avaliação das fraturas vertebrais é recomendada para os
indivíduos de alto risco listados na Tabela 7. Como demonstrado em um estudo
recente, a incorporação de
Tabela 7 Indicações para imagem vertebral
Considere exames de imagem vertebral para os seguintes indivíduos***
• Todas as mulheres com idade ÿ 65 anos e todos os homens com idade ÿ 80 anos se o escore T
na coluna lombar, quadril total ou colo femoral for ÿ ÿ1,0 [6]. • Homens
com idade entre 70 e 79 anos se o escore T na coluna lombar, quadril total ou colo femoral for ÿ ÿ 1,5
• Mulheres e homens na pós-menopausa com idade ÿ 50 anos com fatores de risco específicos:
– Fratura na idade adulta (idade ÿ 50 anos)
– Perda histórica de altura de 1,5 pol. ou mais*
– Perda de altura prospectiva de 0,8 pol. ou mais** –
Tratamento recente ou em andamento com glicocorticóides de longo prazo
– Condições médicas associadas à perda óssea, como
hiperparatireoidismo
*Altura atual comparada à altura máxima durante a idade adulta jovem
**Perda de altura cumulativa medida durante avaliação médica de intervalo
***Se o teste de densidade óssea não estiver disponível, a imagem vertebral pode ser considerada com base
apenas na idade
2060
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DXA-VFA na triagem DXA de rotina para pós-menopausa mulheres

com osteopenia ou osteoporose (escore T ÿ - 1, idade ÿ 65 anos)
demonstrou custo-benefício para prever aumento do risco de fraturas
osteoporóticas [6].
A imagem de linha de base DXA-VFA fornece uma referência para
comparação futura quando DXA-DMO é reavaliada ou quando sintomas
sugestivos estão presentes: como perda de altura prospectiva, novos
dor nas costas ou alterações posturais. Imagens vertebrais de acompanhamento também pode
ser apropriado para pacientes considerados para férias com bisfosfonato (suspensão
FRAX® sem DMO para estimar o risco de fratura. (Embora
FRAX® permite a entrada de pontuação T, não recomendamos isso
uma vez que o banco de dados de referência para cálculo do escore T com
sistemas clínicos de DXA pode não ser o mesmo usado no Algoritmo
FRAX®.)
As recomendações de intervenção terapêutica no FRAX® incorporam dados sobre
análises de risco-benefício, custo-benefício dos tratamentos e competição por recursos nos
EUA.
recomendações existem apenas para fins de orientação e não são

temporária da farmacoterapia), uma vez que a interrupção da terapia antifratura não regras absolutas. Os desenvolvedores do FRAX® determinaram que para muitos causas

seria aconselhável em pacientes com fraturas vertebrais recentes. secundárias da osteoporose, o risco de fratura é mediado principalmente pelo impacto na
DMO. Por esta razão, quando baixo
A DMO do colo femoral é inserida no FRAX®, o secundário
Usando a ferramenta de avaliação de risco de fratura adaptada aos EUA
causas do botão osteoporose é automaticamente inativado.
(FRAX®)
As pontuações FRAX® não devem impedir os médicos ou pacientes de
considerando estratégias de intervenção quando avaliadas clinicamente risco indica
A Ferramenta de Avaliação de Risco de Fratura (FRAX®) foi desenvolvida para
utilidade. Por outro lado, estas recomendações não
calcular as probabilidades de 10 anos de fratura de quadril e fratura osteoporótica
não exige tratamento, particularmente em pacientes com massa óssea isso é
grave (definida como clínica vertebral, quadril, antebraço ou
baixo, mas acima da faixa da osteoporose. Para pacientes com pontuações
fratura proximal do úmero). O algoritmo FRAX® leva em consideração
acima dos limites do tratamento FRAX®, que não têm
conta os fatores de risco clínicos validados para fraturas mostrados em Tabela 8.
fratura prevalente do quadril ou coluna vertebral ou fatores de risco secundários para a
FRAX® é validado para mulheres e homens com idade entre 40 e 90 anos anos. FRAX® foi
perda óssea acelerada, atualmente não está claro se o tratamento farmacológico melhora
testado em pacientes virgens de tratamento que não estavam em uso medicamentos para
significativamente o risco de fraturas, sendo necessário um número razoável para tratar.
osteoporose. Pode, no entanto, ser útil para
As decisões de gestão devem
avaliar o risco em indivíduos previamente tratados que tenham
ser feita caso a caso.
interrompeu a terapia com bifosfonatos por 2 anos ou a terapia sem bifosfonatos por 1
ano.
Uma pontuação FRAX® específica do país pode ser calculada com DMO,
Dados de etnia FRAX e dos EUA
sem DMO, com DMO e índice de massa corporal (IMC),
ou apenas com IMC. Estudos demonstraram concordância modesta entre avaliações de
A adaptação do FRAX nos EUA requer a seleção de 1 de 4 etnias para cada paciente
FRAX® com DMO e
(caucasiano, negro, hispânico, asiático).
FRAX® com IMC (coeficiente de correlação ~ 0,5).
Entre essas populações, os dados indicam diferenças no risco de fratura mesmo na
Embora o FRAX® com IMC possa superestimar a probabilidade em adultos mais
mesma DMO. Embora muitas limitações
velhos e frágeis, pode subestimar o risco de fratura em jovens pacientes em
esta metodologia foi descrita, ela fornece fratura
comparação com FRAX com DMO.
estratificação de risco que possa direcionar o tratamento para indivíduos de alto
FRAX® pode ser calculado com a DMO do colo femoral
risco com maior probabilidade de se beneficiar e evitar o tratamento daqueles com baixa
ou DMO total do quadril (em g/cm2 ), mas, quando disponível, femoral a
risco. Outros países, incluindo alguns com consideráveis diversidade étnica,
DMO do colo é preferida. O uso de DMO de locais fora do quadril não é
usaram uma abordagem alternativa, com um versão única do FRAX,
recomendado. Deve-se ter cuidado ao usar
independentemente da etnia.

Tabela 8 Fatores de risco incluídos no Modelo de Avaliação de Risco de Fratura (FRAX®)

Fatores de risco clínicos incluídos na ferramenta FRAX®

Idade
Ingestão de álcool (3 ou mais doses/dia)
DMO no colo femoral (g/cm2 )
IMC (baixo índice de massa corporal, kg/m2 )
Sexo feminino
Ingestão oral de glicocorticóides ÿ 5 mg/dia de prednisona por > 3 meses (nunca) Fratura
História parental de fratura de quadril
osteoporótica prévia (incluindo fraturas vertebrais clínicas e subclínicas) Fumar (atual)
Artrite reumatoide

Causas secundárias de osteoporose: diabetes tipo 1, osteogênese imperfeita em adultos, hipertireoidismo de longa data não tratado, hipogonadismo ou menopausa
prematura (<40 anos), desnutrição crônica ou má absorção e doença hepática crônica
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FRAX® com pontuação óssea trabecular
O escore ósseo trabecular (TBS) é uma avaliação de quão uniforme ou desigualmente o
mineral está estruturalmente distribuído no osso trabecular.
Um TBS é gerado a partir de imagens de DMO da coluna lombar usando software
instalado em uma máquina DXA. Sem tempo de verificação adicional
ou exposição à radiação é necessária. O modelo de textura em escala de cinza TBS
captura diferenças locais nas concentrações minerais, fornecendo um índice de
microarquitetura óssea que prevê o risco de fratura independentemente das pontuações de
DMO e FRAX®. O TBS está correlacionado com a DMO na coluna e no quadril, bem
como com as projeções de risco FRAX® para quadril e fratura osteoporótica grave.
Adicionar TBS ao FRAX®, o que é possível em dispositivos densitometria de modelo
mais recente, aumenta a capacidade do FRAX® de prever fraturas (FRAX® ajustado
por TBS).
O TBS é mais aplicável a pacientes com baixa massa óssea, e não àqueles com
osteoporose de acordo com os critérios de DMO, para os quais o tratamento já está
indicado. O TBS é aprovado pela FDA e fornece utilidade adicional na avaliação do risco
de fratura entre pessoas com causas secundárias de perda óssea e fraturas, como diabetes
tipo 2.
Potenciais limitações do FRAX®
A ferramenta FRAX® não é um preditor perfeito de fratura e seu uso requer julgamento
clínico. Como os dados que validam o peso relativo de todos os fatores de risco
conhecidos ainda não estão disponíveis, eles não estão incluídos no algoritmo FRAX®.
Essas variáveis incluem riscos associados a quedas, medições de densidade óssea não-
DXA, rapidez da perda óssea, causas
secundárias específicas de osteoporose (por exemplo, diabetes tipo 2) e múltiplas fraturas
ocorridas em um curto período de tempo. Outros riscos importantes em idosos não
incluídos no FRAX incluem fragilidade, múltiplas comorbidades, múltiplos medicamentos
associados a quedas/fraturas e expectativa de vida.
A ferramenta FRAX® é mais útil em pacientes com baixa DMO do colo femoral. O
algoritmo FRAX® não foi validado para uso com DMO da coluna lombar. A utilização do
FRAX® em pacientes com DMO baixa na coluna lombar, mas DMO relativamente
normal no colo do fêmur, subestima o risco de fratura (Fig. 4).
A pontuação sim/não empregada pelo FRAX® calcula o risco médio associado a
variáveis clínicas individuais. Como resultado, os efeitos dose-resposta dos fatores de risco
incluídos no FRAX® são perdidos. Para tais variáveis, presumivelmente doses mais
elevadas aumentam o risco mais do que doses
mais baixas. (Foram propostos ajustes no FRAX para melhor levar em conta o efeito
da dose de glicocorticóide.)
O algoritmo FRAX® está disponível em http://www.
bonehealthandosteoporosis.org bem como em http://www. sheffield.ac.uk/FRAX.
Está disponível no DXA mais recente
sistemas ou com atualizações de software que fornecem as pontuações FRAX®, bem como
o FRAX® ajustado pelo TBS no relatório de densidade óssea.
2061
Tecnologias alternativas de densitometria óssea
Outras tecnologias além da DXA podem ser usadas para avaliar a DMO, a estrutura óssea,
a resistência óssea e o risco de fratura. Elas incluem tomografia computadorizada
quantitativa (QCT) para medir a DMO volumétrica (v) da coluna vertebral e do fêmur
proximal e derivar valores de DMO areal que podem ser usado para classificação
diagnóstica com os critérios da OMS e para entrada para FRAX. A QCT oportunista
utiliza imagens QCT realizadas para indicações não esqueléticas para detectar fraturas e
medir a DMO com calibração síncrona ou assíncrona. O ultrassom quantitativo (QUS)
mede parâmetros de resistência óssea não relacionados à DMO que estão correlacionados
com o risco de fratura. As tecnologias de imagem usadas em ambientes de pesquisa e, às
vezes, na prática clínica incluem: ultrassom eco-pulso (PEUS) e análise de elementos
finitos (FEA) com tomografia computadorizada biomecânica (BCT). Outras ferramentas
de imagem óssea amplamente utilizadas em pesquisas incluem QCT periférica (pQCT),
pQCT de alta resolução (HR-pQCT) e ressonância magnética (MRI).
Marcadores bioquímicos de remodelação óssea
Embora atualmente não seja aprovado pela FDA para o diagnóstico de osteoporose, as
medições de marcadores bioquímicos de renovação óssea (BTMs) podem desempenhar
um papel na avaliação do risco de fratura em
indivíduos apropriados: por exemplo, para avaliar a taxa de perda óssea em mulheres
após tratamento para câncer de mama.
Os produtos do processo de remodelação podem ser medidos como indicadores da
atividade de rotatividade. Os marcadores bioquímicos de remodelação óssea incluem
marcadores de reabsorção telopeptídeo C sérico (CTX) e N-telopeptídeo urinário (NTX) e
marcadores de formação propeptídeo amino-terminal sérico de procolágeno tipo 1
(P1NP), fosfatase alcalina específica do osso (BALP) e osteocalcina (OC).
Os BTMs podem:
& Prever a rapidez da perda óssea em mulheres pós-menopáusicas não tratadas
mulheres.
& Prever a extensão da redução do risco de fratura quando repetido após 3–6 meses de
tratamento com terapias aprovadas pela FDA.
& Prever a magnitude dos aumentos da DMO com aprovação da FDA terapias.
& Caracterizar a adesão e persistência do paciente à terapia para osteoporose usando um
CTX sérico para um medicamento antirreabsortivo e P1NP para uma terapia
anabólica (alteração menos significativa [LSC] é uma redução de aproximadamente
40% no CTX).
& Pode ser usado potencialmente durante um período de férias com bifosfonatos para
sugerir quando a medicação deve ser reiniciada, embora sejam necessários mais
dados para apoiar esta recomendação.
O Projeto de Qualidade Óssea da FNIH conduziu uma ampla análise de terapias
antirreabsortivas para avaliar a utilidade do BTM
2062
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Figura 4 DMO do quadril mostrando baixa massa óssea e história de fratura. A pontuação FRAX® indica um risco absoluto elevado de osteoporose grave e fratura

Recomendações universais de saúde óssea

mudanças como um substituto para a redução do risco de fratura no
desenvolvimento de medicamentos. Numa recente análise de meta-regressão
agrupada de
terapias antirreabsortivas, alterações em CTX ou NTX não previram eficácia
Diversas intervenções para preservar a resistência óssea podem
antifratura. Mudanças na formação óssea
ser recomendadas à população em geral. Estes incluem
marcadores BALP e P1NP, no entanto, foram fortemente preditivos ingestão de cálcio e vitamina D, cessação do uso de tabaco,
de redução do risco de fraturas vertebrais, mas essas mudanças não identificação e tratamento da ingestão excessiva de álcool, exercícios regulares
não alcança significância para fraturas não vertebrais ou de quadril. de levantamento de peso e fortalecimento muscular, e
 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2063

remediação de condições associadas a quedas, como problemas visuais

leia o painel de informações sobre suplementos para obter informações sobre o conteúdo de cálcio
comprometimento e uso de medicamentos sedativos.
elementar ao escolher um suplemento.

O cálcio suplementar está mais amplamente disponível como carbonato de

cálcio e citrato de cálcio. Carbonato de cálcio
Ingestão adequada de cálcio
requer ácido estomacal para absorção e por isso é melhor tomá-lo
com alimentos, enquanto o citrato de cálcio é absorvido igualmente bem em um
Ingestões suficientes de cálcio são necessárias para a aquisição do pico massa
estomago vazio. Cálcio de todos os tipos é melhor
óssea e manutenção da saúde óssea ao longo da vida.
absorvido em doses de ~ 500 mg ou menos. Dividindo doses pode
O esqueleto contém 99% das reservas de cálcio do corpo; quando
ser necessário para garantir a absorção ideal [99].
o suprimento exógeno é inadequado, o tecido ósseo é reabsorvido do
O citrato de cálcio é útil para pessoas com acloridria,
esqueleto para manter níveis séricos de cálcio constantes.
doença inflamatória intestinal, distúrbios de absorção e
BHOF apoia cálcio do Instituto de Medicina (IOM)
aqueles que tomam inibidores da bomba de prótons que reduzem o ácido gástrico.
recomendações de ingestão: 1000 mg/dia para homens de 19 a 70 anos anos e
Indivíduos que apresentam efeitos colaterais gastrointestinais
mulheres entre 19 e 50 anos; 1200 mg/dia para mulheres
tomar carbonato de cálcio pode se beneficiar tomando múltiplas pequenas doses, tomando
51 anos ou mais e homens com 71 anos ou mais (Tabelas 9 e 10)
carbonato de cálcio com as refeições e/
[95]. Não há evidências de que a ingestão de cálcio em
ou mudando para citrato de cálcio. Outras variedades de cálcio
excesso das quantidades recomendadas conferem benefícios ósseos adicionais
comumente em suplementos ou alimentos fortificados incluem gluconato, lactato e
efeito. No entanto, há evidências de que a ingestão de suplementos cálcio
fosfato. O citrato malato de cálcio é um
acima de 1.200 a 1.500 mg/dia pode aumentar o risco de desenvolvimento forma bem absorvida de cálcio encontrada em alguns fortificados
de cálculos renais em indivíduos em risco [96].
sucos. O cálcio elementar em alimentos fortificados varia.
Uma dieta balanceada rica em laticínios com baixo teor de gordura, selecione escuro
Alguns estudos relataram aumento do risco de doenças cardiovasculares doença
verduras, peixe com espinha, frutas, vegetais e alimentos fortificados (como
ligada a suplementos de cálcio com ou sem vitamina
as bebidas não lácteas suplementadas, incluindo laranja
D, mas são relatados dados conflitantes [100–103]. Uma grande revisão
suco ou leite de soja e amêndoa) fornece cálcio, bem como
sistemática e meta-análise, incluindo ECRs e estudos de coorte
numerosos nutrientes necessários para uma boa saúde. A Tabela 9 ilustra um
não encontraram evidências de que o cálcio com ou sem vitamina D aumentasse
método simples para estimar o cálcio na dieta de um paciente.
a doença cardiovascular [104]. A grande vitamina D e
A maioria das pessoas não se cansa. Cálcio dietético diário médio
O ensaio OmegA-3 (VITAL), patrocinado pelo NIH, testou vitamina D suplementar
a ingestão para adultos com idade ÿ 50 anos é de 600 a 700 mg/dia. Aumentar o cálcio
(2.000 unidades/dia) em resultados cardiovasculares
na dieta é a abordagem de primeira linha, mas suplementos de cálcio devem ser
e não encontrou efeitos adversos [105].
usados quando uma dieta adequada
a ingestão não pode ser alcançada [97, 98].
Ingestão adequada de vitamina D
As recomendações de ingestão de cálcio referem-se a miligramas de cálcio
elementar no suplemento. O conteúdo varia: cálcio
A vitamina D facilita a absorção do cálcio que é necessário para
o carbonato contém 40% de cálcio elementar em peso, enquanto o citrato de cálcio
mineralização óssea. A BHOF recomenda uma dose diária
contém 21%. Os pacientes devem ser aconselhados a
ingestão de 800 a 1000 unidades de vitamina D para adultos com 50 anos

Tabela 9 Estimativa da ingestão diária de cálcio na dieta

Passo 1: Estimar a ingestão de cálcio proveniente de alimentos ricos em cálcio*

produtos
Nº de porções/dia Cálcio estimado/porção, em mg Cálcio em mg

Leite (8 onças) × 300 =

× 450 =
Leite de amêndoa/soja (8 onças)

× 300 =

Queijo (1 onça ou 1 polegada cúbica)

× 200 =

× 80 a 1000** =
Alimentos fortificados ou sucos

Tofu, firme (8 onças) × 250 =

Subtotal =

Passo 2: Adicione 250 mg para fontes não lácteas ao subtotal +250

=
Cálcio total, em mg

*Cerca de 75 a 80% do cálcio consumido nas dietas americanas provém de laticínios

**O conteúdo de cálcio dos alimentos fortificados varia e é importante revisar os rótulos individuais
2064 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Tabela 10 Ingestão recomendada de cálcio e vitamina D para mulheres e homens [2, 94].

Grupo de estágio de vida Cálcio Cálcio Vitamina D Vitamina D

IOM/BHOF (mg/dia) Limite superior seguro (mg/dia) IOM/BHOF (unidades/dia) Limite superior seguro (unidades/dia)

1200 2500 600/800–1000 4000

Mulheres de 51 a 70 anos
Homens de 51 a 70 1000 2000 600/800–1000 4000

anos Homens e mulheres com mais de 71 anos 1.200 2000 800/800–1000 4000

anos ou mais. O Instituto de Medicina Dietética

aproximadamente 30 ng/mL. Este regime deve ser seguido
A ingestão de referência de vitamina D é de 600 unidades diárias até idade
por terapia de manutenção de 1.000 a 2.000 unidades/dia ou qualquer outra a dose é
de 70 anos e 800 unidades/dia para adultos de 71 anos e
necessária para manter o nível sérico alvo [113, 114].
mais velho. As recomendações do IOM para vitamina D baseiam-se
Adultos com má absorção contínua podem necessitar de doses de reposição mais
em ingestões suficientes para manter uma 25(OH)D sérica de 20 ng/mL
elevadas de vitamina D para atingir e manter a suficiência.
em ÿ 97,5% da população [94]. Um pouco mais alto
O nível sérico de 25(OH)D (aproximadamente 30 ng/mL) está associado à
absorção ideal de cálcio e, portanto, é preferido por
Suplementação de vitamina D e DMO
o BHOF [106–110]. O limite máximo de ingestão de vitamina D de acordo com o IOM
é de 4.000 unidades/dia para adultos,
Revisões sistemáticas e meta-análises encontraram resultados insuficientes ou
acima do qual existe um potencial para efeitos adversos. O
evidências conflitantes para apoiar o uso de suplementos
a faixa normal atual para os níveis de 25(OH)D é de 20 a 50 ng/ mL.
apenas vitamina D (sem cálcio) para promover a saúde músculo-esquelética em adultos
Alguns estudos sugerem que a ingestão excessiva de vitaminas D pode ter
que vivem na comunidade [115–119]. O
impactos adversos no osso através do aumento
grande estudo VITAL em mulheres e homens geralmente saudáveis (ÿ
risco de quedas e fraturas [110, 111].
55/ÿ 50 anos, respectivamente) não selecionado para baixa massa óssea ou insuficiência
As principais fontes dietéticas de vitamina D incluem leite fortificado (400
de vitamina D, não relatou nenhum efeito de altas doses de vitamina D suplementar
unidades por litro) e cereais matinais (geralmente 40–300
(colecalciferol 2.000 unidades/dia) versus
unidades por porção), peixes de água salgada (por exemplo, salmão, cavala, atum), e óleo de
placebo na DMO ou medidas estruturais ósseas ao longo de 2 anos [120,
fígado de bacalhau. Alguns, mas não todos, substitutos do leite não lácteo, como arroz ou
121]. Os efeitos não variaram por sexo, raça/etnia, corpo índice de massa
leite de soja, são suplementados com vitamina D e ou níveis basais de 25 (OH) D. A linha de base
cálcio e por isso é importante ler os rótulos. Um pouco de cálcio O nível de 25(OH)D (média) foi de 27 ng/mL, sugerindo que
suplementos e a maioria dos comprimidos multivitamínicos contêm vitamina D.
Os participantes VITAL podem já estar com níveis séricos de vitamina D
A suplementação com vitamina D2 (ergocalciferol) ou vitamina D3 (colecalciferol) é suficiente para apoiar a saúde óssea normal. Estas descobertas fazem não se aplica
eficaz, mas colecalciferol,
a pessoas com níveis extremamente baixos de vitamina D ou osteoporose ou
que é a forma produzida em humanos, é preferível. Vitamina D2 é adultos jovens. Os estudos em andamento na VITAL são
derivado de fontes vegetais e pode ser preferido por indivíduos em examinando os efeitos da suplementação de vitamina D nas fraturas incidentes entre
uma dieta estritamente vegana/vegetariana. 25.871 mulheres e homens em todo o país [121, 122].
Muitas condições prevalentes em pacientes idosos contribuem para
deficiência de vitamina D, como insuficiência renal crônica e
exposição solar limitada devido à deficiência. É digno de nota que uma alta prevalência Suplementação de vitamina D e risco de queda
de deficiência de vitamina D é observada em pacientes com osteoartrite avançada que se
apresentam para artroplastia total do quadril como bem como em pacientes com fratura Um possível papel da suplementação de vitamina D na prevenção de quedas tem sido
de quadril com osteoporose (incluindo aqueles que tomam medicamentos antifratura) [9,
objeto de estudo e dados inconclusivos. Resultados
112]. A deficiência de vitamina D deve ser corrigida para otimizar os resultados do estudo VITAL, o maior ECR controlado por placebo
cirúrgicos e/ou farmacológicos.
da suplementação de vitamina D nos resultados de saúde, não apoiou o uso de
suplementação de vitamina D (2.000 unidades/dia vs.
A suplementação de vitamina D deve ser administrada em quantidades
grupos placebo) para prevenir quedas na população geralmente saudável, não selecionada
capazes de elevar os níveis séricos de 25(OH)D para aproximadamente 30
para alto risco de quedas ou insuficiência de vitamina D [123]. Estas descobertas são
ng/mL (75 nmol/L) e mantê-los nesse nível. Adultos com deficiência de
consistentes com recentes
vitamina D são normalmente tratados com
meta-análises e outros estudos randomizados controlados em
50.000 unidades de vitamina D2 ou vitamina D3 uma vez por semana (ou o
populações em todo o mundo que não descobriram que a vitamina D suplementar é eficaz
dose diária equivalente a 7.000 unidades de vitamina D2 ou vitamina D3) por 5–
na redução do risco de queda [118,
8 semanas para atingir um nível sanguíneo de 25(OH)D de
124–126].
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2065

Absorção e síntese de vitamina D

osteoporose, melhores resultados de queda foram documentados após programas
de exercícios de alta intensidade que combinam atividades de resistência,
A absorção gastrointestinal de vitamina D difere entre os indivíduos e pode estar
equilíbrio e levantamento de peso
significativamente diminuída em pacientes com
[133–136]. Em ambientes de pesquisa, programas estruturados de exercícios resultaram em
doença celíaca, doença inflamatória intestinal, cirurgia bariátrica, e
aumentos modestos na densidade óssea
outros distúrbios. Variabilidade na ativação e síntese da pele da
[137–139]. O crescimento muscular foi relatado mesmo em pessoas frágeis indivíduos
vitamina D resulta de diferenças na pigmentação, estação
idosos com sarcopenia estabelecida (perda muscular relacionada à idade) que participam
(luz ultravioleta fraca no inverno e outono), tempo passado ao ar livre e uso de
de exercícios curtos e de alta intensidade. Por segurança, qualquer programa de atividade
protetores solares. Por exemplo, os afro-americanos têm menor níveis de 25(OH)D
física deve ser desenvolvido e supervisionado por pessoal de fitness certificado e com
do que os americanos brancos não-hispânicos devido a diminuição da ativação da
experiência em fragilidade esquelética.
pele (e possivelmente diferenças na vitamina proteínas de ligação D). Pessoas que
vivem em latitudes setentrionais
em pacientes geriátricos. (Consulte a seção “Protegendo ossos frágeis na vida diária e na
normalmente experimentam uma diminuição na vitamina D sérica no inverno, o que
recreação”.)
recupera na primavera e no verão.

Motivar os pacientes a aderirem a um programa de atividade

Cessação do uso do tabaco e evitação de consumo excessivo ingestão
física
de álcool

Manter qualquer mudança no estilo de vida pode ser difícil. No entanto,

O uso de produtos de tabaco é prejudicial ao esqueleto, bem como à saúde geral [127–
persistência é mais fácil quando essa mudança está ligada a algo de valor para
130]. BHOF
um indivíduo. Neste caso, o que provavelmente mais importa é preservar a
recomenda fortemente a cessação do tabagismo para apoiar a prevenção primária e
independência, evitando uma lesão que resulte em
secundária da osteoporose.
admissão em casa de repouso. Recursos visuais que mostram comparações gráficas de
A ingestão moderada de álcool não tem efeito negativo conhecido sobre ósseo e
risco podem ajudar os pacientes a ver a conexão entre recomendações de saúde óssea e
pode até estar associado a osso ligeiramente superior
qualidade de vida.
densidade e menor risco de fratura em mulheres na pós-menopausa.
Consulta com um fisioterapeuta treinado e/ou
No entanto, a ingestão de álcool superior a dois drinques por dia durante mulheres ou
a participação em exercícios em grupo liderados por pessoal de aptidão certificado ajuda
três bebidas por dia para os homens podem ser prejudiciais para
a garantir a segurança do paciente, motiva a participação diária e promove o
saúde óssea. Tem sido associado à redução do cálcio
envolvimento social. Desde que os princípios de movimento seguro sejam seguidos,
absorção e aumento do risco de quedas. Os médicos devem identificar pacientes em
caminhar e praticar atividades diárias
risco de consumo excessivo e/ou excessivo de álcool crónico que necessitam de
atividades como tarefas domésticas e jardinagem são práticas
avaliação e tratamento adicionais [131].
maneiras de contribuir para a manutenção do condicionamento físico e dos ossos massa.

Sustentação regular de peso e fortalecimento muscular atividade física

Estratégias de prevenção de quedas

A BHOF apoia fortemente a atividade física em todas as idades, tanto para

Entre adultos com 65 anos ou mais, as quedas são a principal causa de lesões fatais e
prevenção de fraturas e condicionamento físico geral. Na infância e
não fatais, incluindo a maioria de todos
adolescência, sustentação consistente de peso e atividades de alto impacto contribuem
fraturas e mais de 90% das fraturas de quadril [142–144]. De acordo com
para a aquisição do pico ideal de massa óssea
de acordo com as estatísticas do CDC, em 2018, mais de 32.000 adultos com idade ÿ 65 anos
[132]. Exercícios de sustentação de peso (nos quais ossos e músculos trabalhar contra a
anos foram mortos por lesões de queda não intencionais [145].
gravidade com pés e pernas sustentando o peso do corpo) incluem caminhada, corrida,
Os principais fatores de risco para quedas são mostrados acima na Tabela 2.
tai chi, subir escadas, dançar e
Muitos deles são modificáveis: força muscular e equilíbrio
tênis. Os exercícios de fortalecimento muscular incluem musculação e exercícios
pode ser melhorado através de exercícios direcionados; deficiência visual pode ser
resistidos, como ioga, Pilates e bota.
abordado; deficiência grave de vitamina D pode ser
ginástica de acampamento. Para evitar lesões, os pacientes devem ser avaliados antes de
corrigido; riscos de queda em casa e no ambiente de trabalho
iniciar um novo programa de exercícios, particularmente um
pode ser remediado; e medicamentos que induzem tontura e a
envolvendo estressores compressivos ou contráteis (como corrida ou
desorientação pode ser substituída ou reduzida.
levantamento de peso).
Vários estudos demonstraram a eficácia da atividade física terapêutica na
Um programa multicomponente é recomendado para pessoas com
redução de quedas. Uma meta-análise recente de
osteoporose: aquele que inclui resistência progressiva
ECRs que investigaram atividade física multicomponente de intensidade moderada
treinamento, treinamento de equilíbrio, fortalecimento dos extensores das costas, core
(treinamento aeróbico, de equilíbrio e de força) 3 vezes por dia semana durante 1
estabilizadores, condicionamento cardiovascular e impacto ou forças de
ano ou mais relataram reduções significativas de queda: Risco 22% menor de
reação do solo para estimular o osso. Em pessoas com
quedas e risco 26% menor de quedas com lesões.
 2066 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

População de

População geral pintura para fratura de quadril

Uso de cadeira de rodas

Pintura para fratura de quadril
população
população necessitada
cadeira de rodas

Fig. 5 Este contraste entre a percentagem de pessoas na população em geral que utilizam cadeiras de rodas (1 em 100) e a percentagem que utiliza cadeiras de rodas após fratura de
quadril (25 em 100). Fontes: Dados do Censo dos EUA de 2010

O risco de fraturas foi reduzido em 16%, embora a significância deste achado seja
ibandronato, risedronato e ácido zoledrônico), estrogênios (estrogênio e/ou terapia
enfraquecida pelo pequeno número de fraturas no estudo (p = 0,05) [146].
hormonal), agonista/antagonista de estrogênio
Para indivíduos que possuem
(raloxifeno), complexo de estrogênio seletivo de tecido (conjugado
já sofreu uma queda, a atividade física regular de levantamento de peso e
estrogênios/bazedoxifeno), hormônio da paratireóide (PTH [1–34], teriparatida),
fortalecimento muscular pode reduzir o risco de futuras
análogo do peptídeo relacionado ao hormônio da paratireóide (PTHrP [1–34],
quedas e fraturas [124, 147–149].
abaloparatida), inibidor de RANKL
Um ECR simples-cego de 12 meses entre 345 idosos de alto risco adultos com
(denosumabe), anticorpo monoclonal totalmente humano para esclerostina
idade ÿ 70 anos que caíram no ano anterior em comparação
(romosozumabe) e calcitonina. Por favor, veja específico do produto informações de
cuidados habituais (o geriatra forneceu instruções sobre prevenção de quedas) ou um
prescrição para detalhes de seu uso (Tabela 11).
programa de exercícios domiciliares focado em força e equilíbrio treinamento. Em 1
Os benefícios antifratura dos medicamentos aprovados pela FDA para osteoporose
ano, a incidência de quedas foi 74% menor no grupo de exercícios domiciliares do
foram estudados principalmente em pacientes pós-menopáusicos. mulheres. Temos
que no grupo que recebeu cuidados habituais.
dados de fraturas mais limitados sobre a eficácia em pacientes com causas secundárias
Não foram notificados quaisquer eventos adversos relacionados com a intervenção [150].
de osteoporose (por exemplo, diabetes,
Em relação aos resultados das fraturas entre pessoas com osteoporose, existem poucos
glicocorticóides) e homens com diagnóstico de osteoporose por fratura ou escore T.
estudos de exercício/atividade física com fraturas como desfecho primário. No entanto,
Os potenciais benefícios e riscos da terapia devem ser avaliados em
uma meta-análise recente
o contexto da eficácia da fratura de um medicamento, início do efeito, parâmetros de
examinando a atividade física e os resultados de quedas em idosos em a
duração, magnitude do efeito e local de prevenção ideal da fratura (coluna vertebral versus
população em geral fornece evidências de que a atividade física
quadril). Em geral, uma terapia que tem
pode prevenir fraturas em idosos [135]. Outra meta-análise de 10 estudos (n = 4.047)
demonstrou reduzir o risco de lesões vertebrais e não vertebrais fraturas
relatou que a atividade física
(alendronato, risedronato, ácido zoledrônico, denosumabe, teriparatida,
pode reduzir o número de adultos mais velhos que vivem na comunidade
abaloparatida ou romosozumabe)
experimentando ÿ 1 fratura relacionada a queda (RR 0,73, IC 95% 0,56 a 0,95),
deve ser considerado em vez de outro que não o tenha (raloxifeno, calcitonina,
mas a evidência é considerada de baixa certeza [151].
ibandronato). Na maioria desses estudos fundamentais, os participantes estavam tomando
No WHI, entre 77.206 mulheres na pós-menopausa em todo o
quantidades adequadas de cálcio e vitamina D.
EUA acompanhados por uma média de 14 anos, houve uma associação entre níveis
A BHOF não defende o uso de medicamentos que não sejam aprovado
mais elevados de atividade física e menor fratura total
pelo FDA para prevenção e/ou tratamento de osteoporose.
risco e menor risco de fratura de quadril. É importante notar que mesmo
atividades de baixa intensidade, como caminhar ou jardinagem, reduziram o risco para
Bisfosfonatos (alendronato, ibandronato,
fractura da anca quando comparado com actividades sedentárias [152].
risedronato, ácido zoledrônico)
Há um número limitado de estudos com homens e poucos
Estudos de exercício RCT com resultados de fratura comparando aqueles
que se exercitam para aqueles que não se exercitam.

Medicamentos aprovados pela FDA dos EUA para osteoporose Os bifosfonatos são uma classe de potentes agentes antirreabsortivos. Compostos por dois
grupos fosfato, os bifosfonatos também são chamados de difosfonatos. Todos os

A terapêutica farmacológica atual aprovada pela FDA para prevenção e/ou bifosfonatos podem afetar

tratamento da osteoporose pós-menopausa inclui bifosfonatos (alendronato, função renal e são contraindicados em pacientes com

alendronato mais D, taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 30–35 mL/min.

Os bifosfonatos podem causar ou exacerbar a hipocalcemia e portanto, a
hipocalcemia deve ser corrigida antes do tratamento.
 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2067

Tabela 11 Medicamentos aprovados pela FDA para osteoporose [153]

Nome da droga Marca Forma/dosagem Aprovação para

Bisfosfonatos
Alendronato
Alendronato genérico e Fosamax®, Fosamax Plus D® Oral (comprimido) Mulheres e

Binosto® Diariamente semanalmente

homens
Alendronato
Comprimido efervescente Mulheres e

Boniva® Semanalmente Homens

Ibandronato
Oral (comprimido) Mulheres

Boniva® Por mês Injeção

Ibandronato
Trimestral Mulheres

Actonel®/Actonel® c/ cálcio Oral (comprimido)

Risedronato
Diariamente/semanalmente/duas vezes por mês/mensalmente; mensalmente com Mulheres e

cálcio homens

Atelvia® Liberação retardada oral (comprimido)

Risedronato
Mulheres

Semanalmente

Ácido Zoledrônico Reclast® Infusão intravenosa Mulheres e

Uma vez por ano/uma vez a cada 2 anos homens

Terapias relacionadas ao estrogênio

Estrogênio Várias marcas Oral (comprimido) Mulheres

Diário
Estrogênio Várias marcas Transdérmico (adesivo para a pele) Mulheres

Duas vezes por semana/semanalmente

Raloxifeno Evista® Oral (comprimido) Mulheres

Diário
Conjugado Duavee® Oral (comprimido) Mulheres

estrogénios/bazedoxifeno Diário

Análogos do hormônio da paratireóide

Abaloparatidas Tymlos® Injeção Mulheres

Diariamente (durante 2 anos)

Teriparatida Forteo® Injeção Mulheres e

Diariamente (por ÿ 2 anos)* homens

Inibidor de RANKL

Denosumabe
Prolia™ Injeção Mulheres e

A cada 6 meses homens

Inibidor de esclerostina

Romosozumabe
Evento™ Injeção (2) Mulheres

Mensalmente durante 12 meses

Salmão Calcitonina
Calcitonina
Fortical®/Miacalcina® Spray nasal Mulheres

Diário
Calcitonina
Miacalcina® Injeção Mulheres

A programação varia

* O uso de teriparatida por mais de 2 anos durante a vida de um paciente só deve ser considerado se o paciente permanecer ou tiver voltado a ter um alto risco de fratura.

Alendronato, marca: Fosamax®, Fosamax Plus D, comprimido efervescente). Alendronato é aprovado como tratamento para

Binosto™ (preparação líquida) e alendronato genérico aumentar a massa óssea em homens com osteoporose e para tratamento

da osteoporose em homens e mulheres que tomam glicocorticóides

Alendronato de sódio é aprovado pelo FDA para prevenção [154].

(comprimidos de 5 mg por dia e 35 mg por semana) e tratamento da osteoporose pós-menopausa

(comprimido de 10 mg por dia, 70 mg por semana Eficácia do medicamento O alendronato reduz a incidência de dores na coluna e

comprimido [dose mais comumente usada], comprimido semanal de 70 mg com fraturas de quadril em cerca de 50% ao longo de 3 anos em pacientes com

2.800 unidades ou 5.600 unidades de vitamina D3 e 70 mg fratura vertebral prévia e em pacientes com quadril T
2068
pontuações de diagnóstico de osteoporose (ÿ ÿ 2,5) [155, 156]. Reduz a incidência
de fraturas vertebrais em 48% ao longo de 3 anos em pacientes sem fratura vertebral
prévia.
Administração Os comprimidos orais de alendronato (genérico e Fosamax®) devem
ser tomados pelo menos 30 minutos antes da primeira comida, bebida ou
medicamento do dia, apenas com água pura.
Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um copo cheio de água pura (6 a 8
onças). O alendronato efervescente (Binosto) deve ser dissolvido em 4 onças de água
em temperatura ambiente e tomado com o estômago vazio logo pela manhã. Os
pacientes devem permanecer em pé e não comer/beber nada durante 30 minutos após
a ingestão.
Efeitos colaterais e segurança de medicamentos Os efeitos colaterais são
semelhantes para todos os medicamentos bifosfonatos orais e incluem problemas
gastrointestinais, como dificuldade para engolir, inflamação esofágica, dor de
estômago e casos raros de fraturas atípicas de fêmur (AFF) e osteonecrose da
mandíbula (ONM). (Veja a discussão abaixo.) A inflamação ocular (uveíte anterior
e episclerite) foi documentada. Todos os bifosfonatos podem afetar a função renal
e são contraindicados em pacientes com TFG estimada abaixo de 30-35 mL/min.
Ibandronato, marca: Boniva® e ibandronato genérico
O ibandronato de sódio oral e intravenoso é aprovado pelo FDA para o tratamento
da osteoporose pós-menopausa (comprimido mensal de 150 mg e 3 mg a cada 3
meses por injeção intravenosa). O ibandronato oral também está aprovado para
prevenção da osteoporose pós-menopausa e está disponível como genérico nos
EUA.
Eficácia do medicamento O ibandronato reduz a incidência de fraturas vertebrais em
cerca de 33-50% ao longo de 3 anos, mas não reduz o risco de fratura não vertebral
(quadril/não-quadril).
Administração O ibandronato oral deve ser tomado em uma
estômago vazio, logo pela manhã, com 8 onças de água pura (nenhum outro líquido).
Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um copo cheio de água pura (6 a
8 onças). Após tomar ibandronato, os pacientes devem permanecer em posição
vertical e esperar pelo menos 60 minutos antes de comer, beber ou tomar qualquer
outro medicamento. O ibandronato intravenoso, seringa pré-cheia de 3 mg/3 mL, é
administrado durante 15 a 30 segundos, uma vez a cada 3 meses. A creatinina sérica
deve ser verificada antes de cada injeçAdministração O risedronato oral (genérico e
Efeitos colaterais e segurança de medicamentos Os efeitos colaterais são
semelhantes para todos os medicamentos bifosfonatos orais e incluem problemas
gastrointestinais, como dificuldade para engolir, inflamação esofágica e dor de
estômago e casos raros de AFF e ONJ.
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
(Veja a discussão abaixo.) A inflamação ocular foi documentada. Tal como outros
bifosfonatos, o ibandronato pode causar ou exacerbar a hipocalcemia e, portanto, a
hipocalcemia deve ser corrigida antes do tratamento. Todos os bifosfonatos podem
afetar a função renal e são contraindicados em pacientes com taxa de filtração
glomerular (TFG) estimada abaixo de 30–35 mL/min.
Risedronato, marca: Actonel®, Atelvia™ e risedronato genérico
O risedronato de sódio é aprovado pelo FDA para prevenção e tratamento da
osteoporose pós-menopausa (comprimido de 5 mg por dia; comprimido de 35 mg
por semana; comprimido de liberação retardada de 35 mg por semana;
comprimidos de 75 mg tomados em dois dias consecutivos todos os meses; e
comprimido de 150 mg tomado mensalmente ). Está comprovado que Actonel®
aumenta a massa óssea em homens com osteoporose e previne e trata a
osteoporose em homens e mulheres que estão iniciando ou tomando
glicocorticóides [158, 159].
Eficácia do medicamento Em comparação com o placebo, o risedronato reduziu a
incidência de fraturas vertebrais em 39%, fraturas de quadril em 27% e fraturas não
vertebrais em 22% em uma meta-análise conduzida por Barrionuevo et al. em 2019
[160]. Ocorreu uma redução significativa do risco dentro de 1 ano de tratamento em
pacientes com fratura vertebral prévia.
Actonel®) deve ser tomado com o estômago vazio, logo pela manhã, com 8 onças de água pura
(nenhum outro líquido). Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um copo cheio de água
pura (6 a 8 onças).
Após tomar risedronato, os pacientes devem permanecer em posição
vertical e esperar pelo menos 30 minutos antes de comer, beber ou tomar qualquer
outro medicamento.
O risedronato oral de liberação retardada (Atelvia®) não é tomado com o
estômago vazio, mas diretamente após o café da manhã com ÿ 4 onças de água pura
(nenhum outro líquido). Os pacientes devem permanecer em pé (sentado ou em pé)
por pelo menos 30 minutos.
Efeitos colaterais e segurança de medicamentos Os efeitos colaterais são
semelhantes para todos os medicamentos bifosfonatos orais e incluem problemas
gastrointestinais, como dificuldade para engolir, inflamação esofágica e dor de
estômago e casos raros de AFF e ONJ.
(Veja a discussão abaixo.) A inflamação ocular (uveíte anterior e episclerite) foi
documentada. Todos os bifosfonatos podem afetar a função renal e são
contraindicados em pacientes com TFG estimada abaixo de 30–35 mL/min.
Como o risedronato pode causar ou exacerbar a hipocalcemia, a hipocalcemia deve
ser corrigida antes do tratamento. Todos os bifosfonatos podem afetar a função
renal e são contraindicados em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG)
estimada abaixo de 30–35 mL/min.
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
2069

Ácido Zoledrônico, marca: Reclast®

Terapias relacionadas ao estrogênio (ET/HT, raloxifeno, estrogénios
conjugados/bazedoxifeno)
O ácido zoledrônico é aprovado pelo FDA para prevenção e tratamento
da osteoporose em mulheres na pós-menopausa (5 mg
Uma variedade de medicamentos que atuam nos receptores de estrogênio nos ossos são
uma vez por ano para tratamento e uma vez a cada 2 anos para prevenção). É
prescritos para prevenir a perda óssea associada à osteoporose pós- menopausa.
aprovado para melhorar a massa óssea em homens com osteoporose e para prevenção
e tratamento da osteoporose em
ET/HT
homens e mulheres que se espera que estejam em terapia com glicocorticóides por pelo
menos 12 meses. (A eficácia de doses menos frequentes está atualmente sendo
Marcas ET: por exemplo, Climara®, Estrace®, Estraderm®,
investigada.) O ácido zoledrônico é indicado para
prevenção de novas fraturas clínicas em pacientes (mulheres Estratab®, Ogen®, Premarin®, Vivelle®; Marcas HT:
e homens) que tiveram recentemente uma fratura de quadril de baixo trauma. A estudo
por exemplo, Activella®, Femhrt®, Premphase®, Prempro®.
recente controlado por placebo em mulheres com idade ÿ 65 anos
A terapia com estrogênio/hormônio é aprovada pelo FDA para prevenção da
com baixa DMO do quadril descobriram que o ácido zoledrônico administrado
osteoporose e alívio dos sintomas vasomotores e
a cada 18 meses durante 6 anos reduziu as fraturas vertebrais e não vertebrais.
atrofia vulvovaginal associada à menopausa. Mulheres
Neste estudo, o número necessário para tratar para
com útero intacto requerem TH (estrogênio e progestina combinados) para proteger o
evitar 1 fratura incidente foi 15 [161].
revestimento uterino. Mulheres que fizeram histerectomia são tratadas com TE
(somente estrogênio).
Eficácia do medicamento O ácido zoledrônico reduz a incidência de lesões vertebrais

fraturas em 62–70% (com redução significativa em 1 ano), quadril

Eficácia dos medicamentos A Women's Health Initiative (WHI) descobriu que 5 anos
fraturas em 41% e fraturas não vertebrais em 21–25% em
de TH oral (Prempro®) reduziram a incidência de sintomas clínicos
3 anos em pacientes com osteoporose definida por prevalência
fracturas vertebrais e fracturas da anca em 34% e outras fracturas osteoporóticas em 23%
fraturas vertebrais e/ou osteoporose por DMO do quadril
[164]. Meta-análise patrocinada pelo
[160].
A Endocrine Society descobriu que a TH reduziu as fraturas da coluna vertebral em
Administração de ácido zoledrônico em comparação com placebo em
35%, quadril em 28% e esqueleto não vertebral em 22% [160].
mulheres na pós-menopausa com baixa massa óssea a cada 18 meses reduz as
fraturas vertebrais em 55%, não vertebrais
Administração de medicamentos ET/HT está disponível em uma ampla variedade de medicamentos orais
fraturas em 34% e fraturas de antebraço e punho em 44% em 6
e preparações transdérmicas que contêm apenas estrogénio, apenas progestina e estanho
anos [161].
e uma combinação de estrogénio-progestina. Dosagens de ET/HT incluem regimes
cíclicos, sequenciais e contínuos. Quando o tratamento é interrompido, a perda óssea
Administração Ácido Zoledrônico (genérico e Reclast®),
pode ser rápida. Acompanhamento
5 mg em 100 mL, são administrados uma vez por ano por infusão intravenosa
agentes antifratura devem ser considerados para manter a DMO.
administrada durante pelo menos 15 minutos. Alguns médicos
infundir isso durante 30 min. Sintomas semelhantes aos da gripe (artralgia, dor de
Efeitos colaterais e segurança dos medicamentos Os riscos potenciais para as mulheres incluem problemas
cabeça, mialgia, febre) ocorreram em 32% dos pacientes
biliares, câncer de mama (com combinação de estrogênio- progestogênio),
após a primeira dose, 7% após a segunda dose e 3% após
hiperplasia/câncer endometrial (com oposição inadequada de estrogênio). Os dados iniciais
a terceira dose. Para reduzir a probabilidade de reações de fase aguda, os
do WHI encontraram risco elevado de infarto do
pacientes devem estar bem hidratados, beber 2 copos de
miocárdio, acidente vascular cerebral, êmbolos pulmonares e doenças venosas profundas. trombose
água antes da infusão e pré-tratamento com paracetamol
durante 5 anos de tratamento com conjugado
(a menos que seja contra-indicado).
estrogênio equino e acetato de medroxiprogesterona
(Prempro®) [165, 166]. Análises subsequentes do subestudo WHI
Efeitos colaterais e segurança de medicamentos Recomendamos que um nível de
dados não mostraram aumento de doenças cardiovasculares em mulheres
25(OH)vitamina D seja obtido e qualquer vitamina D
iniciar o tratamento dentro de 10 anos após a menopausa [167].
deficiência ou insuficiência corrigida antes do tratamento.
A Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS) e Associação
O ácido zoledrônico pode causar ou exacerbar hipocalcemia, e,
Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE)/
portanto, a hipocalcemia deve ser corrigida antes tratamento. O ácido
O American College of Endocrinology (ACE) recomenda a adaptação da formulação,
zoledrônico é contraindicado em pacientes
dose e via de administração de ET/HT
com depuração de creatinina inferior a 35 mL/min ou em pacientes com
para mulheres individuais na pós-menopausa. Perfis de risco-benefício
evidência de insuficiência renal aguda.
diferem de acordo com a idade da paciente, tempo desde a menopausa e outros fatores
A depuração da creatinina deve ser medida antes de cada dose
[168, 169].
[162]. Inflamação ocular (uveíte anterior e
As diretrizes da Endocrine Society recomendam ET/HT para
episclerite) foi documentada [163]. (Veja a discussão em caixa abaixo.)
prevenir fraturas em alguns pacientes pós-menopáusicos com alto risco de fraturas
mulheres < 60 anos de idade ou < 10 anos após a menopausa que
2070
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

apresentam sintomas vasomotores e/ou climatéricos e não podem tomar

Administração de medicamentos Disponível na forma de comprimido contendo
bifosfonatos ou denosumab [170].
estrogênios conjugados e bazedoxifeno 0,45 mg/20 mg, para ser tomado uma vez ao
Quando o uso de ET/HT é considerado apenas para prevenção de fraturas, o FDA
dia, independentemente das refeições.
recomenda que os tratamentos sem estrogênio aprovados sejam primeiro
Os estrogénios conjugados/bazedoxifeno destinam-se apenas a mulheres pós-
cuidadosamente considerados.
menopáusicas que não foram submetidas a histerectomia.
Tal como outros produtos que contêm estrogénio, a sua utilização deve ser consistente
Raloxifeno, marca: Evista® e raloxifeno genérico
com os objectivos e riscos do tratamento para cada mulher. Ao ser considerado apenas
para a prevenção da osteoporose, esse uso deve ser limitado a mulheres que apresentam
O raloxifeno é um agonista/antagonista do estrogênio (modulador seletivo do receptor
risco significativo de fratura e somente após considerar cuidadosamente alternativas que
de estrogênio/SERM) aprovado pelo FDA para prevenção e tratamento da osteoporose
não contenham estrogênio. Quando o tratamento é interrompido, a perda óssea pode ser
em mulheres na pós-menopausa. O raloxifeno é indicado para
rápida. Um agente antifratura deve ser considerado para manter a DMO.
a redução do risco de cancro da mama invasivo em mulheres pós-menopáusicas com
osteoporose [171–174]. O raloxifeno não reduz o risco de doença cardíaca coronária.

Efeitos colaterais e segurança dos medicamentos Os efeitos colaterais dos estrogênios

As diretrizes da Endocrine Society recomendam raloxifeno ou combinação de
conjugados/bazedoxifeno incluem espasmos musculares, náuseas, diarreia, dispepsia,
estrogênio equino conjugado/bazedoxifeno para prevenir fraturas vertebrais em
dor abdominal superior, dor orofaríngea, tontura e dor no pescoço. Como este produto
mulheres na pós-menopausa que têm baixo risco de trombose venosa profunda para as
contém estrogênio, ele é aprovado com a mesma advertência na caixa e outras
quais bifosfonatos ou denosumabe não são apropriados ou para mulheres com
advertências e precauções que foram aprovadas com produtos de estrogênio.
histórico ou alto risco de câncer de mama . 166].

Análogos do hormônio da paratireóide (teriparatida,

Eficácia do medicamento O raloxifeno reduz a incidência de fraturas vertebrais em
cerca de 30-40% em pacientes com fratura vertebral prévia e em cerca de 55% em
pacientes sem fratura vertebral prévia.
O raloxifeno não reduz o risco de fraturas não vertebrais.
Administração de medicamentos O raloxifeno está disponível em comprimidos de 60
mg, que podem ser tomados com ou sem alimentos (60 mg).
abaloparatida)
O hormônio da paratireóide (PTH) regula a homeostase do cálcio.
A alta exposição constante ao PTH causa reabsorção óssea, enquanto a administração
intermitente de PTH recombinante exógeno estimula a formação óssea. Dois agentes
anabólicos derivados de análogos sintéticos do PTH são atualmente aprovados pela
FDA: teriparatida e abaloparatida.

Efeitos colaterais e segurança do medicamento O raloxifeno aumenta o risco de

trombose venosa profunda em grau semelhante ao observado com estrogênio. Pode
Teriparatida, marca: Forteo® e o bioequivalente
aumentar as ondas de calor e causar cãibras nas pernas.
Bonsidade™

Estrogênios conjugados/bazedoxifeno, marca: Duavee®

A teriparatida é um fragmento sintético de PTH humano aprovado pelo FDA para o
tratamento da osteoporose em homens e mulheres com alto risco de fratura (que é
Estrogênios conjugados/bazedoxifeno são aprovados pela FDA como comprimido
definido como história de fratura osteoporótica, múltiplos fatores de risco para fratura
oral para mulheres que sofrem de ondas de calor moderadas a
ou falha/intolerância a outra terapia disponível para
graves associadas à menopausa e para prevenir a osteoporose após a
osteoporose). Foi aprovado para tratar a osteoporose induzida por glicocorticoides em
menopausa.
homens e mulheres com alto risco de fratura [179]. O FDA aprovou uma indicação
Estrogénios conjugados/bazedoxifeno combinam estrogénio conjugado com
ampliada de teriparatida para tratamento da osteoporose associada
bazedoxifeno, um agonista/antagonista do estrogénio.
à terapia sistêmica sustentada com glicocorticóides (ÿ 5 mg/dia de prednisona).
O bazedoxifeno reduz o risco de hiperplasia endometrial, eliminando a
Forteo® está atualmente disponível como injeção subcutânea diária de 20 ÿg.
necessidade de progestágenos em mulheres que não foram submetidas a
Preparações biossimilares já estão disponíveis, pois a patente expirou em 2019.
histerectomia.

Eficácia do medicamento Em ensaios principais, este medicamento combinado

aumentou significativamente a DMO média da coluna lombar (diferença de
Eficácia do medicamento A teriparatida reduz o risco de fraturas vertebrais em 65–77% e
tratamento de 1,51%) aos 12 meses, em comparação com o placebo, em mulheres que
de fraturas não vertebrais em 35–53% em pacientes com osteoporose, após uma média de
estavam na pós-menopausa entre 1 e 5 anos.
18 meses de terapia [180]. O estudo VERO que comparou
O tratamento com estrogénios conjugados/bazedoxifeno também aumenta a DMO total
a teriparatida e o risedronato em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose grave
da anca. A diferença de tratamento na DMO total da anca aos 12 meses foi de 1,21%
relatou ~56% menos novas fraturas vertebrais no grupo da teriparatida após 24 horas.
[175-178].
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
2071

meses [181]. É importante seguir o tratamento com teriparatida com um agente

abdômen. Quando o tratamento é interrompido, a perda óssea pode ser rápida.
antirreabsortivo, geralmente um bifosfonato ou denosumab, para manter ou
Um agente antirreabsortivo deve ser considerado para manter a DMO.
aumentar ainda mais a DMO.
Recomenda-se que a duração do tratamento com abaloparatida não exceda 24 meses.

Administração de medicamentos A teriparatida é administrada por injeção

Efeitos colaterais segurança de medicamentos Os efeitos colaterais da abaloparatida
subcutânea diária de 20 ÿg. Quando o tratamento é interrompido, a perda óssea
incluem cãibras nas pernas, náuseas e tonturas. Evite o uso em pacientes com risco
pode ser rápida e devem ser considerados agentes alternativos para manter a DMO.
aumentado de osteossarcoma (por exemplo, doença óssea de Paget, metástases ósseas,
A duração do tratamento era anteriormente restrita a 24 meses, mas isto foi
radiação esquelética prévia). Pacientes com hipercalcemia ou história de fosfatase
recentemente alterado para abrir a possibilidade de um tratamento mais longo em
alcalina elevada inexplicável ou malignidade esquelética não devem receber terapia
pacientes de alto risco.
com abaloparatida.

Efeitos colaterais e segurança do medicamento Os efeitos colaterais da

teriparatida incluem hipotensão ortostática transitória, cãibras nas pernas e náuseas.A abaloparatida pode aumentar o cálcio urinário. Deve ser usado com cautela
A teriparatida aumenta transitoriamente o cálcio sérico, o que pode predispor os
em pacientes com cálculos renais ativos ou recentes devido ao potencial de exacerbar
pacientes à toxicidade digitálica. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com
esta condição. É prática comum seguir o tratamento com abaloparatida com um agente
cálculos renais ativos ou recentes, hipercalcemia e distúrbios hipercalcêmicos e/ou
antirreabsortivo, geralmente um bisfosfonato ou denosumabe, para manter ou aumentar
calcificação cutânea.
ainda mais a DMO.
Até recentemente, o tratamento com teriparatida era restrito a 2 anos em
resposta ao aumento do osteossarcoma observado em estudos com roedores. O aumento
do osteossarcoma não foi observado em humanos durante 15

anos de estudos pós-comercialização. Como resultado, o rótulo revisado da

Inibidor RANKL (denosumabe)
teriparatida afirma agora que o uso por mais de 2 anos durante a vida de um paciente
pode ser considerado se o paciente permanecer ou tiver voltado a ter um alto risco de
O ligante RANK da citocina (RANKL) produzido pelos osteócitos é necessário para a
fratura.
formação de osteoclastos. A supressão do RANKL bloqueia a formação de osteoclastos,
levando a menos reabsorção óssea e maior densidade óssea.
Seu uso deve ser evitado em ambientes de risco aumentado de osteossarcoma:
doença óssea de Paget, radioterapia prévia envolvendo o esqueleto, epífises abertas
(crianças e adultos jovens), história de metástases ósseas ou malignidades, fosfatase
Denosumabe, marca Prolia®
alcalina elevada inexplicável e distúrbios hereditários predispondo ao osteossarcoma
[182].
Denosumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano contra RANKL aprovado
pela FDA para tratamento de homens e mulheres com alto risco de fratura (que é
definido como uma história de fratura osteoporótica e/ou múltiplos fatores de risco para
Abaloparatida, marca: Tymlos®
fratura).
É aprovado para o tratamento de pacientes que falharam ou são intolerantes a outras
A abaloparatida é um peptídeo sintético análogo da proteína relacionada ao PTH
terapias disponíveis para osteoporose, para tratar mulheres pós- menopáusicas com
humano, aprovado pelo FDA para o tratamento da osteoporose em mulheres na pós-
osteoporose com alto risco de fratura, para aumentar a massa óssea em homens com
menopausa com alto risco de fratura, definida como história de fratura osteoporótica,
osteoporose com alto risco de fratura, para tratar glicocorticóides- induziu osteoporose
múltiplos fatores de risco para fratura ou falha/ intolerância a outra osteoporose
em homens e mulheres com alto risco de fratura, para aumentar a massa óssea em
disponível. terapia.
homens com alto risco de fratura recebendo terapia de privação androgênica para
câncer de próstata não metastático, e para aumentar a massa óssea em mulheres com
alto risco de fratura recebendo terapia adjuvante com inibidor de aromatase para câncer
Eficácia do medicamento A abaloparatida reduz o risco de novas fraturas vertebrais
de mama.
em cerca de 86% e de fraturas não vertebrais em cerca de 43% em mulheres pós-
menopáusicas com osteoporose, após uma média de 18 meses de terapia [183] . Num
Eficácia do medicamento O denosumabe é um dos medicamentos antirreabsortivos
estudo de extensão (ACTIVE-Extend) após 18 meses de abaloparatida ou placebo, a
mais potentes disponíveis para tratar a osteoporose porque
adição de 6 meses de alendronato oral para um total de até 24 meses de terapia resultou
inibe diretamente a formação de osteoclastos e causa apoptose de osteoclastos maduros.
numa redução do risco relativo
Denosumab reduz incidência de lesões vertebrais
de fraturas radiográficas da coluna em 87%, fraturas não vertebrais em 52% e fraturas
fraturas em cerca de 68% em 1 ano, fraturas de quadril em cerca de 40% e fraturas
osteoporóticas graves em 58% [184].
não vertebrais em cerca de 20% em 3 anos, com redução contínua de fraturas em
estudos estendidos para 5 anos [160, 185, 186 ] . O uso a longo prazo está associado
a uma redução significativa de 48% no risco de todas as fraturas dos membros
Administração do medicamento A abaloparatida é administrada por injeção
superiores e
subcutânea diária de 80 ÿg na área periumbilical do
2072 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

uma redução de 43%, 43% e 58% no risco de fraturas do antebraço, punho e úmero
[196]. No estudo ARCH, as mulheres pós-menopáusicas de alto risco tiveram
em 7 anos [187, 188].
significativamente menos fraturas quando tratadas com romosozumab do que com
alendronato (48% menos novas fraturas vertebrais, 19% menos fraturas não vertebrais
Administração de medicamentos O denosumabe é administrado por injeção
e 38% menos fraturas da anca) durante 12 meses [197 ] .
subcutânea de 60 mg por um profissional de saúde a cada 6 meses.

Estudos de extensão relataram tendência de retorno da DMO aos níveis pré-

tratamento após a interrupção da terapia.
Efeitos colaterais e segurança do medicamento O denosumabe pode causar
A terapia de acompanhamento com denosumabe e, em menor grau, com alendronato
ou agravar a hipocalcemia e, portanto, a hipocalcemia deve ser corrigida antes do
preservam ou continuam a acumular benefícios na DMO após a terapia com
tratamento. O denosumabe foi associado a
romosozumabe [196, 198, 199].
reações de hipersensibilidade, incluindo angioedema, eritema multiforme, dermatite,
erupção cutânea e urticária. Estudos relataram maior incidência de infecções graves em
Administração do medicamento Romosozumab (210 mg) é administrado em doses
mulheres que tomam denosumabe; no entanto, não surgiu nenhum padrão clínico claro
mensais por injeção subcutânea durante 12 meses.
que sugerisse uma relação com a duração da exposição ao denosumab [189]. Os perfis
Cada dose consiste em duas injeções (105 mg cada) que são administradas uma
de segurança em geral são semelhantes aos dos bifosfonatos e do placebo, sem que
imediatamente após a outra por um profissional de saúde. O uso é limitado a 1 ano
surjam novas preocupações de segurança em ensaios de extensão até 10 anos, embora
devido à diminuição do efeito de formação óssea após 12 meses/doses.
exista um risco teórico de infecção com a inibição do RANKL e a informação de
prescrição afirme que os pacientes que tomam agentes imunossupressores
Efeitos colaterais e segurança do medicamento Romosozumab recebeu aprovação da
concomitantes ou com sistemas imunitários debilitados podem estar em risco
FDA com uma advertência em caixa afirmando que pode aumentar os riscos de infarto
aumentado de infecções graves [190, 191]. O denosumab tem sido associado a casos
do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular (CV). Não deve ser
muito raros de AFF e ONJ. (Veja a discussão em caixa abaixo.)
tomado por mulheres que sofreram um acidente vascular cerebral ou evento CV no ano
anterior.
A descontinuação do tratamento com denosumab está associada à rápida
Romosozumabe pode causar hipocalcemia e, portanto, a hipocalcemia deve ser
perda óssea que pode resultar em múltiplas fraturas vertebrais, especialmente em
corrigida antes do tratamento. Em estudos, o romosozumabe foi associado a reações de
doentes com fratura vertebral prévia [192]. Por esse motivo, a suspensão do
hipersensibilidade, incluindo angioedema, eritema multiforme, dermatite, erupção
medicamento não é apropriada com o denosumabe.
cutânea e urticária. Romosozumab tem sido associado a casos raros de AFF e ONJ
Durante os períodos de suspensão do tratamento, e conforme recomendado pelo FDA,
(menos casos que denosumab). (Veja a discussão em caixa abaixo.)
uma terapia antirreabsortiva alternativa deve ser considerada para manter os ganhos na
densidade óssea. Foi demonstrado que após o denosumabe com alendronato preserva a
massa óssea, enquanto o seguimento com teriparatida foi associado à perda óssea em
Salmão calcitonina
alguns locais do esqueleto [193].

A calcitonina é um hormônio endógeno em humanos, encontrado em salmões e outros

Inibidor da esclerostina (romosozumabe) peixes, répteis, pássaros e mamíferos. Atua prevenindo a degradação óssea, aumentando
assim a densidade óssea. Como estão disponíveis medicamentos mais eficazes para a
Romosozumab-aqqg, marca EVENITYTM
prevenção da perda óssea e redução do risco de fraturas, o salmão com calcito nin é
considerado uma terapia de
Romosozumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano para a esclerostina.
segunda linha reservada para mulheres nas quais os tratamentos alternativos não são
Atualmente é aprovado pela FDA para o tratamento da osteoporose em mulheres na adequados.
pós-menopausa com alto risco de fratura – definido como história de fratura
osteoporótica, ou múltiplos fatores de risco para fratura, ou resposta deficiente ou
Calcitonina, marca, Miacalcin® ou Fortical® e calcitonina genérica
intolerância a outras terapias disponíveis para osteoporose. (Romosozumab é aprovado
para homens com osteoporose com alto risco de fratura em alguns países, mas não nos
EUA.)
A calcitonina é aprovada pela FDA para o tratamento da osteoporose em
mulheres na pós-menopausa que estão pelo menos 5 anos após menopausa.

Eficácia do medicamento O romosozumab reduz as fraturas e aumenta a DMO na

Eficácia do medicamento Em dois ensaios clínicos randomizados, o spray nasal de
coluna lombar e na anca total mais do que o placebo, o alendronato
calcitonina com salmão aumentou a DMO vertebral lombar em relação ao placebo em
e a teriparatida em mulheres pós-menopáusicas com baixa massa óssea [194– 196]. No
mulheres com baixa massa óssea que estavam há mais de 5 anos após a opausa dos
ensaio principal FRAME, o romosozumab, em comparação com o placebo, durante 12
homens. Nenhum aumento na DMO foi demonstrado no osso cortical do antebraço ou
meses, reduziu o risco de novas fraturas vertebrais em 73% e de fraturas clínicas em
quadril.
36%
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2073

A calcitonina reduz a ocorrência de fraturas vertebrais em cerca de 30%

Efeitos colaterais e segurança de medicamentos A calcitonina intranasal pode
naqueles com fraturas vertebrais anteriores, mas não reduz o risco de fraturas
causar rinite, epistaxe e reações alérgicas. A meta-análise de dados pós-
não vertebrais [200]. A calcitonina reduz significativamente
comercialização de longo prazo de 21 ECRs descobriu que
a dor associada a fraturas vertebrais por esmagamento em muitos
o risco de câncer era maior entre pacientes tratados com calcitonina com
pacientes, tornando possível a mobilização precoce [201, 202].
salmão (4,1%) em comparação com pacientes tratados com placebo (2,9%);
portanto, a necessidade de continuação da terapia deve ser reavaliada
Administração de medicamentos A calcitonina é administrada em doses de 200
periodicamente. Devido ao seu perfil de risco- benefício, a calcitonina é
unidades, administradas como um spray intranasal único diário. A
proibida no Canadá e na Europa; é raramente usado nos EUA [203, 204].
administração subcutânea por injeção também está disponível.

Possíveis eventos adversos associados a terapias antirreabsortivas: ONJ e AFF

Pessoas que usam bifosfonatos e denosumabe apresentam risco baixo, mas aumentado, de ONJ, uma condição na qual o osso é exposto persistentemente (geralmente após uma extração), e AFF, na qual um
fêmur se rompe espontaneamente, muitas vezes sem aviso prévio. O uso de romosozumabe raramente foi associado a ONJ e AFF, de acordo com os estudos atuais.

Osteonecrose da mandíbula (ONJ)

A ONM está mais frequentemente associada ao tratamento com bifosfonatos intravenosos em altas doses para o câncer (96% dos casos relatados). Para pacientes que tomam bifosfonatos orais para tratar a
osteoporose, a incidência de ONM é estimada entre 1/10.000 e 1/100.000 e é apenas ligeiramente superior à incidência de ONM na população em geral [205–207] . O risco de ONM parece aumentar com o
tratamento com bifosfonatos após 5 anos. ONJ foi relatado em >2% dos pacientes com câncer estudados que tomaram altas doses de denosumabe (XGEVA®).4

A American Dental Association (ADA) relata que boas práticas de higiene bucal e atendimento odontológico regular podem ser o método ideal para reduzir o risco de ONJ relacionada a medicamentos.
Nenhuma técnica de diagnóstico validada está atualmente disponível para determinar quais pacientes apresentam risco aumentado. A magnitude da redução do risco associada à descontinuação da terapia
antirreabsortiva, mesmo naqueles com ONJ, não é conhecida, mas deve ser ponderada em relação aos resultados negativos conhecidos de baixa densidade óssea e fraturas [207, 209, 210].

Fratura Atípica do Fêmur (AFF)

Embora os relatórios mostrem que a ONJ é mais comum em pacientes com câncer tratados com bifosfonatos, as taxas de AFF parecem mais baixas nesses pacientes, possivelmente relacionadas à
menor duração do uso ou a outros mecanismos [205, 211, 212 ] . Os FFA podem ocorrer com pouco ou nenhum trauma e podem ser bilaterais. A incidência de FFA é muito baixa na população geral
não tratada. O risco mais elevado está associado à etnia asiática (norte-americana), arqueamento lateral do fémur, doença autoimune e utilização de glucocorticóides [213]. AFF foi relatada em pessoas
que tomam bifosfonatos, denosumabe e romosozumabe (a associação com a duração do uso não está estabelecida).

As FFAs são frequentemente precedidas por dor na coxa e/ou região da virilha. Os médicos devem monitorar de perto os sintomas relacionados a essas fraturas incomuns, questionando proativamente os
pacientes sobre a ocorrência de qualquer dor na coxa e/ou virilha. Pacientes que apresentam esse pródromo podem ter sofrido fratura por estresse na região subtrocantérica ou na diáfise do fêmur. Devem
ser solicitadas radiografias femorais bilaterais, seguidas de uma ressonância magnética ou cintilografia óssea com radionuclídeos quando a suspeita clínica for suficientemente elevada [214].

Outra opção, disponível nos sistemas DXA mais recentes, é a absorciometria de raios X de energia única, um método de imagem que detecta sinais precoces de AFF [215]. O fêmur é fotografado
usando um único feixe de raios X para detectar anormalidades corticais localizadas características de uma fratura atípica incompleta do fêmur. O teste geralmente é rápido (menos de 1 minuto) e pode
ser usado para identificar FFA em pacientes em uso de bifosfonatos, denosumabe ou romosozumabe, que apresentam dor na virilha ou coxa sugestiva de fratura por estresse na região subtrocantérica ou
na diáfise do fêmur.

A fixação cirúrgica de um ou ambos os fêmures é necessária em alguns casos de FFA; ao passo que o tratamento médico conservador é apropriado em outros casos. Se a AFF for confirmada, os
bifosfonatos devem ser descontinuados [14]. Embora o tratamento off-label com um agente anabólico após AFF em associação com o uso de bifosfonatos seja promissor, existem dados limitados para
apoiar este regime [216]

Para pacientes que tomam bifosfonatos para osteoporose, o risco absoluto de FFA é baixo: variando entre 3,2 e 50 casos/100.000 pessoas-ano, uma estimativa que parece dobrar com a duração
prolongada do uso de bifosfonatos (> 3 anos, duração mediana de 7 anos), e declinar rapidamente com a descontinuação [206, 217].

AFF foi observada em doentes a tomar denosumab para a osteoporose (1/2343 doentes na extensão do ensaio FREEDOM seguidos durante 10 anos) [218, 219].
O tratamento com denosumab deve ser descontinuado no caso de ocorrência rara de FFA em doentes tratados com denosumab. Outra terapia antirreabsortiva deve ser iniciada alguns anos após a
interrupção do denosumab (pós AFF) [220].

Romosozumab raramente foi associado a ONJ ou AFF. Entretanto, por ser um antirreabsortivo fraco, esses efeitos colaterais adversos são biologicamente plausíveis.

Ao discutir o risco de ONJ e AFF com adultos de alto risco, é importante deixar claro que o risco de fratura associado ao não tratamento excede em muito o risco destes efeitos adversos incomuns do
tratamento [212, 221, 222 ] .
2074 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Considerações sobre tratamento: terapia farmacológica

a previsão calculada do risco de fratura foi confirmada em vários estudos, há
relativamente poucos dados que confirmem reduções do risco de
(Nota: Os dados de redução de risco para fraturas vertebrais e não vertebrais discutidos
fratura em pacientes selecionados para tratamento com base apenas na
neste Guia vêm das Informações de Prescrição da FDA, que incluem ECRs. Na ausência pontuação FRAX®.
de ensaios comparativos, comparações diretas de redução de risco entre medicamentos
não podem ser feito.)

Definir e alcançar metas de terapia

Todos os pacientes considerados para tratamento da osteoporose devem ser

Com a disponibilidade de parâmetros de referência mensuráveis, como a DMO, a
aconselhados sobre a redução dos fatores de risco, incluindo a importância do cálcio,
incidência de fracturas e os marcadores bioquímicos da renovação óssea, a estratégia
da vitamina D, da eliminação do uso do tabaco, da moderação na
“tratar até ao alvo” de terapia, monitorização e reavaliação focada nos resultados pode
ingestão de álcool, da atividade física e da prevenção de quedas (Tabela 12) . Antes de
ser aplicada ao tratamento da osteoporose.
iniciar o tratamento, os pacientes devem ser avaliados quanto a causas secundárias de
fragilidade óssea e realizar medições da DMO por DXA central, quando disponível, e
Para os pacientes apropriados que iniciam a terapia, um resultado alvo razoável
estudos de imagem vertebral quando apropriado. (Veja imagens vertebrais acima.)
em 3 anos poderia ser aumentar o escore T de -2,8 para > -2,5 e não ter fraturas. A
Mulheres pós-menopáusicas e homens com 50 anos ou mais que apresentem o
DMO estável e um ano sem novas fraturas poderia ser uma meta mensurável para
seguinte devem ser considerados para tratamento: & Fratura de quadril ou vertebral
alguém com DMO baixa e fraturas de fragilidade anteriores. Em ambos os casos, se o
(clinicamente aparente ou encontrada em imagens
paciente não estiver no caminho certo para atingir a meta ou não conseguir atingir a
vertebrais), independentemente do escore T. Existem dados abundantes em
meta, deve-se considerar uma reavaliação clínica e possivelmente uma mudança na
pacientes com fraturas de coluna ou quadril tratados com agentes farmacológicos
terapia.
aprovados de que a incidência de fraturas diminui. Isto é verdade para pacientes
com fraturas anteriores, quer a classificação do escore T seja normal, baixa
Contudo, fundamental para o conceito de “tratar até ao alvo” é o princípio de que
massa óssea (ou seja, osteopenia) ou osteoporose [155, 157, 185, 200, 223–227].
a resposta à terapia não é necessariamente suficiente para atingir um nível de risco
Em pacientes com fratura de quadril ou coluna vertebral, o escore T não é tão
aceitável. Um paciente pode atingir sua DMO “alvo” e ainda apresentar risco
importante quanto o histórico de fratura na previsão do risco futuro de fratura e
inaceitavelmente alto de fratura.
da eficácia antifratura do tratamento.
Este princípio tem implicações na seleção da terapia inicial para reduzir o risco de
fraturas [239]. Por exemplo, embora um bifosfonato oral por si só possa reduzir o risco a
& Uma fratura da pelve, úmero proximal ou antebraço distal em uma pessoa com
um nível aceitável num paciente de risco moderado (pontuação T > - 2,5, sem fraturas,
baixa massa óssea ou osteopenia, seja uma mulher na pós- menopausa ou um
FRAX® baixo), pode não ser suficiente num paciente
homem com idade ÿ 50 anos [ 40, 41, 228]. Em pessoas com fraturas da pelve,
de alto risco ( Escore T < ÿ 2,5, fraturas múltiplas, escore FRAX® alto). No paciente
úmero proximal ou antebraço distal que não apresentam osteopenia ou baixa
de alto risco, um agente anabólico seguido de terapia antirreabsortiva pode ter uma
DMO, a decisão de tratar deve ser individualizada [12, 13].
chance melhor de alcançar aumentos significativos na densidade óssea do que a terapia
antirreabsortiva isoladamente.
& T-score ÿ ÿ 2,5 no colo femoral, quadril total, coluna lombar ou rádio de 33%
(correlação significativa entre T-scores no punho, quadril e T-score da coluna
lombar foi relatada em pesquisas). Décadas de evidências de alta qualidade
Recomendações de manejo do tratamento ao alvo
demonstram que a farmacoterapia previne fraturas em pacientes com osteoporose
por DXA-DMO em qualquer local clinicamente relevante [65, 164, 180, 183–185,
O medicamento ideal para iniciar a terapia é aquele que melhor reduz suficientemente o
196, 198, 224, 228–237].
risco, ao mesmo tempo que acomoda as necessidades e preferências do paciente.
Consistente com o conceito de tratamento para o alvo, os pacientes individuais com
& Baixa massa óssea e pontuação FRAX® acima do limite de tratamento
osteoporose devem ser estratificados de risco antes de iniciar o tratamento.
recomendado. O alto risco de fratura e a necessidade de intervenção
Vulnerabilidades específicas do local podem ser levadas em consideração, como fratura
farmacológica são indicados pelo escore T entre -1,0 e -2,5 no colo femoral ou
recente do punho ou vertebral, e
no quadril total e uma probabilidade de 10 anos de fratura de quadril ÿ 3% ou
apresentadas ao paciente juntamente com dados de redução de fratura para cada um
uma probabilidade de 10 anos de uma fratura de quadril ÿ 3% ou uma dos tratamentos.
probabilidade de 10 anos de uma fratura de quadril fratura importante
A velocidade de início do efeito deve ser considerada em relação ao risco
relacionada à osteoporose ÿ 20% com base no algoritmo FRAX® adaptado aos
iminente de fratura do paciente. Em alguns cenários, como fratura recente ou DMO
EUA [17, 18, 76, 238]. Uma fratura osteoporótica
muito baixa, um agente com início de efeito rápido pode ser preferível a um que
demore mais para agir. Muitos ECRs de terapias para osteoporose demonstraram
benefícios na redução de fraturas na coluna vertebral no primeiro ano de tratamento
(por exemplo, ácido zoledrônico, denosumabe e

grave é definida como uma fratura no quadril, punho, úmero ou coluna vertebralr. oEmmobsoorzauFmRaAbeX)®[-33, 240]. É importante tratar
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2075

Tabela 12 Tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais

Princípios gerais

• Obtenha um histórico detalhado do paciente referente aos fatores de risco clínicos para fraturas e quedas relacionadas à osteoporose. •

Realizar exame físico, medir a altura e obter estudos diagnósticos para avaliar sinais de osteoporose e suas causas secundárias. • Modificar a dieta/suplementos, o estilo de vida e outros fatores de risco

clínicos modificáveis para fraturas. • Realize imagens vertebrais quando apropriado para

completar a avaliação de risco. • As decisões sobre quem tratar e como tratar devem basear-se no

julgamento clínico utilizando este Guia e toda a informação clínica disponível.

Considere terapias médicas aprovadas pela FDA com base no seguinte em adultos ÿ 50 anos • Fratura de vértebras (clínica ou

subclínica), quadril, punho, pelve ou úmero. • Escore T DXA ÿ 2,5 ou inferior na coluna

lombar, colo femoral ou quadril total. O valor preditivo da medição isolada de 1/3 do raio está atualmente sendo investigado (usar julgamento clínico).

• Baixa massa óssea (osteopenia) e probabilidade de fratura de quadril de 10 anos da OMS adaptada aos EUA ÿ 3% ou probabilidade de 10 anos de qualquer evento grave fratura relacionada à
osteoporose ÿ 20%.

• As preferências dos pacientes podem indicar tratamento para pessoas com probabilidades de fratura em 10 anos acima ou abaixo desses níveis.

Considere intervenções terapêuticas não médicas

• Avaliar e abordar fatores de risco modificáveis relacionados à perda óssea e/ou queda. •

Encaminhamento para avaliação física e/ou de terapia ocupacional (por exemplo, auxílios para caminhar e outros dispositivos auxiliares). • Incentive

atividades de levantamento de peso, fortalecimento muscular e treinamento de equilíbrio e encaminhe conforme necessário.

Seguir

• Os pacientes que não necessitam de terapias médicas no momento da avaliação inicial devem ser reavaliados clinicamente como clinicamente apropriados. • Os

pacientes que tomam medicamentos aprovados pela FDA devem ser submetidos a reavaliações laboratoriais e de densidade óssea após 2 anos ou com mais frequência, quando clinicamente
apropriado.

• Para identificar quaisquer novas fraturas vertebrais que tenham ocorrido no intervalo, a imagem vertebral deve ser repetida se houver perda de altura documentada, nova dor nas costas, alteração postural ou
achado suspeito na radiografia de tórax, após a última (ou primeira) fratura vertebral. exames de imagem e em pacientes considerados para interrupção
temporária da terapia com bifosfonatos.

• Avaliar regularmente a adesão e persistência do regime terapêutico (pelo menos anualmente).

pacientes imediatamente após uma fratura para reduzir riscos futuros. Um paciente
mulheres, tratamento com estrogénio para reduzir o risco de fracturas vertebrais em
com fratura recente e/ou DMO muito baixa (por exemplo, escore T
mulheres com baixo risco de trombose venosa profunda e para as quais os
< ÿ 3,0) apresenta risco especialmente elevado e uma terapia antifratura agressiva de
bifosfonatos ou o denosumab não são apropriados.
ação mais rápida deve ser considerada.
A calcitonina em spray nasal deve ser prescrita apenas em mulheres que não toleram
Uma revisão sistemática e meta-análise de 107 ECRs de intervenções para
raloxifeno, bifosfonatos, estrogênio, denosumabe, abaloparatida ou teriparatida ou
osteoporose em mulheres pós-menopáusicas (idade média de 66 anos) com
para as quais essas terapias não são consideradas apropriadas.
osteoporose primária foi realizada e incluída nas Diretrizes de Prática Clínica da
Risco muito elevado: (Múltiplas fracturas da coluna vertebral/fractura da
Endocrine Society de 2019 [166] . O algoritmo de tratamento da Endocrine
anca e pontuação T de -2,5 ou inferior na coluna lombar ou na anca.)
Society fornece orientação sobre o manejo da teoporose pós-menopausa de acordo
Tratamento com teriparatida ou abaloparatida durante até 2 anos ou romosozumab
com o risco de fratura: Baixo risco: (sem fratura anterior de coluna ou quadril;
durante 1 ano. Após um ciclo de anabolizantes, o tratamento com terapias
pontuação T no quadril e coluna acima de -1,0 e pontuação FRAX® abaixo
antirreabsortivas para osteoporose deve ser utilizado para manter os ganhos de
dos limites de tratamento .) Reavaliar o risco de fratura em 2 a 4 anos.
densidade óssea.
Risco moderado: (sem fratura anterior de coluna ou quadril; pontuação T entre
Mais informações sobre o algoritmo de tratamento da Endocrine Society são
- 1,0 e - 2,5 e pontuação FRAX® abaixo
apresentadas nas Diretrizes de Prática Clínica publicadas pela Endocrine Society [166].
limiares de tratamento.) Reavaliar o risco de fratura em 2 a 4 anos.
Alto risco: (fratura prévia da coluna ou quadril; ou pontuação T da coluna
Terapia sequencial e combinada
lombar ou quadril de -2,5 ou menos; e/ou risco absoluto de fratura FRAX® de 10
anos acima do limite de tratamento.) Tratamento inicial com bifosfonatos
Pacientes com fraturas recentes e/ou DMO muito baixa (por exemplo, escore T < ÿ
(alendronato, risedronato ou ácido zoledrônico). Tratamento inicial com denosumab
3,0) apresentam risco especialmente alto de fratura(s) futura(s). A monoterapia com
como terapia alternativa para reduzir o risco de fraturas. (Ibandronato não é
antirreabsortivos pode não ser suficiente para reduzir o risco para níveis aceitáveis
recomendado para reduzir fraturas de quadril
nesses pacientes.
e não vertebrais.)
A consideração de uma terapia mais agressiva com uso combinado ou sequencial de
Raloxifeno ou bazedoxifeno para prevenir fraturas vertebrais em mulheres com
medicamentos antifraturas pode ser justificada [197, 241– 245].
alto risco de câncer de mama. Na pós-menopausa
2076 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Demonstrou-se que o uso combinado e/ou sequencial de anabólicos (por

Os pacientes muitas vezes não compreendem o seu risco pessoal de fraturas e
exemplo, teriparatida) e antirreabsortivos potentes (por exemplo, denosumab)
o impacto profundamente negativo que as fraturas podem ter na sua qualidade de
aumenta a DMO e melhora a microarquitetura e a força óssea de forma mais eficaz
vida, particularmente na sua capacidade de viver de forma independente [261].
do que a monoterapia com qualquer agente [239, 241 , 242 , 246 ].
Este é um desafio inerente ao tratamento de “doenças silenciosas”, como a
A terapia combinada na qual um agente anabólico e uma terapia
osteoporose, em que os sintomas não melhoram ou pioram visivelmente em
antirreabsortiva são coadministrados pode ser apropriada em um cenário
resposta à terapia.
de risco muito alto, como múltiplas fraturas vertebrais. Mais estudos são
A conscientização do paciente sobre o risco de fraturas e suas consequências
necessários para testar os efeitos da terapia combinada nas fraturas
devastadoras não garante a aceitação do tratamento antifratura. O Relatório de Valor
incidentes. Não há indicações para combinação de dois tratamentos antirreabsortivos.
Orientado ao Paciente de 2019 encomendado pela BHOF parece indicar que mesmo
Há evidências acumuladas de que a DMO e os resultados das fraturas são
quando a consciência dos riscos e dos tratamentos disponíveis eram elevados, a
significativamente influenciados pela ordem em que os agentes antifratura são
maioria dos indivíduos em risco de uma fractura por fragilidade opta por não tomar
administrados. Um agente anabólico administrado após a terapia antirreabsortiva
os medicamentos necessários para reduzir o seu risco. Vários fatores foram
tem comprovadamente menos impacto na DMO do que se o anabolizante for
associados à vontade de iniciar ou continuar o tratamento: a dupla ação anabólica-
administrado primeiro [247-249]. A terapia anabólica após um agente
antirreabsortiva aumentou a aceitação de um novo agente de tratamento; história de
antirreabsortivo potente pode ser seguida por uma atenuação do efeito ou até
fratura por fragilidade aumentou a disposição para continuar o tratamento. Num
mesmo perda óssea [193, 250]. Quando o tratamento sequencial é considerado, é
subconjunto de doentes, os efeitos secundários
preferível iniciar com terapia anabólica e seguir com um agente antirreabsortivo.
e/ou os custos limitaram gravemente a vontade de iniciar e manter o tratamento [262].
Começar bem é importante. Estudos populacionais de pacientes que tomam
Múltiplas variáveis afetam os resultados: agente prescrito, características do
bifosfonatos orais demonstram uma forte associação entre adesão ideal no primeiro
paciente e duração do tratamento, por exemplo.
ano de tratamento e taxas mais altas de adesão nos anos subsequentes. Isto sugere
Mais pesquisas são necessárias para determinar a melhor ordem e os
que o apoio focado e o monitoramento no início do tratamento podem ajudar a
medicamentos mais apropriados para terapia combinada e sequencial em pacientes
melhorar a adesão do paciente a longo prazo e os resultados das fraturas.
individuais.
Ao discutir as opções de medicação com os pacientes, solicite suas dúvidas e
preocupações em relação ao medicamento, regime de dosagem (diário, semanal,
Melhorar a adesão do paciente ao tratamento prescrito mensal, a cada 6 meses ou anualmente), seus benefícios e efeitos colaterais. Fazer
perguntas sobre as preferências do paciente e abordar medos e equívocos como
parte do processo de seleção de medicamentos pode promover uma melhor adesão
Estima-se que 25–30% dos pacientes com osteoporose não começam a tomar a
ao tratamento prescrito e melhores resultados na forma de prevenção de fraturas e
medicação prescrita e 50% ou mais não continuam o tratamento após 1 ano [251,
incapacidades.
252]. As consequências são significativas: incidência 30% maior de fraturas em
pacientes não aderentes em comparação com pacientes aderentes, com maior Duração do tratamento
morbidade, mortalidade e custos de saúde [253, 254].
Os pacientes podem não iniciar o tratamento involuntariamente devido ao
Como qualquer doença crônica ao longo da vida, a osteoporose é
esquecimento, à complexidade do regime de tratamento e/ou à acessibilidade do
totalmente controlada com maior sucesso com terapia e monitoramento contínuos. Os
medicamento [255]. Em pacientes que não aderem intencionalmente ao tratamento
benefícios terapêuticos só podem ser mantidos com tratamento.
recomendado, os principais motivos citados nos estudos incluem conhecimento
Uma vez interrompida a terapia farmacológica, pode-se esperar que a DMO e o risco
limitado sobre osteoporose, medo de efeitos colaterais, desconfiança em médicos ou
de fratura retornem aos valores basais ou pior – lentamente, no caso dos
medicamentos em geral e
bifosfonatos, ou rapidamente, no caso dos não bifosfonatos, quando a descontinuação
falta de crença na necessidade de medicamentos e/ou seus eficácia [256–259].
está associada à renovação óssea acelerada, rápida destruição óssea. perda e aumento
A aceitação do risco é por vezes influenciada por prioridades concorrentes.
do risco de fraturas espontâneas.
Isto reflecte-se nos resultados de uma revisão sistemática da investigação sobre as
preferências e valores das mulheres em relação ao tratamento da osteoporose,
O tratamento bem-sucedido pode aumentar a DMO, reduzir o risco de fraturas e
publicada por Barrionuevo et al. em 2019 [260]. A consideração mais bem
melhorar o escore T para baixa massa óssea ou até mesmo para a faixa normal. No
classificada foi o empate entre a eficácia do medicamento e os efeitos colaterais.
entanto, em uma pessoa com histórico de osteoporose, um escore T na faixa
Não tão importantes foram a conveniência e a frequência das doses. (As doses
osteopênica ou normal não altera seu diagnóstico. O paciente ainda tem
orais foram preferidas, excepto no caso da dosagem semestral ou anual, caso em
osteoporose.
que a injecção
A DMO pode ser melhorada e o risco de fratura reduzido; entretanto, a
teve uma classificação mais elevada.) Ainda menos importantes foram o custo e a
deterioração microarquitetural permanece, assim como os processos
duração do tratamento.
patológicos responsáveis por essa deterioração.
Com isso em mente, exames seriados de DXA devem ser interpretados no
contexto de escores T de DXA anteriores, histórico de fraturas e
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
outros factores que estabeleceram o diagnóstico original de osteoporose [263].
Mudar o diagnóstico de um paciente para osteopenia de osteoporose
pode limitar as opções de tratamento do paciente e
pode ser prejudicial à saúde óssea.
A evidência disponível indica a incidência de efeitos adversos raros
eventos como AFF aumentam com antirreabsorção de longo prazo
terapia (mais de 3 ou 5 anos dependendo do agente) [217, 264].
Consideração dos riscos potenciais associados à continuação
a terapia deve ser ponderada em relação aos riscos potenciais de
descontinuação da terapia.
Férias com bisfosfonatos
Para pacientes em uso de bifosfonatos que parecem ter níveis modestos risco de
fratura (por exemplo, escore T > ÿ 2,5 e nenhuma fratura recente) a
descontinuação temporária (“férias”) pode ser considerada após
3 anos em terapia intravenosa ou 5 anos em terapia oral. Um feriado com
bifosfonatos é definido como uma suspensão temporária da terapia com
bifosfonatos (até 5 anos) [166, 265].
Para pacientes que continuam a demonstrar alto risco de fratura
(por exemplo, escore T ÿ ÿ 2,5 e/ou fratura recente), o tratamento continuado com
bifosfonato ou terapia alternativa deve ser
considerado até 10 anos com um bifosfonato oral e
até 6 anos com ácido zoledrônico IV anual. Esta sugestão
é consistente com as recomendações da força-tarefa ASBMR sobre
manejo de pacientes em terapia com bisfosfonatos de longo prazo [14].
A justificativa para uma suspensão do bifosfonato é a expectativa de que a
retenção esquelética prolongada conferirá proteção antifratura.
benefícios por algum período de tempo, talvez vários anos, em
pacientes adequadamente selecionados. Um período sem tomar o medicamento pode
reduzir o risco de ONJ e AFF [221, 229]. Decisões sobre
quanto tempo para tratar com um determinado medicamento deve ser adaptado para pacientes
individuais, aplicando as melhores diretrizes clínicas disponíveis e recomendações de
especialistas [266].
Para pacientes tratados com um não-bifosfonato, terapêutica
o efeito se dissipa rapidamente com a descontinuação. Estudos indicam que a
descontinuação do denosumabe resulta em aumento dos marcadores de
remodelação óssea, redução da DMO e aumento do risco de múltiplos
fraturas vertebrais, especialmente em pacientes com antecedentes vertebrais fratura
[192, 267]. A diretriz da Endocrine Society para o tratamento da osteoporose pós-
menopausa recomenda que
o denosumab deve ser continuado durante 5 a 10 anos, dependendo do risco de
fratura [166]. Depois de interromper o tratamento com
denosumabe, é recomendado pelo FDA que os pacientes sejam
mudou para outro agente antirreabsortivo, como um bifosfonato, para preservar os
ganhos de densidade óssea [268]. Os estudos são
em andamento para avaliar o tempo de início do tratamento antirreabsortivo
terapêuticas após parar o denosumab.
O algoritmo de manejo para tratamento com bifosfonatos na osteoporose
pós-menopausa mostrado na Fig. 6 é
com base na avaliação da força-tarefa ASBMR de dados do
Extensão de longo prazo do ensaio de intervenção em fratura (FLEX)
e os resultados de saúde e a redução da incidência com
2077
Extensão de ácido zoledrônico uma vez por ano (HORIZON)
estudos [14]. Sugere que as mulheres que vivenciam uma fratura
antes ou depois de ser tratada com bifosfonatos
(oral 5 anos, IV 3 anos) deve continuar com bifosfonato
terapia (oral até 10 anos, IV até 6 anos). Pacientes
que fraturam durante a terapia devem ser avaliados quanto à adesão e
causas secundárias de osteoporose. (Nota: falta-nos
dados suficientes para fazer recomendações específicas em relação à terapia
antifratura alternativa após tratamento prolongado com bisfosfonato.)
O alto risco de fratura neste algoritmo é definido pela idade avançada (70–
75 anos), 1 ou mais fatores de risco clínicos para fratura e/
ou pontuação FRAX acima da intervenção específica do país
limites. A reavaliação recomendada inclui clínica avaliação,
avaliação de risco e medição da densidade óssea pela DXA. O
intervalo entre varreduras DXA deve ser baseado
após alterações detectáveis e clinicamente significativas.
A reavaliação pode ser necessária em menos de 2 anos em pacientes com
uma nova fratura ou em pacientes que podem esperar
experimentam rápida perda óssea devido a novos fatores de risco clínicos (como
início de inibidor de aromatase ou terapia de privação androgênica) (ver Fig. 6).
A farmacoterapia deve ser revista periodicamente para determinar se o
tratamento deve ser continuado, alterado,
parou ou retomou. É razoável avaliar os pacientes a cada
1 a 2 anos durante qualquer hiato do bifosfonato ativo
tratamento.
Mais pesquisas são necessárias para esclarecer as melhores práticas neste área,
embora, conforme observado pela ASBMR em seu relatório, devido a idade avançada,
expectativa de vida e comorbidades, é improvável que futuros ECRs forneçam dados
para a formulação de recomendações definitivas nesta população de pacientes.
Tratamento antifratura em homens com osteoporose
Os medicamentos atualmente aprovados pela FDA para o tratamento da
osteoporose em homens incluem: bifosfonatos, alendronato,
risedronato e ácido zoledrónico; teriparatida anabólica óssea; e o
inibidor RANKL denosumab. A menos que seja contra-indi
Além disso, o tratamento da osteoporose em homens hipogonadais com níveis de
testosterona < 200 mg/dL e sintomas de deficiência androgênica deve incluir a
consideração da terapia com testosterona. Em
homens hipogonadais com alto risco de fratura que estão recebendo testosterona, é
indicada a adição de uma terapia antifratura comprovada [58].
Todos os medicamentos aprovados pela FDA para tratar a osteoporose em homens
foram demonstrados em ECRs para aumentar a DMO.
Existem dados comparáveis de ECR para redução do risco de fratura, mas são mais
limitado. Metanálises de efeitos fixos de 22 estudos demonstraram significativamente
menos fraturas vertebrais em homens tomando
alendronato (redução de 67%) e risedronato (redução de 57%),
mas não em homens que tomam calcitonina ou denosumab [269]. Outro meta-
análise, conduzida para a USPSTF descobriu que disponíveis
2078
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Fig. 6 Gestão de longo prazo tratamento

com bisfosfonato (BP) em Mulheres pós-
menopáusicas. Observação:
Este fluxograma ilustra
Recomendações da força-tarefa da
ASBMR para manejo de pacientes tomando
bifosfonatos. Todos os outros
medicamentos para osteoporose perdem efeito

rapidamente quando descontinuado e devem

ser imediatamente seguidas por terapias
antifraturas alternativas.
Adler RA, et al. (2016), J Osso Res
Mineiro [14]

dados sugerem que o ácido zoledrônico reduz o risco de fraturas vertebrais

morfométricas em homens em 67%, sem redução comparável
em risco de fraturas vertebrais clínicas ou fraturas de quadril [22].
Nenhum dos ECRs avaliando a eficácia dos bifosfonatos
no tratamento de homens com perda óssea induzida por tratamento de câncer (CTIBL)
foram desenvolvidos para avaliar as taxas de fratura como um resultado primário. No
entanto, o hormônio denosumabe
O ensaio de perda óssea por ablação (HALT) foi adequadamente desenvolvido demonstrar
uma diminuição estatisticamente significativa em novas fraturas vertebrais em homens
tratados durante 3 anos com denosumab
(1,5% versus 3,9% com placebo, risco relativo = 0,38; 95%
IC = 0,19–0,78; P = 0,006) [270, 271].
Tratamento antifratura em pacientes tratados com
glicocorticóides
Estima-se que 3% dos adultos com 50 anos ou mais sejam tratados
com glicocorticóides [272]. A terapia com glicocorticóides está associada a um risco
aumentado precoce de fraturas através de múltiplos
mecanismos, incluindo reabsorção óssea acelerada; alterações
na pulsatilidade do PTH; e redução na formação óssea, esteróides sexuais e reabsorção
renal de cálcio [273]. Glicocorticóides
causar uma perda de DMO dependente da dose na coluna e no quadril, com a maior
perda no osso trabecular vertebral [274]. Entre
usuários de glicocorticóides, a incidência de fraturas aumenta com o uso prolongado
uso de prednisona (acima de 5 anos), doses maiores (> 7,5 mg/dia), idade
avançada (> 55 anos), sexo feminino e etnia caucasiana [275].
O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) 2017 diretrizes
recomendam estratificar o risco dos pacientes ao fazer decisões sobre o
tratamento antifratura. Adultos ÿ 40 anos de
idade que recebe glicocorticóides a longo prazo deve ser designada como risco
moderado a alto ou baixo risco de fratura com base em DMO, histórico de
fraturas e pontuação de fratura FRAX® de 10 anos
(com uso de glicocorticóide selecionado na calculadora FRAX).
Os cálculos do FRAX® assumem uma dose de prednisolona de 2,5–7,5 mg/dia (as
doses de prednisolona e prednisona são quase equivalentes). Para pessoas que tomam
doses mais elevadas (> 7,5 mg/dia), os aumentos proporcionais no risco de fraturas
podem ser aproximados por
aumentando a pontuação FRAX®: uns relativos 15% para fratura osteoporótica grave e
20% para risco de fratura de quadril [88]. Por exemplo,
um risco de fratura de quadril estimado em 2,0% com o uso de glicocorticóides
verificado no FRAX® deve ser aumentado para 2,4% se a dose de prednisona do
paciente for superior a 7,5 mg/dia.
Independentemente da dose de glicocorticóide, os pacientes que excedem a dose
o limite de intervenção FRAX® ajustado deve receber Farmacoterapia
antifratura. Da mesma forma, o tratamento deve ser
iniciado em mulheres na pós-menopausa e homens ÿ 50 anos de idade
em terapia com glicocorticóides que apresentam fratura por fragilidade
e/ou ter uma pontuação T de -2,5 ou inferior.
O tratamento antifratura em usuários de glicocorticóides tem sido demonstrado numa
análise Cochrane de ensaios clínicos randomizados que reduz novas fraturas vertebrais
em 43%, semelhante aos efeitos observados na
osteoporose pós-menopausa em pausa [276]. Em um estudo de 3 anos relatado por Saag et al., a
teriparatida produziu maiores aumentos na DMO
e menos novas fracturas vertebrais do que o alendronato em doentes comparáveis tratados
com glucocorticóides [277]. Nenhuma diferença significativa foi observada nos resultados
de fraturas de quadril ou não-coluna.
A meta-análise de três grandes ECRs sugere que
denosumabe é eficaz no tratamento de pacientes em uso de glicocorticóides, superando
os bifosfonatos em seus efeitos sobre
coluna lombar e DMO total do quadril em pacientes com GIOP.
Os estudos não foram suficientemente desenvolvidos para fraturas resultados
[278].
Tem havido preocupação de que, teoricamente, o denosumabe
pode aumentar o risco de infecção em pacientes em uso de glicocorticóides ou terapias
biológicas concomitantes. Dados atualmente
disponíveis sugerem que qualquer risco aumentado é baixo e/ou
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
2079

comparável ao observado com risedronato e ácido zoledrónico [279–282].

(LSC) difere com o dispositivo de densitometria utilizado, o paciente avaliado, o
local de medição e a habilidade do técnico com o posicionamento do paciente e a
análise do teste [288]. Alterações na DMO inferiores a 3–
Tratamento antifratura para idosos
6% no quadril e 2–4% na coluna podem ser devidas a erros de precisão do próprio
teste. A BHOF recomenda considerar o monitoramento da DMO no raio de 33% em
Dados atuais mostram que o tratamento antifratura confere benefícios
pacientes para os quais a DMO não pode ser medida na coluna ou no quadril e
durante toda a velhice. Em adultos saudáveis residentes na comunidade com mais de
naqueles com hiperparatireoidismo ou hipertireoidismo ou em terapia de privação
75 anos de idade, a redução de fraturas relatada com ácido zoledrónico, denosumabe,
androgênica para câncer de próstata, naqueles submetidos a cirurgia ortopédica de
teriparatida e abaloparatida é semelhante à observada em adultos mais jovens
uma extremidade superior , ou de
residentes na comunidade. Em pacientes idosos frágeis em cuidados de longo prazo,
acordo com o julgamento clínico [8, 11]. Informações sobre como avaliar a
a segurança e a melhora da DMO foram demonstradas em ECRs de tratamento com
precisão e calcular o LSC para um determinado dispositivo e/ou instalação estão
alendronato e ácido zoledrônico.
disponíveis em http://www.ISCD.org.

Monitorando a resposta ao tratamento

O teste central serial de DXA é um componente importante do manejo da
osteoporose. As medições para monitoramento dos pacientes devem ser realizadas
A resposta apropriada ao tratamento e a necessidade de medicação continuada
de acordo com a necessidade médica, a resposta esperada e levando em
para tratar a osteoporose devem ser revistas anualmente. A avaliação clínica
consideração os requisitos regulatórios locais. De acordo com a ISCD, os intervalos
deve ser realizada para identificar novas fraturas,
entre os testes devem ser orientados pelo estado
quedas e/ou comorbidades novas ou agravadas. A repetição da densitometria óssea e
clínico de cada paciente. Um acompanhamento da DMO deve ser feito após 1 ano da
da imagem vertebral deve ser realizada em pacientes que apresentem sinais de fratura
terapia inicial ou mudança de terapia, com intervalos maiores uma vez estabelecido
vertebral, como perda de altura ou dor nas costas. Pode ser apropriado medir
um tratamento eficaz.
marcadores bioquímicos de remodelação óssea em pacientes específicos.

O American College of Physicians não recomenda o monitoramento da DMO em

Avaliação clínica contínua
mulheres na pós-menopausa dentro de um intervalo de tratamento de 5 anos. No
entanto, esta recomendação baseou-se em evidências de baixa qualidade e foi
É importante ter valores de linha de base precisos com os quais comparar os
classificada como uma recomendação fraca [289]. A BHOF recomenda repetir as
resultados dos testes seriados. Por exemplo, uma perda significativa de altura
avaliações da DMO a cada 2 anos em adultos com 65 anos ou mais, com o
detectada através de medições anuais pode ser um indicador da progressão da
entendimento de que testes com menor ou maior frequência podem ser justificados
doença. Os estadiômetros montados na parede são mais confiáveis do que os
em pacientes individuais.
dispositivos independentes. Pacientes que perdem 0,8 pol. ou mais de altura de
forma aguda ou 1,5 pol. cumulativamente devem repetir a imagem vertebral para
A DXA é atualmente a abordagem preferida para monitorar a resposta ao
determinar se ocorreram fraturas desde
tratamento. De acordo com a ISCD, se a DXA não estiver disponível, a QCT da
os testes anteriores. A fractura vertebral durante o tratamento está associada a um
coluna ou do quadril ou a pQCT do rádio podem ser usadas em
risco de fractura muito elevado. A consideração de causas
indivíduos de alto risco para decisões relativas ao tratamento. Informações sobre o
secundárias não tratadas de perda óssea e/ou alterações na terapia são apropriadas uso dessas medidas e análises de elementos finitos baseadas em
nesses pacientes.
QCT para decisões clínicas relativas ao monitoramento e tratamento podem ser
encontradas no site do ISCD em https://iscd.org/learn/official- positions/adult
Normalmente, as fraturas vertebrais morfométricas subclínicas são diagnósticas
positions/ [59, 290, 291]. Digno de nota: a QCT central requer alta exposição à
de osteoporose. Em um paciente com perda significativa de altura, o diagnóstico
radiação ionizante [292].
pode ser confirmado com AGV realizada ao mesmo tempo que a DMO na maioria
dos sistemas DXA modernos ou com radiografia lateral torácica e lombar
convencional. Marcadores bioquímicos de remodelação óssea

Medição serial da DMO

A avaliação DXA central do quadril total, colo femoral ou coluna lombar é o
“padrão ouro” para avaliação seriada da DMO. As alterações biológicas na DMO
são pequenas em comparação com o erro inerente ao próprio teste,
e a interpretação precisa de estudos seriados de DMO requer o conhecimento da menor
alteração na DMO que excede o erro do teste. Esta mudança menos significativa
O monitoramento dos marcadores de remodelação óssea é uma forma alternativa de
identificar uma resposta deficiente ou não adesão à terapia. Em grandes ECRs, a
diminuição dos marcadores bioquímicos de reabsorção
óssea após 3-6 meses de tratamento com terapias antirreabsortivas específicas e o
aumento dos marcadores bioquímicos de formação após
1-3 meses de terapias anabólicas específicas foram preditivos de maiores respostas
de DMO e (em alguns casos) de fratura. redução de risco. Para serem
significativas, as alterações nos marcadores bioquímicos devem exceder o LSC
para o específico
2080
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

biomarcador sendo medido. O LSC é calculado multiplicando o “erro de precisão” de um

Reabilitação de fratura de quadril
marcador de formação bioquímica (fornecido pelo laboratório) por 2,77 (nível de confiança

de 95%). Testes
Fratura de quadril normalmente requer reparo ou substituição cirúrgica (fêmur
deve ser obtido de manhã cedo, após o jejum noturno para compensar
proximal e/ou acetábulo). Embora os dados do ECR sejam
efeitos da variação diurna e da dieta. Medições seriais devem ser
escassos sobre o impacto de protocolos, configurações e durações específicas de
feitas na mesma hora do dia no mesmo laboratório. (Consulte a seção
reabilitação, grandes estudos observacionais conduzidos em
“Marcadores bioquímicos de remodelação óssea”.)
Itália e Taiwan sugerem um benefício de mortalidade para pacientes que receber

reabilitação intensiva em regime de internamento após fractura da anca

[299, 300]. Pacientes que receberam internação contínua

Avaliação de imagens vertebrais/fratura vertebral (VFA)
reabilitação teve taxas de mortalidade mais baixas aos 6 e 12 meses do que

aqueles que não recebem terapia ou, no caso do estudo italiano, aqueles
Quando imagens atuais por ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada realizadas para outros
que recebem fisioterapia ambulatorial. Além disso, em um pequeno
está disponível, ele deve ser avaliado para identificação
estudo randomizado de idosos funcionalmente limitados que receberam
de fraturas vertebrais. As fraturas vertebrais podem ser obtidas diretamente por imagem
reabilitação padrão após fratura de quadril,
usando raios X padrão da coluna lateral ou VFA baseado em DXA.
um programa adicional de atividades orientadas para a função em casa resultou em
Uma vez realizado o primeiro exame de imagem vertebral para
uma melhora modesta aos 6 e 9 meses após
determinar fraturas vertebrais prevalentes (indicações acima),
Randomization. ECRs adicionais são necessários para avaliar a clínica
testes repetidos devem ser realizados para identificar fraturas vertebrais incidentes se houver
relevância física destas descobertas [301].
uma mudança no estado do paciente sugestiva de nova fratura, incluindo perda de altura
Menos da metade dos pacientes hospitalizados com fratura de quadril se recuperam
documentada,
sua competência pré-fratura nas atividades da vida diária [302].
dor nas costas não diagnosticada, alteração postural ou descoberta de novos deformidade
Apenas um quarto recupera níveis anteriores de funcionamento social [303].
vertebral na radiografia de tórax [67]. Se os pacientes estiverem sendo considerado para férias
Seis meses após uma fratura, apenas 15% das fraturas de quadril
com bifosfonatos, imagens vertebrais
os pacientes podem atravessar uma sala sem ajuda [304]. Consequentemente, 10–20% das
pode ser feito para identificar quaisquer fraturas que tenham ocorrido durante tratamento, o
pessoas que viviam de forma independente antes de uma fratura de quadril necessitam de cuidados
que indicaria a necessidade de tratamento continuado com bifosfonatos
institucionais de longo prazo posteriormente [305].
ou outro agente antifratura. (Ver

Seção “Avaliação de fratura vertebral”.)

Reabilitação de fratura vertebral

Dois terços das fraturas vertebrais são fraturas subclínicas “silenciosas”. A típica

fratura sintomática por compressão vertebral

Reabilitação após fratura por fragilidade é caracterizada por dor intensa nas costas que dura mais de alguns dias e melhora quando o

paciente se deita. Se um

O atendimento ao paciente após fratura por fragilidade é um processo complexo envolvendo houver suspeita de fratura da coluna vertebral, avaliação adicional por raios X, ressonância magnética,

três componentes: minimizar a dor, reduzir o risco de fratura e melhorar a função. Esse CT ou VFA podem confirmar o diagnóstico.
cuidado multifacetado é Fraturas vertebrais geralmente não requerem hospitalização [306].

mais eficazmente realizado por uma equipe coordenada de saúde No entanto, múltiplas fraturas torácicas e lombares podem

profissionais, muitas vezes supervisionados por um prestador de cuidados primários ou, em causar deformidade da coluna vertebral, levando a doença pulmonar restritiva, prisão
circunstâncias ideais, por ligação de fratura dedicada (FLS) de ventre, dor, distensão e redução do apetite [307,

pessoal. 308]. Dor crônica, fraqueza postural e alteração da marcha podem

A atividade física contínua que apoia a cura e a manutenção da massa óssea é uma parte resultar em prejuízo igual ao que ocorre após uma fratura de quadril.

fundamental da reabilitação após O tratamento para fratura vertebral aguda inclui o uso de anal

fratura. Para pacientes com fraturas ou com alto risco de fraturas gésica, órtese (por 2 a 6 semanas) e repouso parcial no leito (4 dias

a instrução em mecânica corporal segura pode reduzir a incapacidade, melhorar a função ou menos). Se o repouso na cama for recomendado, alguns 30 a 60 minutos períodos

física e a qualidade de vida e diminuir o risco de diários de sentar-se ereto e caminhar são

quedas prejudiciais. valioso para evitar rigidez e prevenir a perda de tecido ósseo e muscular. A

As fraturas por fragilidade mais comuns são as do fêmur proximal (quadril), inatividade prolongada deve ser evitada. Remoção de

vértebras (coluna) e antebraço distal (punho). cargas mecânicas e/ou tensões resistivas estimulam a reabsorção óssea,

[294]. Todos contribuem para incapacidade, dor e redução da qualidade de vida. vida. enfraquecendo ainda mais os ossos e músculos [309, 310].

Estima-se que 21% dos pacientes com fratura de quadril com 60 anos e Uma variedade de suspensórios leves e suportes posturais

os mais velhos morrem no ano seguinte à fractura [295, 296]. Vertebral estão disponíveis que restringem o movimento da coluna perto do local da fratura para aliviar a

fraturas, que podem causar dor e incapacidade, conferem menor dor e promover a cura. A órtese pode facilitar a estimulação da propriocepção para melhorar o

mas aumentos significativos no risco de hospitalização e mortalidade músculo extensor da coluna vertebral.

[297, 298]. ao controle. Essas órteses são moldadas de forma personalizada e podem ser ajustadas
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
2081

por um fisiatra, fisioterapeuta ou outro médico treinado. A revisão

O manejo multimodal da dor é agora um desempenho obrigatório medida
sistemática, incluindo 4 ECRs (n = 281), investigados
para hospitais e instalações médicas credenciadas pelo The
efeitos das órteses espinhais após uma fratura vertebral durante o
Comissão Conjunta (EUA). Essas modalidades incluem terapia de acupuntura, terapia
fases aguda e crônica pós-fratura. Evidências do benefício da órtese na dor na fase
quiroprática, gelo/calor, massagem terapêutica,
aguda (3 a 12 semanas após
fisioterapia (TP), estimulação elétrica (E-Stim), terapia de relaxamento e terapia
fratura) está faltando. No entanto, há evidências de baixa qualidade (alto
cognitivo-comportamental (TCC) [316].
risco de viés devido à falta de cegamento) que a órtese pode ter efeitos
Nos 3 a 5 dias imediatamente após a fratura, acetaminofeno e/ou narcóticos em
benéficos sobre a dor, força da coluna vertebral, cifose, volume
baixas doses administrados ao redor do
pulmonar e qualidade de vida 6 meses após a fratura. A órtese usada 2 horas por dia
relógio (em vez de conforme necessário para a dor) pode funcionar muito bem em
durante 6 meses parece ser benéfica. O tipo de aparelho não parece fazer diferença.
pacientes apropriados [317]. Quando administrado regularmente
Não há evidências de que a órtese melhore a função física ou
durante várias semanas, este regime permite que os pacientes permaneçam
deficiência [311]. ativo e evitar perda muscular e óssea relacionada ao desuso.
O encaminhamento para um especialista é aconselhável se o envolvimento neurológico for
Reabilitação de fratura de pulso
suspeito.
Foi demonstrado que o salmão calcitonina reduz drasticamente dor
Fraturas do antebraço ou punho relacionadas à osteoporose (fraturas de 1/3 do
aguda devido a osteoporose vertebral recente e não traumática
rádio, ulna ou ambos) são as fraturas mais comuns
fraturas por esmagamento. Um pequeno ECR que randomizou pacientes para spray
das extremidades superiores. Dependendo do tipo de fratura,
nasal de calcitonina ou spray placebo mais acetoaminofeno em altas doses relataram
o tratamento pode consistir em imobilização com tala, gesso ou cinta.
que os pacientes tratados com calcitonina tiveram controle da dor significativamente
Se uma fratura do rádio não for deslocada, um aparelho gessado ou funcional é usado
melhor. Isto foi associado com mobilização semanas anteriores e melhora funcional
até que haja evidência radiográfica de união. Cirúrgico
(sentar,
o tratamento tem sido utilizado mais recentemente devido à recuperação
em pé, andando).
funcional mais rápida. Redução aberta com fixação interna (RAFI)
Para prevenir quedas é fundamental considerar a desorientação,
e redução fechada com fixação percutânea (CRPP) são
sedação e outros efeitos colaterais potenciais de analgésicos, isoladamente
procedimentos frequentemente usados para fraturas instáveis do rádio distal [39,
ou em combinação com outras drogas. Porque
312, 313]. Durante a fase de gesso ou órtese, elevação do braço,
muitos pacientes com fratura são medicados simultaneamente para múltiplas
mobilização precoce e medidas de controle do edema são
comorbidades, um histórico médico deve incluir
implementado.
atenção cuidadosa à polifarmácia potencial e às interações medicamentosas que
Há literatura que sugere que a reabilitação precoce
poderiam contribuir para efeitos colaterais indutores de quedas.
focado na mobilidade digital produz resultados funcionais superiores e
satisfação do paciente [314]. A terapia direcionada pode
Procedimentos cirúrgicos para dor vertebral aguda
melhorar a destreza dos dedos, mesmo quando a mão está fratura
imobilizado em um gesso. Infelizmente, 90% dos pacientes com fratura de punho
não são encaminhados para atendimento físico/ocupacional. terapêutica durante
Uma fonte primária da dor intensa causada por lesões vertebrais
este período crítico.
fratura é o movimento das margens da fratura e/ou osso
fragmentos uns contra os outros. Este é um problema particular na coluna
Manejo da dor aguda por fratura
lombar, que é altamente articulada com
permitir flexão e rotação livres. Imobilização fraturada
Como a dor é uma barreira ao movimento e à atividade, o
osso vertebral reduz drasticamente a dor. Cama prolongada
manejo da dor é a base da reabilitação de fraturas,
o descanso não é um remédio ideal, dado o descondicionamento resultante e perda
preservação do tecido ósseo e prevenção contínua de fraturas.
óssea. Órtese estendida e fisioterapia
Opções terapêuticas conservadoras para dor aguda de recente fraturas
foram usados para esse fim.
vertebrais incluem analgésicos como paracetamol,
Pacientes com dor aguda intensa por fratura podem se beneficiar de
antiinflamatórios não esteróides, narcóticos e calcitonin, bem como repouso
encaminhamento para um especialista em dor e/ou radiologista intervencionista.
limitado na cama, órteses, fisioterapia,
Dor incessante que persiste apesar da terapia conservadora
bloqueios de raízes nervosas e injeções epidurais.
pode responder a tratamento especializado de curto prazo e/ou cirurgia de
Estratégias multifatoriais para o manejo da dor estão atualmente
aumento vertebral minimamente invasiva [318, 319].
subutilizada. O recente Relatório da Estratégia Nacional de Dor dos EUA
Embora os ensaios clínicos randomizados comparando vetebroplastia/cifoplastia com
enfatiza a necessidade de desenvolvimento e implementação de programas
tratamento médico (mas não ao placebo) relataram resultados conflitantes, alguns estudos
interdisciplinares eficazes de tratamento da dor com foco em
encontraram controle da dor a curto prazo
autocuidado direcionado ao paciente que emprega uma variedade de abordagens,
com aumento vertebral [320–323]. No entanto, quando em
tanto farmacológicos como não farmacológicos [315].
2019, a segunda força-tarefa da ASBMR comparou procedimentos de aumento
vertebral com procedimentos simulados (com/sem
2082 Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

analgesia injetada), relatou poucos benefícios da vertebroplastia no controle da dor em

profissionais e/ou equipe interprofissional para determinada modalidade.
fraturas agudas ou subagudas e evidências insuficientes para recomendar a cifoplastia em vez

do tratamento não cirúrgico [324].

As complicações graves relatadas com esses procedimentos incluem embolia pulmonar Protegendo ossos frágeis na vida diária e na recreação
com cimento, osteomielite e vazamento de cimento epidural. Embora tenham sido relatadas

fraturas das vértebras adjacentes, as análises dos dados do estudo são inconclusivas [325–328]. Após uma fratura por fragilidade, devem ser consideradas modificações nas atividades padrão

Dados adicionais de longo prazo de grandes ECRs bem desenhados, controlados por placebo ou da vida diária e recreação para evitar lesões subsequentes. Um fisioterapeuta e/ou terapeuta

operados por simulação, são necessários para esclarecer questões relacionadas à segurança e ocupacional treinado pode ser fundamental na educação dos pacientes sobre dinâmica corporal

eficácia desses procedimentos. O tratamento da dor intensa deve ser individualizado. Seja segura (Fig. 7).

recomendando tratamento cirúrgico especializado ou não cirúrgico para dor associada a fraturas

da coluna vertebral, os médicos devem prescrever farmacoterapia antifratura para a osteoporose Evitar carga prolongada ou excessiva em locais esqueléticos individuais é um princípio

subjacente. fundamental de segurança para pessoas com osteoporose. A distribuição da carga esquelética

é obtida pelo alinhamento da cabeça, ombros, coluna, quadris, joelhos e joelhos, que

centraliza a massa do corpo sobre as extremidades inferiores.

O seguinte deve ser evitado em pacientes com fragilidade óssea. (Modificações que

poupam a coluna são fornecidas.)

Gerenciando a dor crônica pós-fratura

& Curvado, com a cabeça para frente, tronco caído e quadris

posicionado à frente do centro de gravidade.

A dor aguda normalmente desaparece 6–8 semanas após a fratura vertebral. No entanto,
– Modificação: Apoie as costas enquanto estiver sentado para manter a postura alinhada
algumas pessoas sentem dor durante meses ou anos após a cicatrização da fratura. Dor
com a cabeça em alinhamento neutro.
persistente como essa pode dificultar o sono, a caminhada e a alimentação; pode deixar
– Modificação: períodos alternados de permanência prolongada em pé ou sentado
uma pessoa irritada ou deprimida, privando-a da independência e de uma participação
com 5 a 10 minutos de caminhada ou decúbito dorsal.
significativa no autocuidado e na vida comunitária.
& Levantar um objeto inclinando-se para a frente a partir da cintura com as pernas
A necessidade de atividade contínua para prevenir a perda de massa óssea e muscular
esticadas.
sublinha a importância do controlo da dor.
– Modificação: Dobre com os joelhos e quadris e não com a coluna, fique perto da
A dor não tratada é um forte incentivo para evitar atividades potencialmente dolorosas e
carga ao dobrar, segure a carga perto do corpo.
desenvolver comportamento sedentário. Isso pode levar rapidamente à deterioração e
– Modificação: Use o agarrador para levantar objetos leves, dê um passo à frente
fragilidade musculoesquelética. O envolvimento físico precoce e sustentado é essencial para
com as costas retas e os joelhos dobrados para abaixar o corpo.
a restauração da função e da qualidade de vida.

& Aspirar com tronco girado e pés plantados, empurrando e puxando com o braço
As complicações dos medicamentos analgésicos, como dependência, insuficiência
totalmente estendido, dobrando e girando na cintura.
renal e sangramento gastrointestinal, limitam seu uso a longo prazo

para muitos pacientes. Cada vez mais, os médicos estão empregando uma variedade de
– Modificação: Passo para virar de modo que o pé principal, tronco, e o
abordagens não farmacológicas para o manejo da dor persistente, incluindo terapia cognitivo-
braço estendido estão voltados para a mesma direção.
comportamental, hipnose, treinamento de atenção plena, biofeedback e controle do estresse.
– Modificação: Mude o peso do pé da frente para o de trás com a coluna reta para
Como existem poucos estudos sobre terapias psicológicas para a dor crónica, a evidência
mover o vácuo para frente e para trás.
disponível é de qualidade baixa a moderada e não estão atualmente disponíveis dados que

apoiem uma modalidade em detrimento de outra [329–331] . É necessária investigação

Atividades recreativas e atividades atléticas que exercem forças tensas sobre ossos
adicional que se concentre nos riscos e benefícios para pessoas com osteoporose e fraturas
enfraquecidos e/ou envolvem carga abrupta ou de alto impacto podem quebrar ossos em
relacionadas [332] (Tabela 13).
pessoas com osteoporose http://www.bonehealthandosteoporosis.org/wp- content/ uploads

/BoningUpBrochure_8.5x11 .pdf [355–357].

Os pacientes com dor após fraturas por fragilidade podem beneficiar de uma ou
Felizmente, muitos podem ser modificados por segurança com a ajuda de um fisioterapeuta
mais das intervenções terapêuticas descritas na Tabela 13. As recomendações baseiam-se
em evidências disponíveis com dados limitados de ECR para apoiar a treinado. Garantir que os pacientes compreendam os riscos potenciais, ao mesmo tempo que se

concentram em abordagens seguras aos passatempos e desportos preferidos, permite que os

eficácia clínica de muitas destas práticas. É altamente recomendável que os
pacientes se mantenham activos. Atividades potencialmente prejudiciais para indivíduos com
pacientes trabalhem ao lado de profissionais treinados
osteoporose incluem: Pular corda

ou pular em uma cama elástica e Andar a cavalo, esqui

alpino, parasailing, paraquedismo

Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2083

Tabela 13 Estratégias e intervenções para o tratamento da dor em fraturas osteoporóticas [333–336]

Medida de manejo da dor Aplicações e considerações para atendimento de pacientes com osteoporose

Paracetamol
650 mg por via oral a cada 4–6 horas; dose máxima 4.000 mg/dia para tratamento de dor leve a moderada. Nenhuma evidência de benefício para dor
neuropática. Risco de danos no fígado (overdose) [336].

Acupuntura
Foi demonstrado que a acupuntura controla a dor em pacientes com dor lombar crônica. Muitas seguradoras de saúde oferecem agora cobertura para
essas terapias; no entanto, a qualidade da evidência da sua eficácia é baixa (questões de desenho do estudo, efeito placebo, etc.) [337].

Antidepressivos
Terapias de primeira linha para dor neuropática. Amitriptilina (antidepressivo tricíclico) 25–100 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses
Amitriptilina
divididas. Dose única máxima de 75 mg, doses > 75/dia devem ser utilizadas com precaução em adultos > 65 anos [336].
Duloxetina
Inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) duloxetina 60–120 mg por via oral uma vez ao dia ou em 2 doses divididas. Efeitos colaterais comuns a
ambos: sonolência, aumento de pensamentos suicidas, dor de cabeça, tontura, boca seca. Efeitos colaterais
adicionais da amitriptilina: tremor, taquicardia, hipotensão ortostática, prisão de ventre, ganho de peso, incontinência urinária (contra- indicações múltiplas).
Efeitos secundários adicionais duloxetina: aumento da pressão arterial [338].

Antiinflamatórios A dose depende do medicamento. Benéfico para suprimir a dor relacionada à inflamação leve a moderada. Pode atrasar a consolidação óssea após
(AINEs) fratura, exceto AINEs anti-COX-2. AINEs de venda livre, tomados a cada 6 horas após a fratura ou alternados com paracetamol, podem ajudar no alívio
da dor. As reações adversas preocupantes incluem sangramento gastrointestinal, insuficiência renal, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e
tontura. Nenhuma evidência de benefício para dor neuropática.

Antiepilépticos
Terapias de primeira linha para dor neuropática. Gabapentina 900–3600 mg por via oral em 3 doses divididas. Pregabalina 300–600 mg/ dia por via
Gabapentina
oral em 2 doses divididas [336]. Efeitos colaterais comuns: tontura, sonolência, dor de cabeça, edema periférico, náusea, visão turva e aumento de
Pregabalina
pensamentos suicidas. Use com cautela em pacientes com insuficiência renal. Abuso e dependência foram relatados. Efeitos colaterais/riscos adicionais
da gabapentina: febre, infecção, falta de coordenação.
Efeitos colaterais adicionais da pregabalina: ganho de peso e desorientação.

Antiespasmódicos
A eficácia no alívio da dor não está bem estabelecida e o risco de efeitos adversos (anticolinérgicos) é elevado [339]. Pode aumentar o risco de quedas,
prisão de ventre e indigestão.

Aspirina
350–650 mg por via oral a cada 4 horas; dose máxima 3600 mg/dia [336]. Benéfico para dores leves (usos temporários). As reações adversas
preocupantes incluem sangramento gastrointestinal, zumbido, insônia e tontura. Nenhuma evidência de benefício para dor neuropática.

Repouso no leito (limitado/intermitente) Embora o repouso prolongado no leito provoque perda óssea e muscular, imediatamente após a fratura por compressão vertebral, os pacientes geralmente
recebem um período inicial de repouso absoluto no leito (sem sentar ou ficar em pé) [340] . Mesmo quando o paciente está de pé, recomenda-se ficar
deitado por 10 minutos a cada duas horas, por exemplo, para apoiar a atividade, mantendo a dor sob controle. São necessárias mais evidências de ECR
para apoiar protocolos específicos de repouso durante a recuperação de uma fratura vertebral [341].

Órteses e órteses espinhais Uma variedade de órteses macias, semirrígidas, rígidas e dinâmicas estão disponíveis para uso após fratura vertebral para controlar a dor, promovem a
consolidação de fraturas, apoiam a postura e melhoram o equilíbrio, a função física e a qualidade de vida [342].
Os pacientes normalmente são instruídos a usar órteses por 12 a 24 semanas até a resolução da dor e da instabilidade vertebral. Atualmente
faltam dados de ECR para fazer recomendações baseadas em evidências [311].

Salmão calcitonina Descobriu-se que o salmão calcitonina atenua a dor aguda de fraturas vertebrais recentes. Limitar a duração do uso é recomendado devido ao
potencial aumento do risco de câncer. Não demonstrou ser eficaz na melhoria da dor crónica resultante de fracturas vertebrais [343].

Terapia cognitivo-
Embora os dados de ECR não estejam disponíveis, estudos demonstraram que a TCC e outras terapias psicossociais complementares podem melhorar a
comportamental (TCC)
função e a qualidade de vida em pacientes que sofrem de dor crónica [344, 345].

Terapias complementares Respiração profunda, relaxamento muscular progressivo, imagens guiadas e outras técnicas de relaxamento podem ajudar a liberar músculos. tensão e direcionar a
atenção do paciente para longe da dor e da ansiedade relacionada. A terapia de biofeedback pode ser útil no tratamento da dor aguda e/ou crônica
causada por fraturas. O encaminhamento deve ser feito para um especialista em biofeedback [336].

Estimulação elétrica (E-Stim) E-Stim, também chamada de estimulação elétrica nervosa transdérmica (TENS), considerada uma terapia não farmacológica eficaz
para dor crónica, utiliza a transmissão de uma corrente elétrica suave aplicada à pele do paciente no local da lesão ou dor [346]. É necessário
encaminhamento para fisiatria ou fisioterapia.

Gelo e calor A aplicação de gelo e/ou calor, alternada ou individualmente, pode promover a cura e ser eficaz na redução do inchaço, melhorando o fluxo sanguíneo e
aliviando a dor dos espasmos musculares. Uma lesão específica determina o método, a finalidade e a aplicação apropriados (por exemplo, o calor pode
não ser apropriado para fraturas agudas com inflamação).
2084
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102

Tabela 13 (continuação)

Massagem Embora não existam dados de ensaios clínicos randomizados em grande escala, evidências de pequenos estudos sugerem que a massagem pode melhorar o desempenho pós-fratura

dor e incapacidade em comparação com terapias simuladas e outras intervenções não manipulativas (como técnicas de relaxamento). A diretriz da ACP sobre
tratamento da dor lombar crônica inclui uma forte recomendação para massagem
terapia, terapia quiroprática ou manipulação da coluna vertebral (evidência de baixa qualidade reconhecida) [347]. Tecido intenso ou profundo a massagem
terapêutica deve ser evitada em pessoas que sofreram fraturas por fragilidade. Casos de massagem induzida
foram relatadas fraturas [348].

Injeção de bloqueio de raiz nervosa

Foi demonstrado que o bloqueio percutâneo do gânglio da raiz dorsal (bloqueio nervoso) proporciona
melhora da dor crônica causada por fratura por compressão osteoporótica vertebral em pacientes que falharam no tratamento conservador tratamento ou
teve dor residual após vertebroplastia [349, 350]. A injeção de lidocaína fornece resultados significativos de curto prazo (até 2 semanas) alívio da dor
em novas fracturas [351] e pode promover a mobilização precoce. A AAOS inclui bloqueio de raiz nervosa em seus tratamentos recomendados para
dor aguda após fratura vertebral [352].

Opioides
Os opióides são analgésicos muito eficazes para a dor aguda. Contudo, se usados cronicamente, perdem potência, induzem dependência, aumentam o risco de
dependência e levam à prisão de ventre, quedas e sensibilização central. Recomendado apenas para períodos muito curtos usar com fraturas agudas. Portanto,
os tratamentos não narcóticos são preferidos.

Analgésicos tópicos
O adesivo de lidocaína a 1,8% ou 5% aplicado na pele intacta no local da dor por até 12 horas diárias é recomendado para pacientes periféricos crônicos. dor neuropática.
Capsaicina Lidocaína
O adesivo de capsaicina 8% é uma terapia de segunda linha que pode ser aplicada em ambiente clínico a cada 3 meses
[336]. Efeitos colaterais comuns a ambos: dor/irritação cutânea no local da aplicação, prurido e eritema. A capsaicina pode aumentar pressão
arterial transitoriamente e pode levar à dessensibilização. Preparações de venda livre de mentol, salicilato de metila,
ou capsaicina OTC mostraram pouco ou nenhum efeito na dor crônica.

Vertebroplastia/cifoplastia (geralmente não recomendada) Pouco benefício da vertebroplastia para o controle da dor e não há evidências suficientes para recomendam a
cifoplastia em vez do tratamento não cirúrgico [324].

& Corrida/corrida (benéfica para a DMO do quadril, pode ser perigosa para a DMO
espinhal baixa)
& Golfe, bola de tênis/raquete e boliche (convencional aliado à torção na cintura)
O medo da fratura pode ser um poderoso incentivo para evitar
atividade física, causando danos previsíveis aos ossos, músculos, e saúde
geral. Estratégias poupadoras de coluna para abordagem
tarefas e passatempos ajudam a prevenir lesões, ao mesmo tempo que promovem
mobilidade contínua e autoconfiança. Em vez de restrições gerais (por exemplo, não
dobrar, não levantar > 10 lb). A BHOF recomenda
orientação sobre técnicas de preservação da coluna (por exemplo, articulação do quea/oduril)atividades de impacto podem causar lesões musculoesqueléticas, por
profissionais treinados em terapia ocupacional e/ou fisioterapia
que têm experiência em trabalhar com pessoas mais velhas.
Considerações de segurança para atividade física
Idosos com baixa densidade óssea, osteoporose e fraturas podem se beneficiar
com segurança de atividades que promovam a musculatura. força e equilíbrio.
No estudo LIFTMOR, supervisionado
atividade física de alta intensidade aumentou a densidade óssea, melhorou a função
e reduziu a cifose na pós-menopausa
mulheres com idade entre 65 ± 5 anos com osteoporose e
osteopenia – sem aumentar o risco de fraturas vertebrais [358, 354].
Por outro lado, quando feito incorretamente, alta intensidade
especialmente em pessoas com fraturas vertebrais, sarcopenia ou
comprometimento cognitivo. Porém, com técnica adequada, intensidade e
progressão terapêutica, mesmo aqueles vulneráveis
as populações podem obter melhorias no desempenho físico [359, 360].

A supervisão é recomendada para garantir que as atividades físicas sejam

seguras e sustentáveis, considerando a saúde do indivíduo status, fragilidade
óssea e condicionamento físico geral. Indivíduos com baixa densidade óssea,
osteoporose ou cifose espinhal devem envolver-se em atividades físicas com
uma posição reta ou apoiada
voltar. Atividades que normalmente são realizadas com flexão (flexão
para frente sob tensão) deve ser evitada, a menos que
eles são modificados para proteger a coluna vertebral. Flexão ou rotação extrema
e no final da amplitude devem ser evitadas, especialmente quando carregado
(como ao levantar objetos do chão). Lento,
torção controlada com a coluna apoiada é aceitável
Fig. 7 As atividades diárias e tarefas domésticas podem ser modificadas para minimizar risco
de fraturas vertebrais. (NOF [2019] Boning Up on assim como a flexão/extensão da coluna média (mas não a final)
Osteoporose) [357]
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2085

em que parte do peso do corpo é sustentado pelas extremidades (joelho

dobrado, braço atrás das costas, etc.) (Fig. 8).
O treinamento de resistência progressiva recomendado, treinamento de
equilíbrio e exercícios de carga aumentada incluem o seguinte (Tabela 14): &
Levantar pesos usando posição e técnica seguras para as costas & Puxar
faixas elásticas para exercícios &
Uso correto de aparelhos de musculação (deitado de costas, deitado de lado, etc.). )
& Levantar o próprio peso corporal, como apoiar um pé e levantar os
dedos dos pés

& Exercícios de equilíbrio que fortalecem as pernas e desafiam o

equilíbrio, como tai chi ou dança lenta/controlada &
Exercícios de equilíbrio com elemento cognitivo progredindo em
complexidade, por exemplo, caminhar em um padrão, caminhar em um Fig. 8 Para pessoas com osteoporose, os danos ou benefícios conferidos pelo exercício dependem do

padrão enquanto segura uma xícara (imita uma queda alta na vida real). - movimento específico envolvido. Atividades que exigem flexão da coluna vertebral (inclinação para a frente)
aumentam o risco de fratura vertebral, enquanto atividades que envolvem extensão da coluna vertebral
situações de risco)
diminuem o risco [355]. (Fonte: Sinaki M, Mikkelsen BA [1984] Arch Phys Med Rehabi)
& Exercícios de postura que fortalecem os músculos extensores das costas
e melhoram a estabilidade
dos dados do Medicare de 2008 a 2014 descobriram que após a reparação da
do núcleo & Exercícios funcionais (simulando movimentos comuns/
fractura da anca, menos de 1 em cada 5 mulheres recebeu intervenções
AVDs)
recomendadas, apesar de correrem um risco muito elevado de futuras fracturas
[362] .
O Conselho Americano de Especialidades em Fisioterapia oferece certificação para fisioterapeutas
Outros estudos demonstraram taxas ainda piores, com até 95% dos
qualificados especializados em geriatria. Os pacientes podem encontrar um fisioterapeuta geriátrico
pacientes recebendo alta após reparo de fratura de quadril sem tratamento
credenciado em sua área por meio do portal público no site da American Physical Therapy Association
antifratura e um risco 2,5 vezes maior de complicações futuras.
(http://apta.org).
fratura [29, 30, 363]. O não tratamento de pacientes de alto risco pode levar à
incapacidade e à morte prematura que poderiam ter sido evitadas com cuidados
adequados.
As percepções e crenças dos pacientes contribuem para a subutilização de
terapias eficazes para a osteoporose. Conforme detalhado no relatório da ASBMR
Prevenção de fraturas secundárias
sobre prevenção de fraturas secundárias, a maioria dos pacientes não reconhece a
fratura como um sintoma de doença [363, 364]. Os médicos podem achar difícil
Idealmente, todos os indivíduos em risco poderiam ser identificados e
convencer um paciente de que tropeçar e quebrar um osso não é má sorte, ou uma
tratados para prevenir a sua primeira fractura (prevenção primária).
queda particularmente forte, é osteoporose e levará a fraturas adicionais se não for
Melhorias foram feitas na detecção e tratamento da osteoporose em
tratada, especialmente a curto prazo.
mulheres com 65 anos ou mais. Os dados de utilização do Medicare
mostram que muitas mulheres nesta faixa etária são atualmente examinadas
Compreender a ligação entre o tratamento e a fratura é fundamental para
por DXA em conformidade com as medidas HEDIS, um aumento de 64,4%
motivar os pacientes a realizar as muitas etapas individuais necessárias para
em 2006 para 72,5% em 2017.
reduzir o risco. Intervenções simples para preservar a resistência óssea podem ser
Foram observadas melhorias no tratamento após fratura (prevenção
recomendadas em cada visita ao consultório. Além da medicação antifratura,
secundária). Os dados de utilização do Medicare mostram que as taxas de
esses
testes e tratamento após qualquer fratura aumentaram de 20,4% em 2007 para
41,1% em 2020 [361]. No entanto, análise

Tabela 14 Quanta atividade física? Recomendações da BHOF para pessoas com osteopenia e osteoporose [54, 357].

Atividades de levantamento de peso

30 minutos na maioria dos dias da semana em uma única sessão de 30 minutos ou em várias sessões distribuídas ao longo do dia. (O estímulo deve ser maior do que o corpo
está acostumado.)

Atividades de fortalecimento muscular Dois a três dias por semana. Pode ser feito de uma só vez ou em várias sessões curtas, de corpo inteiro ou uma parte do corpo por dia. (Por exemplo, braços
num dia, pernas no outro e tronco no outro.)

Equilíbrio, postura e atividades Todos os dias ou sempre que necessário. Concentre-se na área de maior necessidade: Se o paciente tiver caído, as atividades de equilíbrio devem ser enfatizou. Se o
funcionais
paciente estiver hipercifótico, o foco deve estar nas atividades posturais. Se o paciente tiver dificuldade para subir escadas ou levantar- se do sofá, deverá fazer mais
exercícios funcionais. Essas atividades podem ser realizadas de uma só vez ou distribuídas ao longo do dia.
2086
intervenções incluem ingestão adequada de cálcio, vitamina D e
proteína; participação regular na sustentação de peso e
atividade física de fortalecimento muscular; cessação do consumo de tabaco; e
reconhecimento e tratamento do abuso de álcool.
Existem factores estruturais que contribuem para o problema da subdiagnóstico e
subtratamento da osteoporose também.
A saúde esquelética se sobrepõe a múltiplas especialidades de prática, em tanto em
ambiente hospitalar quanto ambulatorial. Na fragmentação de hoje ambiente de saúde,
pode não ficar claro quem é o responsável
para a saúde óssea. O cirurgião ortopédico que repara um quadril
fratura pode presumir que o médico de cuidados primários a cobre,
enquanto o médico da atenção primária assume que o ortopedista tomou cuidado de
qualquer diagnóstico e/ou tratamento necessário relacionado aos ossos quando o paciente
foi hospitalizado. A continuidade dos cuidados é complicada por múltiplas
transferências, particularmente após a hospitalização: estadia de enfermagem
especializada, cuidados de saúde no domicílio, etc.
é o desafio de identificar pacientes com maior risco devido a
o fato de que a maioria das fraturas ocorre em pessoas com densidade óssea acima do
limiar diagnóstico de osteoporose. Eles têm baixo
densidade óssea, mas não baixa o suficiente para atender aos critérios de densidade óssea
para intervenção [365].
Abordagens institucionais para prevenção de fraturas secundárias foram iniciadas
nos EUA e no exterior para garantir
que os pacientes que fraturam sejam avaliados, tratados e seguido de
modo que a potencial cascata de fraturas seja
parou depois do primeiro. Modelos de prática baseados em evidências
surgiram que podem ser adaptados para vários
configurações de prática. Um desses modelos que está ganhando aceitação é
o serviço de ligação de fratura (FLS).
O modelo de atendimento do serviço de ligação com fraturas
O sistema de cuidados FLS nos EUA foi desenvolvido através de
a National Bone Health Alliance (NBHA), uma organização público-privada
parceria de mais de 50 organizações membros, juntamente com
representantes dos Centros de Controle de Doenças e
Prevenção, Centros de Serviços Medicare e Medicaid,
Institutos Nacionais de Saúde e Alimentos e Medicamentos dos EUA Administração
[13].
Em um sistema FLS, uma equipe multidisciplinar de cuidados de saúde provedores
trabalham em coordenação para implementar
protocolos de diagnóstico e tratamento a serem seguidos para pós-fratura Cuidado. O
processo é supervisionado por um coordenador do FLS (um enfermeiro ou outro profissional
de saúde aliado) que é responsável pela
organização, rastreamento e documentação do atendimento ao paciente pós-
fratura. É um conceito simples, mas a sua implementação é complicada, exigindo
planeamento, divisão de responsabilidades, coordenação de pessoal, monitorização
sistemática e consistente dos pacientes,
e conhecimento de aspectos técnicos de faturamento e codificação. Porque O
tratamento da osteoporose é um empreendimento multidimensional e de longo prazo, a
coordenação do plano de tratamento é fundamental para o seu sucesso. eficácia.
Igualmente crítica é a colaboração do paciente. Todo
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
aspecto do plano deve acomodar as necessidades do paciente, objetivos, valores,
hábitos, habilidades e condições de vida [366, 367].
Desde que os primeiros programas-piloto começaram, há uma década, os
programas FLS têm tido sucesso nos EUA e no estrangeiro. Eles reduziram
acentuadamente as fraturas recorrentes, particularmente em sistemas médicos
fechados, visando intervenções em pacientes pós-fratura,
reconhecendo que este grupo está em maior risco de
fraturas futuras.
Os resultados dos programas piloto FLS até o momento incluem o
seguindo:
& Kaiser Permanente, programa Ossos Saudáveis, que tem
levou a uma redução geral de 38% na taxa esperada de fratura de quadril
pelo programa desde 1998.
& Geisinger Health System, programa de gerenciamento de doenças de
osteoporose, que alcançou US$ 7,8 milhões em economia de custos ao
longo de 5 anos por meio da redução de doenças secundárias. fraturas.
O programa Own the Bone da American Orthopaedic Association melhorou
significativamente as taxas de tratamento e
aconselhamento, testes de DMO, início de farmacoterapia, e
coordenação de cuidados para pacientes após fragilidade fratura
[368].
& NBHA FLS Demonstration Project, uma solução FLS pronta para uso criada
para sites automatizarem, compararem e melhorarem desempenho
relacionado à osteoporose/pós-fratura selecionada medidas de qualidade
demonstraram um aumento no DXA e
teste e tratamento do nível de vitamina D após a implementação do programa FLS
em três hospitais universitários
configurações [45].
O objetivo do modelo FLS, como qualquer gestão prática programa é
garantir que os pacientes com fratura sejam avaliados e
tratados para sua osteoporose subjacente, ao mesmo tempo em que fazem o melhor
uso do tempo e experiência do médico. Abordagens criativas
otimizar o uso de registros médicos eletrônicos e software de gerenciamento de
práticas, delegar tarefas, automatizar o máximo possível, aproveitar o tempo da sala
de espera do paciente e
reunir colegas, especialistas, profissionais de saúde aliados,
e pessoal de apoio. Existem muitas ferramentas disponíveis para cada tipo de
prática, desde profissional individual até hospitalar
clínica multiespecialidade.
Recomendações para prevenção de fraturas secundárias
Em 2019, uma coalizão convocada pela ASBMR publicou
Recomendações clínicas para fratura secundária
Prevenção para tratar a osteoporose em mulheres e homens
com 65 anos ou mais que sofram fratura de coluna ou quadril. Aqui está um resumo
conciso das recomendações da coligação [363].
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102 2087

1. Mulheres e homens com 65 anos ou mais que sofram uma fractura da coluna
vertebral ou da anca devem ser tratados por um FLS ou por uma equipa
multidisciplinar para avaliar e tratar a osteoporose subjacente
e reduzir o risco de outra fractura óssea nos próximos 1–2 anos.

Perguntas restantes
2. Os cuidados primários e outros prestadores de cuidados de saúde devem ser
Este guia centrou-se na prevenção, diagnóstico e tratamento da osteoporose em
informados sobre a fractura dos seus pacientes, o diagnóstico de osteoporose e o
mulheres pós-menopáusicas e homens com 50 anos ou mais. Muito se sabe sobre a
risco futuro de fracturas, bem como sobre a disponibilidade de tratamento eficaz
osteoporose nesta população. Contudo, muitas questões adicionais necessitam
para reduzir o risco de fracturas.
urgentemente de investigação epidemiológica, clínica e económica. Por exemplo: & O
que pode ser feito para melhorar a adesão e persistência do paciente com os
3. Estas mulheres e homens devem ser avaliados quanto ao risco de queda
medicamentos antifratura prescritos.
e receber encaminhamentos conforme necessário (PT, OT, oftalmologia, etc.)
para iniciar a prevenção de quedas
medidas.

4. Deve ser oferecida às mulheres e aos homens que sofrem uma fractura da
coluna vertebral ou da anca uma terapia eficaz para reduzir o risco de futuras
fracturas. Os tratamentos farmacológicos intravenosos ou orais podem ser
iniciados no hospital ou na alta, embora alguns médicos prefiram esperar para
iniciar o ácido zoledrônico intravenoso por algumas semanas (observe que o
ácido zoledrônico é aprovado pela FDA para pacientes com fraturas de
quadril para ser prescrito com vitamina D). O tratamento não deve ser adiado.

5. Dado que a osteoporose é uma doença que dura a vida toda, devem ser
prestados cuidados e acompanhamento a longo prazo a todos os pacientes
afetados.

& Qual é o momento e a duração ideais para a suspensão do uso do medicamento bifosfonato?
& O que pode ser feito para determinar a eficácia do FLS em diferentes modelos

de cuidados e para promover o modelo FLS para melhorar a identificação, o diagnóstico

e o tratamento após uma fratura aguda?

& Como os programas FLS podem ser implementados e financiados em todo o

país para garantir o tratamento de pacientes com fraturas por fragilidade e reduzir o risco
iminente de fraturas e outras

complicações?
& Como o algoritmo FRAX® pode ser expandido para incorporar informações sobre a
DMO da coluna lombar e sobre múltiplas fraturas em sua avaliação quantitativa de
risco?
& Pode ser desenvolvida uma calculadora de risco de fratura para pacientes que já
iniciaram terapia farmacológica?
Uma calculadora seria útil para determinar quando iniciar uma suspensão
do bifosfonato e/ou reinstituir a terapia em pacientes de alto risco?

& Qual é o tipo, intensidade, duração e frequência ideais dos programas de

exercícios para prevenção e tratamento da osteoporose?

& Para indivíduos com fraturas vertebrais, qual exercício é seguro e eficaz na redução
da incidência de fraturas e quedas e na melhoria dos resultados centrados no
paciente (dor, função).
2088
& Quão eficazes e seguros são os diferentes tratamentos aprovados pela FDA na
prevenção de fraturas em pacientes com baixa densidade óssea massa
(osteopenia)? Os benefícios excedem os riscos?
& Quais abordagens são mais eficazes no tratamento da osteoporose em
pacientes com lesões na medula espinhal e outras
deficiência?
& Como podemos padronizar tecnologias radiológicas para diagnóstico de fraturas
vertebrais (por exemplo, raios X, tomografia computadorizada e ressonância magnética) construir músculos e ajudar a prevenir quedas e fraturas relacionadas a quedas.
para torná-los mais quantitativos, precisos e consistentes,
particularmente no caso de fraturas leves?
& Qual é o papel da medição da densidade óssea do antebraço DXA na previsão de fraturas
do punho e outras fraturas por fragilidade? É um
DMO isolada do antebraço, diagnosticamente suficiente para suportar tratamento?
& O uso de DXA para avaliar fraturas atípicas do fêmur melhorará o diagnóstico precoce
ou os falsos positivos resultarão em exames de imagem desnecessários e custos e/ou
preocupações maiores?
& Como podemos avaliar melhor a resistência óssea usando tecnologias não invasivas e,
assim, identificar melhor os pacientes em
alto risco de fratura?
& Qual é a abordagem ideal para tratar fêmur atípico fratura?
& Como devem ser os biomarcadores de remodelação óssea e/ou DMO
usado para monitorar a duração das férias com bifosfonatos?
& Quais são os efeitos da combinação de anabolizantes e
terapias antirreabsortivas nos resultados das fraturas?
& Podemos identificar agentes que aumentarão significativamente massa óssea
e restaurar a estrutura óssea normal?
& As futuras terapias para osteoporose podem curar esta doença prevalente
doença?
Resumo
A lacuna no tratamento da osteoporose é verdadeiramente uma crise de saúde pública,
colocando os pacientes em risco de fraturas por fragilidade que causam sofrimento
evitável, incapacidade, dependência e
morte e custou milhões em despesas de saúde. Fechar
esta lacuna no atendimento, precisamos envolver médicos, governos
entidades e organizações de saúde pública nos esforços para melhorar acesso e
cobertura de seguro para prevenção de fraturas importantes Serviços. Detecção,
diagnóstico e tratamento da osteoporose
devem se tornar componentes rotineiros da prática clínica.
Os prestadores de cuidados de saúde de todos os tipos podem prestar o seu apoio através de
aumentando a conscientização sobre a prevenção de fraturas e ossos
Osteoporose Int (2022) 33:2049–2102
intervenções de preservação e modificações no estilo de vida entre pacientes,
cuidadores e colegas profissionais de saúde.
Temos as ferramentas à nossa disposição. Tecnologias comprovadas de diagnóstico e
terapias preservadoras de ossos estão amplamente disponíveis em baixo custo. Agentes
farmacológicos que constroem osso e/ou diminuem a degradação óssea reduzem
drasticamente a incidência de fraturas. Intervenções não farmacológicas preservam o tecido
ósseo,
No entanto, estas e outras estratégias eficazes são subutilizadas
em todas as fases da prestação de cuidados de saúde, desde o internamento até ao domicílio
e cuidados continuados.
Por mais eficaz que seja, nenhuma intervenção ou modalidade isolada é adequado
para preservar os ossos e prevenir fraturas em pacientes vulneráveis. As abordagens
colaborativas testadas em programas de FLS são multifatoriais e holísticas. Eles
começam com o
reconhecimento de que uma fratura em um adulto é um sinal clínico de osteoporose que
merece investigação adicional para identificar
e mitigar condições subjacentes que contribuem para o osso
perdas e fraturas. O atendimento multifacetado ao paciente deve ser coordenado para
garantir a implementação de toda a gama de medidas farmacológicas,
dietéticas, de prevenção de quedas, de fisioterapia e
recomendações de exercícios.
À medida que a nossa população envelhece, a preservação da saúde esquelética torna-se
mais importante a cada ano. Ao aplicar recomendado avaliação de risco de fratura,
tratamento farmacológico, aconselhamento de redução de risco e monitoramento de longo
prazo, médicos de todo o mundo espectro de cuidados de saúde que cuidam de adultos pode
contribuir para prolongando a vida saudável e independente de seus pacientes.
Glossário
Abaloparatida (Tymlos®): Uma terapia anabólica aprovada
para o tratamento da osteoporose. O estudo fundamental indica
que a abaloparatida, em comparação com o placebo, reduziu o risco de novas
fraturas vertebrais em 86% e fraturas não vertebrais em
43% após 18 meses de terapia em pacientes com osteoporose.
Alendronato (Fosamax®, Binosto™): Um bifosfonato
aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para prevenção e
tratamento da osteoporose; acumula e persiste no osso. Estudos indicam uma redução de
cerca de 50% na
Fraturas vertebrais e de quadril em pacientes com osteoporose.
Fraturas atípicas do fêmur (FAF): São atraumáticas ou
fraturas espontâneas caracterizadas por imagens radiográficas distintas
e características clínicas que se assemelham a fraturas por estresse (transversais linha de
fratura, formação de calo periosteal no local da fratura,
pouca ou nenhuma cominuição, dor prodrômica e bilateralmente, em
alguns casos). Acredita-se que essas fraturas estejam associadas com o uso
prolongado de medicamentos antirreabsortivos potentes e
são diferenciadas das fraturas osteoporóticas comuns do selo diáfio femoral.
Marcadores bioquímicos de renovação óssea: Bioquímicos
marcadores de remodelação óssea podem ser medidos no soro e
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urina. Estes incluem os marcadores de reabsorção telopeptídeo C sérico (CTX)
e N-telopeptídeo urinário (NTX) e o
marcadores de formação fosfatase alcalina específica do osso sérico (BALP),
osteocalcina (OC) e propeptídeo amino-terminal de procolágeno tipo 1
(P1NP). Marcadores elevados de renovação óssea
pode prever perda óssea, enquanto declínios nesses marcadores após 3– 6 meses
de tratamento podem sugerir redução do risco de fraturas.
Fundação de Saúde Óssea e Osteoporose (BHOF): Em
Outubro de 2021, Fundação Nacional de Osteoporose (NOF)
mudou seu nome para Saúde Óssea e Osteoporose Fundação
(BHOF) para refletir o duplo foco da Fundação
na prevenção da osteoporose e fraturas, além do diagnóstico e tratamento da
osteoporose ao longo da vida.
Densidade mineral óssea (DMO): um fator de risco para fraturas.
Pela DXA, a DMO é expressa como a quantidade de mineralizado
tecido na área escaneada (g/cm2 ); com QCT, a DMO é
expressa como a quantidade por volume de osso (mg/cm3 ). Quadril A DMO
por DXA é considerada o melhor preditor de fratura de quadril;
parece prever outros tipos de fraturas, bem como medições feitas em outros locais
do esqueleto. DMO da coluna lombar
pode ser preferível avaliar as mudanças no início da menopausa e
após ovariectomia bilateral e pode ser melhor que a DMO do quadril em prever
o risco de fraturas da coluna, especialmente em mulheres em sua
Anos 50 e 60.
Calcitonina (Miacalcin® ou Fortical®): Um polipeptídeo
hormônio que inibe a atividade de reabsorção dos osteoclastos.
Tratamento antifratura de segunda linha (menos eficaz que as alternativas).
Spray nasal e injeção disponíveis. Documentado para
reduzir significativamente a dor aguda de fraturas vertebrais recentes. Uso de curto
prazo recomendado devido ao risco de câncer.
Cálcio: Um mineral que desempenha um papel essencial no desenvolvimento e
manutenção de um esqueleto saudável. A grande maioria do cálcio do corpo é
armazenada nos ossos. Se a ingestão for
inadequada, o cálcio é mobilizado do esqueleto para manter um nível normal de
cálcio no sangue. Além de ser um substrato para a mineralização óssea, o cálcio é um
inibidor da mineralização óssea.
remodelação através da supressão da paratireóide circulante
hormônio.
Osso esponjoso: tecido esponjoso ou trabecular do
meio do osso (por exemplo, vértebras) e no final do longo
ossos. Também chamado de osso trabecular.
Osso cortical: A densa camada externa do osso.
Denosumab: Um anticorpo monoclonal totalmente humano para
Ligante RANK (RANKL) aprovado pela FDA para o tratamento da osteoporose em
mulheres na pós-menopausa com alto risco
de fratura e outras indicações. No estudo fundamental,
denosumabe reduz a incidência de fraturas vertebrais em
cerca de 68%, fraturas de quadril em cerca de 40% e lesões não vertebrais fraturas
em cerca de 20% em 3 anos.
Absorciometria de raios X de dupla energia (DXA): um diagnóstico
teste usado para avaliar a densidade óssea em vários locais do esqueleto usando
exposição à radiação cerca de um décimo daquela de uma radiografia de tórax
padrão. DXA central (coluna lombar, quadril) é o preferido
2089
medição para diagnóstico definitivo de osteoporose e para
monitorar os efeitos da terapia.
Estrogênio: Um de um grupo de hormônios esteróides que controlam
desenvolvimento sexual feminino; afeta diretamente a massa óssea
através dos receptores de estrogênio nos ossos, reduzindo a renovação óssea e perda
óssea. Aumenta indiretamente a absorção intestinal de cálcio e a conservação renal de
cálcio e, portanto, melhora
equilíbrio de cálcio. Veja terapia hormonal.
Agonistas/antagonistas de estrogênio: um grupo de compostos
que atuam em um subconjunto de receptores de estrogênio no corpo, também
conhecidos como moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs).
Exemplos são os agentes farmacêuticos raloxifeno e
bazedoxifeno.
Exercício: uma intervenção há muito associada à saúde
ossos, apesar das evidências limitadas de efeitos benéficos significativos na DMO
ou na redução do risco de fraturas. Estudos avaliando
os exercícios estão em andamento; no entanto, sabe-se o suficiente sobre o efeito
positivo do exercício na prevenção de quedas para apoiar a sua inclusão em um
programa abrangente de prevenção de fraturas.
Food and Drug Administration (FDA): A FDA dos EUA é
responsável pela proteção da saúde pública, garantindo a
segurança, eficácia, qualidade e proteção de medicamentos, vacinas e outros produtos
biológicos para uso humano e veterinário, e
dispositivos médicos. A FDA é responsável pela segurança e
segurança da maior parte do abastecimento alimentar da nossa nação, todos os cosméticos,
suplementos dietéticos e produtos que emitem radiação.
Fratura: Quebra de um osso, completa ou incompleta, seja por trauma, estresse
repetitivo ou insuficiência óssea. A osteoporose pode contribuir para qualquer fratura
em qualquer
local esquelético, mas afeta predominantemente locais que predominam no osso
trabecular: colo femoral, quadril total, coluna vertebral e
antebraço. Fraturas em locais densos de osso cortical são menos prováveis ser
atribuído à osteoporose, como dedos das mãos e dos pés, crânio,
e rosto. As fraturas por compressão vertebral são o tipo mais comum de fratura
osteoporótica.
Serviço de ligação para fraturas (FLS): Um sistema de cuidados coordenados
liderado por um coordenador do FLS (um enfermeiro, assistente médico, enfermeiro
ou outro profissional de saúde) que garante que os indivíduos que sofrem uma fratura
recebam cuidados adequados
diagnóstico, tratamento e apoio.
FRAX®: O risco de fratura da Organização Mundial da Saúde
Ferramenta de avaliação. https://www.bonehealthandosteoporose.
organização e https://www.sheffield.ac.uk/FRAX.
Terapia hormonal/estrogênica (HT/ET) (HT—Activella®,
Femhrt®, Premphase®, Prempro®; ET—Climara®, Estrace®,
Estraderm®, Estratab®, Ogen®, Ortho-Est®,
Premarin®, Vivelle®): HT é um termo geral para todos os tipos
da terapia de reposição de estrogênio quando administrada junto com progestina,
ciclicamente ou continuamente. A TH é geralmente prescrita para mulheres após a
menopausa natural ou bilateral.
ovariectomia com progestina necessária para proteger o útero
do estrogênio sem oposição. A TE é prescrita para mulheres com opausa que fizeram
histerectomia. Estudos
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indicam que 5 anos de TH podem diminuir as fraturas vertebrais em 35 a 50% e as

Densitometria ultrassonográfica quantitativa (QUS): Um teste diagnóstico usado
fraturas não vertebrais em cerca de 25%. Pode-se esperar que dez ou mais anos de
para avaliar a densidade óssea no calcâneo ou na tíbia.
uso diminuam a taxa de todas as fraturas em cerca de 50%.
As medições ultrassonográficas correlacionam-se apenas modestamente com outras
avaliações da densidade óssea no mesmo paciente, mas alguns estudos prospectivos
Ibandronato (Boniva®): Um bifosfonato aprovado pelo FDA para a prevenção e
indicam que o ultrassom pode prever fraturas tão eficazmente quanto outras medidas
tratamento da osteoporose pós-menopausa. O ibandronato reduz a incidência de
de densidade óssea.
fraturas vertebrais em cerca de 50% ao longo de 3 anos. O ibandronato nos grandes
Raloxifeno (Evista®): Um agonista/antagonista de estrogênio (ou modulador
ensaios clínicos randomizados não reduziu as fraturas do quadril ou de outras partes da
seletivo do receptor de estrogênio) aprovado pelo FDA para prevenção e tratamento da
coluna.
osteoporose. Reduz o risco de fratura vertebral em cerca de
Alteração menos significativa (LSC): Uma medida utilizada como parte da
30% em pacientes com e em cerca de 55% em pacientes sem fratura vertebral prévia. O
avaliação de precisão do DXA que ajuda a determinar se uma alteração na
raloxifeno é aprovado para a prevenção do câncer de mama.
DMO pode ser atribuída aos efeitos do tratamento ou é devida a um erro de
medição.
RANKL: Receptor ativador do fator nuclear kappa-B
Massa óssea baixa (osteopenia): Designação para densidade óssea entre 1,0 e 2,5
(RANK) ligante (RANKL)
desvios padrão abaixo da DMO média de uma população de referência de adultos
Remodelação: Também chamada de remodelação óssea, a remodelação é o
jovens (pontuação T entre - 1,0 e - 2,5).
processo pelo qual o esqueleto repara danos e mantém os níveis séricos de cálcio
através do processo duplo contínuo de reabsorção (quebra) e formação óssea ao longo
Modelagem: O termo para processos esqueléticos que envolvem moldar o osso
da vida.
durante o crescimento e substituir o osso danificado por osso novo ao longo do ciclo
Reabsorção: A quebra e remoção do tecido ósseo durante a remodelação óssea.
de vida. A modelagem ocorre em superfícies ósseas sem reabsorção óssea prévia.
Risedronato (Actonel®, Atelvia®): Um bifosfonato comprovado pelo FDA para
Fraturas não vertebrais: Fraturas do quadril, punho, antebraço, perna,
prevenção e tratamento da osteoporose. Reduz o risco de fratura vertebral em cerca de
tornozelo, pé e outros locais.
41–49% e de fraturas não vertebrais em cerca de 36%.
Massa óssea normal: A designação para densidade óssea dentro de 1 desvio
padrão da DMO média de uma população de referência de adultos jovens
Fatores de risco: Para fraturas osteoporóticas, os fatores de risco incluem baixa
(pontuação T de -1,0 e superior).
DMO, história parental de fratura de quadril, baixo peso corporal, fratura prévia,
Osteopenia: Veja baixa massa óssea.
tabagismo, ingestão excessiva de álcool, uso de glicocorticóides, causas secundárias de
Osteoporose: doença crónica e progressiva caracterizada por baixa massa óssea,
osteoporose (por exemplo, artrite reumatóide) e história de quedas. . Esses fatores
deterioração da microarquitectura do tecido ósseo, diminuição da resistência óssea,
facilmente acessíveis e comuns estão associados ao risco de fratura de quadril e, na
fragilidade óssea e um consequente aumento do risco de fracturas; DMO 2,5 ou mais
maioria dos casos, também ao risco de fratura vertebral e de outros tipos.
desvios padrão abaixo da média da DMO de uma população de referência de adultos
Romosozumab (Evenity™): O agente anabólico ósseo aprovado pela FDA,
jovens (escore T igual ou inferior a
romosozumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano para a esclerostina que
ÿ2,5).
aumenta a DMO e diminui a incidência de fraturas em mulheres com osteoporose pós-
Pico de massa óssea: A massa óssea máxima acumulada
menopausa. Relatou 73% (IC 95% 53–84%) de redução do risco relativo de fratura
durante a vida adulta jovem (final da adolescência até o início dos 20 anos).
vertebral morfométrica após 12 meses.
DXA periférico: Um teste DXA usado para avaliar a densidade óssea no
antebraço, dedo e calcanhar.
Causas secundárias de osteoporose: Osteoporose induzida por
Fisiatra: Médico especializado em medicina e
medicamentos ou causada por vários distúrbios, como má absorção,
reabilitação ou fisiatria.
hipertireoidismo, doença renal e doença pulmonar obstrutiva crônica.
Fratura anterior: Fator de risco para fraturas futuras, definido aqui como

história de fratura anterior após os 40 anos de idade.

Prevenção de fraturas secundárias: Embora a prevenção de fraturas primárias
PTH (1-34), teriparatida, (Forteo®): Terapia anabólica aprovada para o
compreenda medidas para promover e manter a DMO acima de
tratamento da osteoporose. O estudo principal indica uma redução de 65% nas fraturas
-2,50, de modo a prevenir uma fratura inicial relacionada à osteoporose, a prevenção de
vertebrais e uma redução de 40 a 50% nas fraturas não vertebrais
fraturas secundárias é o tratamento antifratura após um paciente ter tido uma fratura
após 18 meses de terapia em pacientes com osteoporose.
relacionada à osteoporose, para prevenir segunda e fraturas subsequentes.
Desvio padrão (DP): Uma medida estatística de vari em
Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ): teste diagnóstico utilizado para
uma população.
avaliar a densidade óssea volumétrica; reflete a DMO tridimensional. Geralmente
Pontuação T: Ao descrever a DMO, o número de desvios padrão acima ou abaixo
usado para avaliar a coluna lombar, mas foi adaptado para outras regiões do esqueleto
da DMO média de uma população de referência de adultos jovens.
(por exemplo, quadril). Também é possível medir a densidade óssea trabecular e
cortical na periferia por QCT periférica (pQCT) ou pQCT de alta resolução
Teriparatida: Ver PTH (1-34), teriparatida, (Forteo®).
(HRpQCT).
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Vitamina D: Um grupo de compostos de esterol solúveis em gordura que

inclui ergocalciferol (vitamina D2) e colecalciferol (vitamina D3).
Esses compostos são ingeridos de fontes vegetais e animais; o colecalciferol
também é formado na pele quando exposta à luz ultravioleta. Quando ativada
no fígado e depois nos rins, a vitamina D promove a absorção de cálcio. A
reposição de vitamina D aumenta a força muscular em pacientes com
deficiência grave de vitamina D. Um nível de 25(OH)D de aproximadamente
30 ng/mL (75 nmol/L) é considerado ideal por muitos especialistas em saúde
óssea.

Ácido Zoledrônico (Reclast®): Um bifosfonato aprovado pelo FDA para o tratamento da osteoporose pós-menopausa e para reduzir o risco de fratura subsequente em pessoas
com fratura prévia de quadril. Reduz o risco de fraturas vertebrais em cerca de 70%, fraturas de quadril em cerca de 41% e fraturas não vertebrais em cerca de 25%.