Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – REUMATOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.

FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
REUMATOLOGIA

OSTEOPOROSE
(Professora Alessandra Braz)

A osteoporose (OP) é uma doença músculo-esquelética caracterizada por diminuição acentuada da massa
óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e
promovendo maior suscetibilidade a fraturas. Em outras palavras, a OP nada mais é que a perda insidiosa e indolor da
massa óssea, que acomete, principalmente, mulheres brancas no climatério.

EPIDEMIOLOGIA
A OP é a doença osteometabólica mais comum, acometendo preferencialmente idosos e mulheres brancas após
a menopausa. Não se trata, portanto, de uma doença da faixa etária jovem.
Estima-se que cerca de 5,5 milhões de brasileiros apresentam OP. Atinge cerca de 25 a 28 milhões de
americanos, sendo que 80% são mulheres. Deste grupo, as mulheres brancas no climatério (pós-menopausa)
apresentam maior incidência de fraturas.
Nos EUA, são relatados em media de 1,5 milhão de fraturas por ano são relatadas em média, sendo 500 mil
vertebrais, 250 mil de quadril, 250 mil de punho e 500 mil em outras regiões. Quanto à prevalência de fraturas em ambos

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os sexos, a incidência é de 2 mulheres:1 homem. Ao paciente portador de OP, o risco de fratura praticamente dobra a
cada década: após os 60 anos, mais de 25% e, após os 50 anos, o risco é de 13,5%. O risco de fratura tem, portanto,
como principal fator de risco a idade avançada, o que é explicado pela presença de musculatura mais atrófica,
diminuição de reflexos visuais e motores, diminuição da absorção cutânea para síntese de vitamina D, deficiência da
fase renal do metabolismo desta vitamina, etc.
O tratamento da osteoporose tem como objetivo evitar a fratura, a principal complicação e causa de morte pela
doença. De fato, a OP só cursa com dor se houver frautra. Não se espera, durante o tratamento, a regressão do quadro,
com melhora da OP e aumento gradativo da densidade óssea. Deve-se apenas acompanhar o paciente, dando-o
suporte clínico e habituais (como a prática de exercício físico) para evitar fraturas.

CLASSIFICAÇÃO
A OP pode ser classificada em forma primária e secundária.
● Forma primária: não está necessariamente associada a uma patologia. Quando ocorre acima dos 65 anos, é
denominada como OP primária senil; quando ela ocorre após a menopausa, é denominada como OP pós-
menopáusica; quando se manifesta em algumas síndromes de déficit genético de produção de colágeno é
denominada de Osteogênese Imperfeita; e o OP em homens jovens, apresentando um padrão familiar.
● Forma secundária: está associada a doenças neuroendócrinas, gástricas e/ou reumatológicas. As principais
causas são:
o Hipogonadismo; hipertireoidismo; hiperparatireoidismo; acromegalia; anorexia nervosa; Cushing;
amenorréia; diabetes melliuts.
o Pancreatite crônica; pós-gastrectomias (derivação gastro-ileal); insuficiência hepática; doenças
inflamatórias.
o Atrite reumatóide e as espondiloartrites.
o Alcoolismo.
o DPOC.
o Uso crônico de corticóide.

FISIOPATOLOGIA
A matriz óssea, diferentemente do tecido cartilaginoso, é composta por dois tipos de células. As células por trás
do mecanismo de fisiopatologia da OP são o osteoblasto e o osteoclasto.
Os osteoblastos são células jovens relacionadas com o aumento do tecido ósseo em formação, produção de
proteínas, colágeno e originam os osteócitos.
Os osteoclastos são células gigantes, relacionadas com a destruição da massa óssea através da ação de
enzimas e posteriormente reabsorvem a matriz digerida. Dessa maneira, agem modelando a peça óssea.
Os osteoblastos regulam os osteoclastos através da produção do ativador do receptor de fator kappa B nuclear
(RANK), que se liga ao receptor RANK ligante (RANK-L) presente nos osteoclastos, determinando a sua diferenciação e
ativação. Quando não há necessidade da ação dos osteoclastos, a osteoprotegerina (produzida pelos próprios
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osteoclastos) se liga ao RANK-L, impedindo a ligação do RANK ao seu

receptor, evitando a reabsorção óssea. Há, portanto, no osso normal, um
equilíbrio constante entre a formação e a reabsorção óssea: turn over
ou remodelamento ósseo.
Na OP, ocorre hiperatividade dos osteoblastos (ativando mais
osteoclastos) ou hipofunção dos mesmos (levando à OP senil). Devemos
saber que o osso se torna frágil quando ele está muito pouco ou
exageradamente calcificado. A OP pós-menopausa caracteriza-se pela
carência de osteoprotegerina (devido à queda do estrogênio, um dos
seus precursores), o que faz com que o RANKL dos osteoclastos fique
livre para a ativação e, resultando, enfim, no predomínio da reabsorção
óssea sobre a formação. Isso faz com que o osso se torne mais cheio de
lacunas – porótico – tornando-se, desta maneira, mais frágil.
Entre os 20 e 30 anos, o equilíbrio do processo de
remodelamento ósseo é praticamente harmônico (pico de massa óssea).
Esta harmonia, entretanto, depende de uma série de fatores genéticos
(80%), hormonais, dietéticos e mecânicos. A partir dos 30 a 40 anos,
tem-se início do balanço negativo, onde predomina a reabsorção óssea.
Cabe agora identificar o tipo de OP que acomete a paciente:
● OP pós-menopáusica: ocorrem em ¼ das mulheres que deixam de menstruar. O processo de reabsorção é
maior que e processo de formação, sendo esta relação mais prevalente no osso esponjoso, de modo que as

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fraturas ocorrem mais comumente no corpo vertebral e extremidade distal do rádio (fraturas de Colles).
● OP senil: ocorre em ambos os sexos, manifestando-se a partir dos 65 anos. A condição se manifesta,
principalmente, no osso cortical. O sedentarismo, o déficit na formação óssea e a queda de formação de calcitriol
estão relacionados com este tipo de OP. A fratura mais comum é a do colo do úmero.

FATORES DE RISCO PARA OP E FRATURAS

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de OP e fraturas são:
✔ Sexo feminino e raça branca.

✔ História de fratura prévia por fragilidade.

✔ História de fratura por fragilidade em parentes de primeiro grau.

✔ Baixo peso (≤ 57,5 kg) e baixo índice de massa corporal (IMC ≤ 25 kg/m²).

✔ Tabagismo

✔ Uso de corticóides: doses de 5 a 7,5 mg de predinisona/dia, a partir de 3 meses de duração, aumenta o risco de
OP devido à maior eliminação renal de cálcio.
✔ Uso de bebidas alcoólicas dose-dependente: 3 ou mais doses/dia.

✔ Artrite reumatóide, independente do uso de medicamentos e corticosteróides, já são considerados grupo de

risco.
✔ Outros fatores:

▪ Visão prejudicada e aumento do número de quedas;

▪ Deficiência de estrogênio;

▪ Demência;

▪ Saúde frágil;

▪ Quedas recentes;

▪ Baixa ingestão de cálcio;

▪ Pouca atividade física;

▪ Uso crônico de cafeína (mais que 4 xícaras/dia).

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QUADRO CLÍNICO
As principais manifestações do paciente com osteoporose são:
✔ Diminuição da estatura, explicada pela diminuição da massa óssea dos corpos vertebrais, principalmente da
parte mais anterior dos mesmos.
✔ Perda de peso corporal.

✔ Hipercifose dorsal.

✔ Abdome protruso.

✔ Outras deformidades esqueléticas (arcada costal aproximada da crista ilíaca).

✔ Sinais físicos de doenças associadas à OP: alterações cutâneas e pele flácida sugere péssima qualidade óssea.

✔ Presença de fraturas mais frequentemente.

FRATURAS
As fraturas são consideradas o principal - e mais frequente –

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sintoma da OP. A dor da fratura na OP é bem localizada, e está quase
sempre relacionada à realização de esforço (como em tosses contínuas)
ou com quedas. A dor é tamanha que chega à dificultar a expansibilidade
torácica e, assim, à respiração. O paciente relata melhora no repouso. O
uso de coletes é a melhor forma de tratamento.
Não é necessário queda para que haja fraturas vertebrais –
simples vícios posturais podem lesionar constantemente o corpo vertebral.
É caracterizada por uma dor aguda, dorsalgia ou lombalgia; que dura em
média de 4 a 6 semanas e cura-se como qualquer outra fratura. Pode ser
única ou múltipla. No intervalo entre as fraturas pode haver dor de fraca
intensidade nas costas. Está pouco relacionada com mortalidade. O
tratamento de suporte exige o uso prolongado de analgésicos e, em
alguns casos, deve-se realizar vertebroplastia com uso de cimento ósseo.
As fraturas de quadril, por sua vez, estão muito relacionadas com mortalidade, que acontece com cerca de 3 a 6
meses após o evento. A mortalidade está mais relacionada com a formação de trombos nos sistemas venosos do
membro inferior e o desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar. A fratura está mais relacionada com história de
queda (90%). A dor da fratura de quadril é aguda e geralmente está associada à perda da função. A recuperação é lenta
e a reabilitação frequentemente é incompleta. É mais comum em mulheres idosas, em torno dos 70 anos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Atualmente, o diagnóstico da OP é facilmente obtido por meio da densitometria óssea. Contudo, a avaliação de
exames laboratoriais serve para excluir doenças que cursam com perda óssea e avaliar os distúrbios do metabolismo
mineral, além de poder ter uma idéia das funções orgânicas do paciente (principalmente no que diz respeito à função
renal) para verificar possíveis intercorrências com o uso dos fármacos.
Os principais exames laboratórios para tais fins são: hemograma completo, VHS, cálcio, fósforo, fosfatase
alcalina e creatinina plasmáticas, calciúria de 24h, urianálise. Todos estes exames devem estar, na maior parte dos
casos, normais. Em condições patológicas como no hiperparatireoidismo o cálcio deve estar aumentado e o fósforo
baixo, além de apresentar níveis elevados do paratormônio; a osteomalácia tem um diagnóstico muito difícil, mas na
prática, o paciente pode apresentar hipocalcemia e aumento da fosfatase alcalina.

MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA

São eles: a fosfatase alcalina e a osteocalcina.
● Fosfatase alcalina: é produzida pelo fígado, pelos ossos, intestino, baço, placenta, rim e tecidos tumorais. O
osteoblasto está relacionado com a fosfatase alcalina fração óssea, sendo um marcador de formação óssea.
● Osteocalcina (49 aminoácidos): é produzida pelos osteoblastos como também é produzida durante o turn over
ósseo, sendo incorporada à matriz óssea e liberada para a circulação durante a reabsorção.

MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA

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Os marcadores de reabsorção óssea são parte das fibrilas colágenas que são rompidas pelos osteoclastos, tais
como: prolina, hidroxiprolina, piridinolina e deoxipiridinolina. São detectados no sangue e na urina. Quando a quebra
ocorre na extremidade da cadeia destes marcadores, originam N-telopeptídeos e C-telopeptídeo.

RADIOLOGIA
A radiografia simples é importante para sugestão de OP ou das
fraturas, principalmente nos casos em que a densitometria não é disponível no
momento.
Contudo, a radiografia não diagnostica OP de fato, mas mostra
rarefação óssea, acentuação das estrias verticais e dos contornos dos corpos
vertebrais, achatamentos e fraturas – sinais indiretos de porose óssea.
As duas principais formas de fratura das vértebras são: fratura da
região anterior do corpo vertebral (causada pela flexão do tronco) e a chamada
fratura bicôncava (causada pelo aumento da compressão dos discos
vertebrais).

As vértebras bicôncavas acontecem principalmente com as torácicas baixas e a lombares altas e, como vimos,
são causadas pelo aumento da pressão do disco na porção central, menos resistente, do corpo vertebral.
Na radiografia, em caso de dúvidas, devemos comparar sempre uma vértebra com a outra, quanto ao tamanho e
aspecto da cortical óssea.

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DENSITOMETRIA ÓSSEA (DMO)
A DMO é o exame principal para o diagnóstico da osteoporose. A técnica consiste na abscorciometria por raio-X
com dupla energia ou dupla emissão radiológica (DEXA), fornecendo valores reprodutíveis em sítios importantes de
fraturas associadas à OP. O diagnóstico de OP é obtido pela avaliação da coluna lombar (região entre L1 a L4), do colo
femural ou fêmur total e radio distal. Preconiza-se a realização do exame em um dado ano e a repetição do mesmo um
ano depois, sendo ideal a realização do exame pelo mesmo tipo de aparelho e na mesma região óssea onde foi feita o
primeiro exame para que o exame seja fidedigno.
A densidade óssea da área estudada é expressa em g/cm2.

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Interpretação da DMO.
Os resultados da DMO devem ser interpretados a partir das relações que se faz entre o resultado da comparação da
densidade óssea do paciente (com valores absolutos em g/cm 2) com a de um adulto jovem sem osteoporose (o chamado
T-score). O resultado é dado, então, em desvio padrão: o tanto de densidade óssea que a paciente tem a menos que o
adulto jovem é expresso em resultados negativos. Além do T-score, existe ainda a comparação com o Z-escore, que
consiste na média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia, sexo e peso.
● T-score: calculado em desvios-padrão a partir da comparação da densidade da paciente demonstrada no
exame com a DMO média do pico de massas ósseas em adultos jovens. O T-score é utilizado para pacientes
homens acima de 50 anos e mulheres na menopausa.
o Critérios diagnósticos (OMS, 1994):
▪ 0 até -1: normal;

▪ -1,1 até -2,5: osteopenia

▪ -2,5 ou menor: osteoporose.

▪ -2,5 ou menor + fratura por fragilidade (presença de dor): osteoporose estabelecida ou grave.

● Z-score: também calculado em desvio-padrão, e serve como referência de DMO média esperada para
indivíduos da mesma idade, etnia, sexo e peso. É utilizada para pacientes homens entre 20 a 50 anos, mulheres
na pré-menopausa e para adolescentes e jovens.
o Critérios diagnósticos (OMS, 1994):
▪ -2,0 DP ou valores menores: abaixo da faixa esperada para a idade.

▪ Valores maiores que -2,0 DP: dentro dos limites esperados para a idade.

▪ Crianças e adolescentes 🡪 valores menores que -2,0: osteoporose.

OBS1: A medida da DMO pode ser calculada no rádio distal quando: a coluna ou o fêmur não puderem ser medidos ou
interpretados; no hiperparatiroidismo; ou pacientes muito obesos.

Indicações da DMO.
✔ Todas as mulheres com idade igual ou maior a 65 anos;
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✔ Mulheres na pós-menopausa, mesmo com menos de 65 anos, e homem entre 50 a 70 anos, ambos
apresentando fatores de risco;
✔ Adultos com história de fratura por fragilidade;

✔ Adultos usando medicamentos associados com baixa massa óssea ou perda óssea;

✔ Adultos portadores de doenças ou em uso de medicações associados à perda de massa óssea;

✔ Mulheres com índice de massa corporal menor que 19 kg/m2;

✔ Indivíduos em tratamento para OP, para monitorar a eficácia deste;

✔ Pessoas não realizando tratamento e nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a
indicação do tratamento;
✔ Mulheres interrompendo a terapia de reposição hormonal.

ULTRA-SONOMETRIA ÓSSEA
Permite a avaliação da densidade óssea ao lado da avaliação da arquitetura e da elasticidade do osso. Contudo,
não apresenta boa correlação com os resultados obtidos pela DMO.
A ultra-sonometria óssea tem maior indicação para avaliar o risco de fratura de colo femoral em mulheres com

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mais de 65 anos. Além disso, serve para realizar estudos epidemiológicos rastreando, na população, pacientes com
chance de ter OP e/ou que possam ter indicação para tratamento.

OUTROS EXAMES
✔ TC quantitativa

✔ Biópsia

✔ Histomorfologia

PREVENÇÃO DA OP

NUTRIÇÃO
A nutrição serve como um recurso para crescimento e proteção do esqueleto contra a perda de cálcio em longo
prazo. Estudos mostram que suplementos de cálcio (na dieta) e vitamina D (uso de medicamentos e exposição ao sol)
diminuem os riscos de hiperparatireoidismo secundário e diminuem os riscos de fraturas do colo do fêmur.
A principal fonte cálcio na dieta é o leite de vaca. Contudo, a quantidade de cálcio indicada para prevenção de
OP é 1200 a 1500 mg de cálcio por dia, o que significa cerca de 5 copos de leite desnatado por dia, sendo necessária a
reposição em alguns casos. As demais fontes de cálcio são queijo branco, iogurte, coalhada, etc.
Os suplementos de cálcio disponíveis são:
✔ Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar): é o mais absorvível no TGI;

✔ Citrato de cálcio (21 – 25% de cálcio elementar): é preferível quando o paciente tem histórico de cálculo renal;

✔ Lactato de cálcio (13% de cálcio elementar) e gluconato de cálcio (9% de cálcio elementar).

Os principais efeitos colaterais são: náuseas, dispepsia e constipação.

A ingestão protéica (1g de proteína/kg de peso/dia) ajuda a manter a função do sistema músculo-esquelético e
diminuir as complicações pós-fratura. Portanto, a indicação de retirar a carne da dieta não é adequada.

VITAMINA D
A vitamina D (ou calciferol) é uma vitamina que promove a absorção de cálcio (após a exposição à luz solar),
essencial para o desenvolvimento normal dos ossos e dentes. É uma vitamina lipossolúvel obtida a partir do colesterol
como precursor metabólico através da luz do sol, e de fontes dietéticas. Funcionalmente, a vitamina D atua como um
hormônio que mantém as concentrações de cálcio e fósforo no sangue através do aumento ou diminuição da absorção
desses minerais no intestino delgado. A vitamina D também regula o metabolismo ósseo e a deposição de cálcio nos
ossos.
A exposição ao sol desencadeia a produção de vitamina D na pele (recomenda-se pelo menos 15 minutos de
exposição diária ao sol). A vitamina D pode ser encontrada sob duas formas: o ergocalciferol (vitamina D 2) e o

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colecalciferol (vitamina D3). O ergocalciferol é produzido comercialmente a partir do esteróide ergosterol encontrado em
vegetais e leveduras, através de irradiação com luz ultravioleta. É utilizado como suplemento alimentar para
enriquecimento de alimentos como o leite com vitamina D. O colecalciferol é transformado pela ação dos raios
ultravioletas B a partir da provitamina D 3 (7-deidrocalciferol) encontrada na pele humana. Ambas as formas D 2 e D3 são
hidroxiladas no fígado e rins a 25-hidroxicalciferol (calcidiol) e subsequentemente à forma biologicamente ativa, o 1,25-
di-hidroxicalciferol (calcitriol), que atua como uma hormonio na regulação da absorção de cálcio no intestino e regulação
dos níveis de cálcio em tecidos ósseos e renais.
Raramente é encontrada em alimentos, sendo o óleo de fígado de bacalhau uma fonte rica. Portanto, são
recomendadas doses de 400-800 Ul/dia de calciferol ou 0,25-0,50 mcg/dia de calcitriol ou alfacalcidiol. O uso de calcitriol
é mais indicado para pacientes que não apresentam a função renal tão adequada (como os idosos acima de 65 anos).
A reposição de vitamina D está indicada:
✔ Crianças prematuras;

✔ Indivíduos restritos a ambiente fechados;

✔ Idosos acima de 70 anos. Nos idosos, a síntese cutânea de vitamina D é diminuída: cerca de 1/3 da produção do
indivíduo jovem;
✔ IRC ou insuficiências hepáticas graves;

✔ Doentes com Síndrome de má absorção.

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EXERCÍCIOS
Estudos mostram que é mais fácil perder osso pela inatividade do que ganhar através do aumento da carga. Um
adulto jovem acamado pode ter perda de 1% da densidade da coluna em 1 semana, necessitando de quase 1 ano para
ganhar esta mesma massa com o aumento da atividade física.
As atividades físicas mais adequadas são: andar e correr, treinar com pesos, exercícios aeróbicos, subir
degraus, esportes de campo, com raquete, esportes abertos e dançar.
Pode-se praticar exercícios mais leves, como caminhadas diárias de pelo menos 30 minutos ou exercícios mais
pesados (repetidos por até 15 vezes), entre 24 a 48 horas de intervalo. Contudo, a reposição de cálcio e de vitamina D
não é substituída pelos exercícios.

PREVENÇÃO DE QUEDAS
A principal causa de morte acidental para os idosos acima de 65 anos é a fratura e suas complicações. As
mulheres caem mais que os homens, porém a taxa de mortalidade é maior no sexo masculino.
A fratura do quadril está relacionada com 90% dos casos de morte, estando a fratura relacionada com quedas e
movimentos de torção do fêmur seguido por queda.
O uso de coxins em quadril (como fraudas) é um eficiente método de prevenção. Além disso, alguns fatores
ambientes são importantes:
✔ Boa iluminação do ambiente;

✔ Quarto próximo ao banheiro;

✔ Piso antiderrapante;

✔ Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, e não deixar pequenos objetos no chão;

✔ Instalar tomadas a 1 metro do chão, e não no rodapé.

✔ Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis;

✔ Piso antiderrapante nos banheiros, barras de apoio, cadeia estável para facilitar a lavagem dos pés;

✔ Corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa antiderrapante.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O objetivo fundamental do tratamento farmacológico é reduzir o risco de fraturas, sendo os fármacos mais
utilizados os anti-reabsortivos e estimulantes da formação óssea.

FÁRMACOS ANTI-REABSORTIVOS

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Os fármacos anti-reabsortivos têm como objetivo estimular a produção de osteoprotegerina (que bloqueia a
ligação do RANK ao RANKL e, assim, inibindo a ação do osteoclasto).
Consistem na maioria dos agentes usados para tratamento da osteoporose. Contudo, exercem um pequeno
incremento na massa óssea (5 a 10% da coluna lombar, por exemplo) em tratamentos prolongados.

Terapia de reposição hormonal (TRH).

A TRH não é mais o tratamento de escolha para a OP, uma vez que os riscos superam os benefícios. Ela reduz
o turn over ósseo acelerado e previne a perda óssea em todos os sítios esqueléticos, independente da idade e duração
da terapia, diminuindo o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em cerca de 30%; mas em longo prazo, seu uso
está relacionado com o desenvolvimento de câncer estrogênio-dependente (câncer de mama, por exemplo), 30% de
risco de doença cardíaca coronariana e aumento das chances em 40% do risco de AVC. Há ainda um leve risco de
demência.
Em muitos países, a TRH é recomendada apenas para controle de sintomas climatéricos, em pequenas doses e
por tempo limitado.
De fato, a manutenção dos níveis adequados de estrógenos consiste no método mais importante de manter a
DMO adequada em mulheres. Quando a THR é recomendada (para pacientes no climatério), ela deve ser utilizada em
pequenas doses e por tempo limitado (5 anos, no máximo). Pode-se utilizar estrogênios conjugados (0,625 a 1,25
mg/dia) e estrógeno transdérmico (patch semanal com 0,05 mg).
As contra-indicações para o uso da TRH são:
✔ História de câncer de mama (neoplasia dependente de estrógeno);

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✔ Hemorragia vaginal anormal ou não diagnosticada;

✔ História de desordem tromboembólica ou doença ativa.

Raloxifeno.
O Raloxifeno (Evista®) é um derivado benzotiefeno, que age como um modelador seletivo do receptor
estrogenico (SERM). Tem atividade seletiva agonista ou antagonista sobre os tecidos que respondem ao estrógeno.
Atua como agonista no osso e sobre o metabolismo do colesterol (redução no colesterol total e no LDL-colesterol),
porem age como antagonista sobre os tecidos uterino e mamário. O tamoxifeno também é um SERM, mas sem muita
ação sobre o metabolismo ósseo.
O Raloxifeno tem como principais características:
✔ Maximar os efeitos benéficos do estrogênio no osso e antagonizar os efeitos deletérios na mama e no
endométrio;
✔ Previne a perda óssea e reduz o risco de fraturas vertebrais em 30 a 50% nas mulheres pós-menopausadas com
osteopenia e OP com ou sem fraturas vertebrais prévias;
✔ Bloqueia a atividade de citocinas que estimulam a reabsorção óssea;

✔ Tem efeito protetor contra os tipos de câncer de mama invasivo (dependentes de receptores hormonais-
positivos).

O Raloxifeno é indicado para prevenção e tratamento de OP nas mulheres na pós-menopausa que apresentam
contra-indicações para TRH. Faz-se uso de Raloxifeno (Evista®) via oral, 60 mg/dia, durante 5 a 8 anos. A grande
indicação do Raloxifeno é para pacientes com distúrbios do TGI (em que os bifosfonatos são contra-indicados) e nas
pacientes com história familiar de câncer de mama.
Contudo, este medicamento apresenta alguns efeitos colaterais que limitam o seu uso:
✔ Vaginite e fogachos;

✔ Aumento do risco de tromboembolismo venoso;

✔ Não tem efeito no sistema cardiovascular (doença arterial coronariana ou AVC).

Bifosfonatos.
Os Bifosfonatos são agentes anti-reabsortivos derivados do ácido pirofosfônico que se ligam permanentemente
ao osso, mineralizando a superfície e inibindo a atividade osteoclástica.
A biodisponibilidade oral destes fármacos é baixa (cerca de 1 a 3% da dose). Por esta razão, a ingestão do
fármaco deve ser feita em jejum, com um copo cheio de água (de preferência, não mineral) e, após a ingestão do
fármaco, permanecer em pé ou, no máximo, sentado (para aumentar a absorção), sem se alimentar por no mínimo 40
minutos.

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São rapidamente clareados no plasma, sendo 50% de sua eliminação pela urina. Apresentam meia-vida muito
prolongada no osso.
O Alendronato sódico 70 mg e o Risedronato sódico 35 são os bifosfonatos mais utilizados no mundo. Pode-se
optar por Alendronato 10 mg por dia ou 70 mg por semana, dosagens aprovadas para o tratamento e prevenção da OP,
OP induzida por corticóides e doença de Paget.
Os bifosfonatos, como inibidores da reabsorção óssea, diminuem o recrutamento e a atividade dos osteoclastos
e aumentam a sua apoptose. Aumentam, assim, a DMO do paciente e diminuem a incidência de fraturas vertebrais,
punho e quadril em 50%, nas mulheres com fratura vertebral prévia.
O efeito adverso mais frequente é a irritação do TGI superior, o que significa razão de descontinuidade de
tratamento em 50% dos casos. Portanto, pacientes com injúrias esofagianas ou desordens relacionadas ao transito lento
esofágico (acalasia, estenose ou refluxo) não devem fazer uso de Alendronato. Quando são prescritos, os pacientes
devem fazer uso de protetores associados e permanecerem sob rigoroso monitoramento médico.
O uso semanal parece ajudar a diminuir o risco de irritação esofágica em 10 anos de uso.
Os eventos adversos mais comuns são: dores musculares e cefaléia.
O Risedronato 5 mg/dia ou 35 mg/semana, para mulheres com fraturas prévias, reduz a incidência de fraturas
vertebrais em 40 a 50% e não vertebrais (30 – 36%), em 7 anos.
O Ibandronato (150 mg/mês, via oral ou 3 mg endovenosa, 3/3 meses) aumenta a DMO e diminui os marcadores
de turn over ósseo em mulheres com OP pós-menopáusica, em 3 anos. Há quem diga que este medicamento não reduz
fraturas, mas apenas aumente a massa óssea.
O Ácido Zoledrônico (Zoledronato) 5 mg (infusão anual, durante 3 anos) é bastante eficaz: reduz o risco de
fraturas vertebrais em 70% e de 40% nas não vertebrais (quadril). O único empecilho do medicamento é o custo: o SUS
não cobre a disponibilidade do mesmo. Deve ser utilizado nos pacientes que apresentam osteoporose grave (com

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fratura), com problemas no TGI e com histórico de tromboembolismo.

Calcitonina.
A calcitonina é um hormônio proteíco composto por 32 aminoácidos. Contribui na regulação do nível sanguíneo
de cálcio. A calcitonina, produzida endogenamente pelas células C da tireóide, é secretada nas células para-foliculares
da tiróide e inibe a atividade dos osteoclastos. Tem uma ação contrária ao PTH (paratormônio).
Consiste em um tratamento de 2ª linha, sendo utilizado apenas quando não há mais nada a fazer pelo paciente.
A dose de 200 Ul da nasal equivalem à 50 da injetável.
Ela inibe diretamente a reabsorção óssea pelos osteoclastos. Parece ter efeito analgésico relacionado à dor
óssea em mulheres após fratura vertebral aguda.
Aumenta modestamente a DMO na coluna vertebral e antebraço; a diminuição do risco de fraturas vertebrais é
questionado. Tem como principais efeitos advesos a congestão nasal e rinite.

OBS2: No caso de opção por fármacos anti-reabsortivos, devemos tomar as seguintes considerações:
✔ Os bifosfonatos são contra-indicados em casos de afecções no TGI;

✔ O raloxifeno é contra-indicado nos casos com histórico de trombo-embolismo;

✔ Reposição hormonal é contra-indicada nos casos de histórico de câncer de mama;

✔ Calcitonina apenas quando não há o que fazer.

ESTIMULADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA

Peptídeos da família do hormônio paratireóideo (PTH).

A administração intermitente de PTH está relacionada com o aumento do número e atividade dos osteoblastos,
aumentando a massa óssea e melhorando a arquitetura esquelética.
A molécula intacta (AA 1-84: 100 mcg, subcutâneo/dia) e o fragmento N-terminal do PTH (caneta injetora
descartável de Teriparatida, 20 mcg, subcutâneo/dia, durante 1 ano e meio) são usados para tratar OP.
O uso de PTH no tratamento da osteoporose pode ser, de certa forma, contraditório, visto que o PTH estimula a
reabsorção óssea. Contudo, descobriu-se que utilizando fragmentos exógenos do PTH em doses baixas e intermitentes,
ele passa a estimular a formação óssea – e não o contrário.
Estão relacionados ao incremento na DMO de 9% na coluna e de 5% no quadril. Reduz ainda novas fraturas
vertebrais em 65% e fraturas não vertebrais em 53%. É bastante eficaz, a não ser pela forma de administração (SC) ao
longo de 1 ano e meio e custo (o tratamento custa algo em torno de 1500 renais).
Apresenta alguns efeitos adversos, como náuseas, dor nas pernas, cefaléia e zumbidos, leve e transitório
aumento de cálcio. Deve-se ter cautela em pacientes com urolitíase e episódios isolados de hipotensão ortostática.
As contra-indicações são:

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 Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – REUMATOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

✔ Hiperparatireoidismo;

✔ Doença de Paget;

✔ Hipercalcemia pré-existente;

✔ Aumento inexplicado da fosfatase alcalina;

✔ Radiação terapêutica;

✔ Pacientes com doenças esqueléticas malignas ou metastáticas;

✔ Insuficiência renal importante.

Renelato de estrôncio.
É indicado para OP pós-menopáusica, estando relacionado com diminuição do risco de fraturas. Tem como
maior indicação o uso para pacientes com osteopenia leve e/ou maiores que 80 anos que não podem fazer uso de
bifosfonatos (por possuir gastrite, por exemplo) ou raloxifeno (por possuir efeitos tromboembólicos ou mesmo erisipela).
Prescreve-se Renelato de estrôncio 2 g/dia em saches, durante 5 anos. Sua absorção é diminuída por alimentos
e, por isso, deve ser administrada em jejum.
Nenhum ajuste deve ser feito com clearence de creatinina até 30 ml/42h. Caso contrário, não usar.

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Os efeitos adversos mais comuns são: náuseas e diarréia. Deve-se ter cautela em relação à trombose venosa
profunda ou históricos familiares de trombose venosa profunda.

OBS3: Para tratar a OP em homens, deve-se, primeiro, investigar a causa: 30 a 60% dos casos são decorrentes do
hipogonadismo, uso de corticóides e alcoolismo crônico. Trata-se com bifosfonatos ou PTH + cálcio e vitamina D.
OBS4: A osteopenia também deve ser tratada, principalmente em mulheres pós-menopausa com T-scores de DMO ≤ -
2,0 ou mulheres com DMO baixo limítrofe (ex: T-scores ≤ -1,5) se 2 ou mais fatores de risco estiverem presentes.

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