Osteoporose

Dra. Luciana Akita

 Distúrbio ósseo caracterizado por redução da massa óssea, desorganização da microarquitetura do osso e
diminuição da resistência óssea, com aumento do risco de fratura
 Osteoporose primária: relacionada à idade
 Osteoporose secundária: doenças sistêmicas ou condições de saúde que aceleram a perda óssea

Epidemiologia
 Chance de fratura patológica em indivíduos com mais
de 50 anos
o 40% das mulheres brancas
o 13% dos homens brancos
 Maior gravidade: fratura de quadril
o Alta morbidade e mortalidade

Fisiopatologia
 Osteoblastos: produz matriz óssea
 Osteoclastos: reabsorve matriz óssea
 RANK – proteína expressa na superfície do Osteoclasto
 RANKL – produzido pelo Osteoblasto
 RANKL se liga ao RANK e ativa osteoclastos –
reabsorção óssea
 Osteoprotegerina (OPG)– se liga ao RANKL impedindo-o
de se ligar ao RANK – inibe a reabsorção óssea

 Via WNT
o Via que controle a expressão de genes
o Betacatenina – maturação dos OB – formação
óssea
o Esclerostina – bloqueia a via WNT – bloqueia a
formação óssea (OB)

Fatores de risco
 Idade > 60 anos
 Raça caucasiana
 Menopausa
o Perda de massa óssea mais intensa nos primeiros 5 a 10 anos após a menopausa
 História família de fratura/osteoporose
 Tabagismo
 Etilismo (> 3 doses/dia)
 Baixa ingesta de cálcio, consumo excessivo de café, dieta com altas concentrações de fibras
 Sedentarismo
 Baixo peso
 Outros: Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, insuficiência renal
crônica, HIV, doenças inflamatórias sistêmicas, uso de medicamentos (glicocorticoides, IBP, anticonvulsivantes,
varfarina, lítio, antirretrovirais, contraceptivos (progesterona), imunossupressores (ciclosporina, tacrolimus),
orlistate, ISRS )

Quadro clínico
 Assintomática; paciente apenas apresenta dor quando há fratura
 Fraturas patológicas: fraturas causadas por baixo impacto em sítios
específicos
o Fratura vertebral
  Mais comum
 Geralmente é assintomática – achado incidental em radiografias
 Quando sintomática: dor, cifose, redução de altura
o Fratura de quadril
 Colo do fêmur e região transtrocantérica
o Fratura terço distal do antebraço (rádio distal) –
fratura de Colles
 Queda com mão espalmada
 Risco aumentado de quedas: dificuldade de equilíbrio,
hipotensão ortostática, baixa acuidade visual, fraqueza de
MMII, comprometimento cognitivo, medicações

Investigação
Densitometria óssea
o Avalia coluna e fêmur
o Indicação para realização
 Mulheres ≥ 65 anos
 Homens ≥ 70 anos
 Mulheres na pós menopausa com < 65 anos e
homens entre 50-70 anos com fatores de
risco (baixo peso, fratura prévia, uso de
medicamentos de risco ou doença associada
à perda de massa óssea)
 Adultos com fratura patológica prévia
 Adultos com doenças ou uso de medicações que se associam à perda de massa óssea
 Para monitorar tratamento
 Diagnóstico de Osteoporose
o Critérios para mulheres na pós menopausa e homens com > 50 anos
 T score ≤ - 2,5 desvios padrão em relação à massa do jovem adulto
o Presença de Osteopenia (T score entre -1 e -2,5) com fratura patológica
 Para mulheres na pré menopausa e homens < 50 anos – usar o Z score
o Z score < -2,0 – baixa massa óssea para idade
 Densitometria de rádio distal (rádio 33%)
o Para quem?
 Coluna lombar ou o fêmur não puderem ser interpretados – osteoartrite avançada, Fratura
prévia, Espondiloartrite, uso de próteses
 Hiperparatireoidismo
 Obesidade grave
FRAX
 Ferramenta desenvolvida pela OMS para estimar o risco de fratura de quadril e de fraturas maiores nos próximos
10 anos
 Considera fatores de risco do paciente com ou sem o uso da densitometria óssea
 Pode ser utilizada em indivíduos de 40 a 90 anos
 Fatores de risco: idade, sexo, IMC, presença de fratura patológica prévia, pais com história de fratura de quadril,
tabagismo atual, uso de corticoide (≥ 5mg/dia por ≥ 3 meses); uso de álcool (≥ 2 doses), artrite reumatóide,
osteoporose secundária (DM1, osteogênese imperfeita, hipertireoidismo, hipogonadismo, menopausa precoce,
desnutrição, doenças disabsortivas, cirrose hepática)
 Alto risco de fratura pelo FRAX é definido como: fratura de quadril ≥ 3% e fraturas maiores ≥ 20%
 Paciente com alto risco pelo FRAX devem ser tratados
 Exames laboratoriais
o Utilizados para investigação de causas secundárias de osteoporose

 Marcadores bioquímicos de remodelamento ósseo

o Avaliam reabsorção e formação óssea
o Reabsorção óssea: CTX
o Formação óssea: Fosfatase alcalina, P1NP

Diagnóstico de Osteoporose
 T score < -2,5
 Fratura patológica
 T score entre -1,0 e -2,5 com fratura patológica
 T score entre -1,0 e -2,5 com alto risco de fratura pelo FRAX (fratura de quadril ≥ 3% e fraturas maiores ≥ 20%)

Tratamento não medicamentoso

 Ingesta alimentar adequada: aumento de consumo de cálcio (leite e derivados, sardinha, aveia, vegetais verdes
escuros)
o 1.200mg/dia de cálcio
 Cessar TBG
 Restringir consumo de álcool (até 3 doses/dia)
 Reduzir ingesta e cafeína e sódio
 Exercício físico resistido – musculação
 Evitar uso inibidores de bomba de prótons sem indicação
 Prevenção de quedas: ajustar medicamentos, usar barras de apoio, não usar tapetes, usar sapatos fechados,
iluminar ambientes, evitar pisos escorregadios

Tratamento Medicamentoso
 Cálcio
o De preferência deve ser suplementado através da alimentação, quando não for possível, usar
comprimidos de carbonato de cálcio
o 1200mg/dia
o Carbonato de cálcio 1250mg equivale a 500mg de cálcio elementar
o Ingerir durante a alimentação
o Se litíase renal: usar o citrato de cálcio
 Vitamina D
o Colecalciferol
o Dose diária recomendada: 800ui/dia
o Valores ideais de vitamina D
 Acima de 20ng/ml: população saudável até 60 anos
  Entre 30-60ng/ml: grupos de risco (idosos, osteoporose, doenças ou medicações associadas à
perda óssea, história de quedas, doenças autoimunes, doença renal crônica, síndrome de má
absorção, gestantes
 Níveis > 100ng/ml: risco de intoxicação
 Quando vitamina D < 20ng/ml – prescrever dose de ataque Colecalciferol 50.000ui/semana 08
semanas, seguida de dose de manutenção (em torno de 7 a 15.000ui/semana)
o Calcitriol: reservado para pacientes com osteomalácia, insuficiência renal crônica ou má absorção
extrema
 Bisfosfonados – Alendronato, Risedronato, ácido zoledrônico
o Antireabsortivos: induzem à apoptose dos osteoclastos
o Deve ser usado em jejum, semanal, mensal ou anual
o Eventos adversos: esofagite
o Contra indicações: ClCr < 30ml/min, osteonecrose de mandíbula
 Denosumabe
o Anticorpo monoclonal totalmente humano anti Rank ligante – inibe osteoclastos
o Uso subcutâneo semestral
o Pode ser usado em doença renal crônica
 Teriparatida
o PTH recombinante – estimula atividade de osteoblastos
o Uso subcutâneo diário durante 2 anos
o Muito caro
o Indicações: osteoporose grave, com fraturas presentes ou alto risco de fraturas, resposta ineficaz aos
bisfosfonados
o Após o termino do tratamento é fundamental a prescrição de um antirreabsortivos (bisfosfonado ou
denosumabe) para evitar perda óssea adquirida
 Romosozumabe
o anticorpo monoclonal humanizado anti-esclerostina
o A esclerostina é secretada pelos osteócitos e inibe a formação óssea e estimula sua reabsorção óssea
o Uso subcutâneo mensal

Questões para treinar:

Assinale a alternativa correta em relação à osteoporose pós-menopausa.

A) A dor óssea é a apresentação mais comum.
B) A obesidade é um fator de risco importante.
C) É uma complicação rara da polimialgia reumática.
D) Os pacientes geralmente são assintomáticos até que ocorra uma fratura.

Resp: D

Pacientes que têm diagnóstico de osteoporose, com indicação para utilizar bisfosfonato, que também sofram de
esofagite, irão receber ácido zoledrônico. Em qual caso o uso do fármaco é contraindicado?
A) Osteoporose secundária.
B) Pacientes com menos de 50 anos.
C) Em hipovitaminose D.
D) Depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min.

Resp: D

Na Osteoporose, a densitometria óssea pode, a partir do escore T, ser categorizada em normal, osteopenia,
osteoporose e osteoporose estabelecida. Nesse sentido, quais valores do escore T definem a osteopenia?
A) Igual ou inferior a -2,5.
B) Entre -1 e -2,5.
C) Até -1.
D) Igual ou inferior a -4,5.
Resp: B

A osteoporose é definida por baixa massa óssea com deterioração da microarquitetura do tecido ósseo. Assinale a
alternativa correta em relação a fisiopatologia desse distúrbio.
A) Redução de espécies reativas de oxigênio (ROS) tem sido associada a menor formação óssea
B) O turnover ósseo aumentado que ocorre após a menopausa decorre do encurtamento da meia-vida dos
osteoblastos, maior taxa de apoptose dos osteócitos e prolongamento da meia-vida dos osteoclastos
C) O aumento de espécies reativas de oxigênio (ROS) se associa a menor apoptose dos osteoblastos e maior
maturação de osteoblastos e osteócitos
D) Após a menopausa, a taxa de remodelação óssea se reduz de maneira drástica, com consequente redução
progressiva da massa óssea

Resp: B

Sobre a osteoporose é CORRETO afirmar que:

A) As fraturas por osteoporose ocorrem mais raramente nas vértebras e mais comumente no rádio distal e no
fêmur proximal. Essas fraturas ocasionam dor, incapacidade física, deformidades e promovem deterioração
da qualidade e expectativa de vida. As fraturas do quadril são as mais graves e aumentam a taxa de
mortalidade em 12 a 20% nos dois anos seguintes à fratura.
B) A osteoporose apresenta manifestações clínicas específicas e o exame físico detalhados devem ser feitos em
todos os pacientes com o objetivo de identificar fatores que possam contribuir para perda de massa óssea,
bem como avaliar fatores preditivos para futuras fraturas e excluir causas secundárias de osteoporose.
C) Em mulheres com mais de 50 anos, é recomendado e seguro o consumo de até 1.200 mg de cálcio ao dia,
preferencialmente por meio da dieta, especialmente com o consumo de leite e derivados.
D) A osteoporose é a principal causa de fraturas na população acima de 50 anos. É uma doença silenciosa que
afeta especialmente as mulheres na pós-menopausa e idosos e tem baixa taxa de morbimortalidade.

Resp: C

A osteoporose pós-menopausa representa um problema de saúde pública. Em relação ao tratamento desse

distúrbio, assinale a alternativa correta.
A) Independentemente da ingestão dietética de cálcio, deve ser instituída suplementação com 4,0 gramas de
carbonato de cálcio, por via oral, divididas em três tomadas diárias
B) Entre as indicações para o tratamento farmacológico específico encontra-se, por exemplo, a presença de T-
escore menor ou igual a -2,5 em coluna, fêmur total ou colo de fêmur
C) As concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D devem ser mantidas estritamente entre 10 e 15 ng/mL
(nanogramas por mililitro)
D) Devem ser estimulados o consumo, de pelo menos, dez xícaras de café e cinco taças de vinho por dia

Resp: B

Com relação à osteoporose, assinale a INCORRETA:

A) Fatores de risco para osteoporose: mulher, idade elevada, baixo IMC, uso de corticoide, fumante.
B) O hipertireoidismo diminui o turnover ósseo e remodelação, sendo causa de osteoporose.
C) Existe uma alta probabilidade de ocorrer uma segunda fratura por osteoporose dentro de um ano após a
primeira.
D) Osteoporose é quando a perda de massa óssea é maior que -2,5 DP, na densitometria óssea.

Resp: B

De acordo com as Diretrizes Brasileiras para diagnóstico de tratamento da osteoporose na pós-menopausa e com o
Instituto de Medicina (IOM – Institute of Medicine), para mulheres com mais de 50 anos, recomenda-se que a
suplementação de cálcio seja:
A) Sempre indicada.
B) Indicada, se há fatores de risco para osteoporose.
C) Indicada, se ingesta de cálcio foi menor que 1.000 mg/dia.
D) Indicada, se ingesta de cálcio foi menor que 1.200 mg/dia.
Resp: D

Sobre osteoporose, assinale a alternativa correta.

A) O T score é o melhor preditor do risco de fratura, pois são raras fraturas com T score acima de -2,5
B) Em pacientes com litíase renal, opta-se preferencialmente pelo carbonato de cálcio como suplementação
caso ingestão insuficiente após orientação ou intolerância à lactose
C) Medicamentos como carbamazepina, fenitoína e inibidores da bomba H2 são considerados causa de
osteoporose secundária
D) Hiperparatireoidismo, hipoparatireodismo, doença de Cushing e insuficiência adrenal são consideradas
causas de osteoporose secundária

Resp: C

A osteoporose representa um problema frequente no mundo todo. Analise as afirmativas abaixo e assinale a
alternativa correta em relação a esse distúrbio.
A) A osteoporose, caracteristicamente, evolui com concentrações séricas elevadas de cálcio
B) A determinação da massa óssea é útil para a avaliação do risco de fraturas
C) A vitamina D deve ser reposta apenas quando as concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D estiverem
entre 9 e 14 ng/mL (nanogramas por mililitro)
D) O tratamento inclui o estímulo ao tabagismo
E) O consumo de cafeína deve ser estimulado, como parte do tratamento

Resp: B

Qual o meio de diagnóstico que pode ser confirmado a Osteoporose? Assinale a alternativa CORRETA.
A) Pela Densitometria óssea com o T-score menor do que –1,0 desvio-padrão obtidos na ROI de escolha do sitio
estudado.
B) Pela Ultrassonografia de calcâneo que evidencia T-score menor do que 0 desvio-padrão
C) Pela Ultrassonografia de calcâneo com perda óssea baseado no T-score/Z-young.
D) Pela densitometria óssea (DXA) com resultado de densidade mineral óssea menor ou igual a -2,5 desvios
padrão em relação a massa óssea do adulto jovem (T-score).

Resp: D

Osteoporose é uma condição comum associada à fratura, principalmente, em idosos. Em que estrutura óssea é mais
comum fratura osteoporótica?
A) Vértebras
B) Úmero
C) Fêmur
D) Costela

Resp: A

No que diz respeito à Osteoporose, qual das alternativas abaixo é CORRETA?

A) A osteoporose é uma doença óssea localizada no fêmur e vértebras.
B) A osteoporose ocorre com mais frequência nas mulheres no pós-menopausa.
C) A osteoporose deve-se à manutenção anômala de produção de estrógenos pelas adrenais.
D) A osteoporose pós-imobilização afeta todo o esqueleto.

Resp: B

Paciente do sexo feminino de 81 anos e sem história de fraturas prévias apresenta densitometria óssea com T-score:
L1-L4= -2,3 Desvios-padrão (DP); Colo do fêmur= -2,9 DP; Fêmur total= -2,5 (DP). Assinale a alternativa que
apresenta o diagnóstico e o tratamento de primeira linha para esse caso.
 A) Osteopenia; carbonato de cálcio e vitamina D.
B) Osteopenia; ibandronato de sódio.
C) Osteoporose; estrógenos conjugados.
D) Osteoporose; alendronato de sódio.
Resp: D

A respeito da osteoporose analise os itens a seguir e assinale a alternativa correta:

I) A fratura de fêmur consiste na mais séria complicação da osteoporose em idosos.

II) Grande parte das fraturas de fêmur em idosos é secundária a quedas, portanto, torna-se muito importante
sua profilaxia.

III) O aumento do número de idosos na população gera um crescimento da prevalência de doenças crônico-
degenerativas, estando a osteoporose diretamente associada a esse contexto.
A) Todos os itens são verdadeiros.
B) Apenas I e II são verdadeiros.
C) Apenas III é verdadeiro.
D) Apenas II e III são verdadeiros.

Resp: A