Proposta de Adesão Assistência Médica

CAMPANHA DE MOVIMENTAÇÃO HAPVIDA

DOCUMENTAÇÃO VÁLIDA NO PERÍODO DE 22/05/2023 A 26/05/2023

Tipo de Movimentação

INCLUSÃO TITULAR

INCLUSÃO GRUPO FAMILIAR

INCLUSÃO DE DEPENDENTE(S)

OBS.:
1. TODOS OS DADOS ABAIXO DEVERÃO SER PREENCHIDOS, E OBSERVADAS TODAS AS CONDIÇÕES, INÍCIO DE VIGÊNCIA DO PLANO E DESCONTOS EM FOLHA.
2. A CARTEIRINHA SERÁ DISPONIBILIZADA VIRTUALMENTE VIA SITE OU APLICATIVO DA HAPVIDA.

FUNCIONÁRIO: EVELIN DE SOUZA ALVES MATRICULA: 1482647

NOME DA MÃE: ADRIANA SANTOS DE SOUZA
RG: 02444204584 CPF: 862.358.955-69 DATA NASC.: 08/08/2000
DATA DA ADMISSÃO: 05/02/2024 CARGO: ESPECIALISTA RELACIONAMENTO CLIENTE
SITE:
I BA-SALVADOR-CABULA(OP)
END. RESIDENCIAL: PC RIO SENA Nº.: 68 COMPLEMENTO: PRACA RIO SENA
BAIRRO: RIO SENA CIDADE/UF: SALVADOR/BA TELEFONE: (071) 8532-4265
Inclusão de Dependentes
Atenção: Marque um 'x' no(s) dependente(s) que deseja incluir no plano de saúde.

Filho(a): MARIA HELOISA DE SOUZA COELHO Estado Civil: Solteiro CPF: 129.654.665-92 DATA NASC. 03/08/2022
N° DECLARAÇÃO:
N° DO CARTÃO DO SUS: 0 NOME DA MÃE DO DEPENDENTE: EVELIN DE SOUZA ALVES NASCIDO VIVO:

(*) INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS.

Número do CPF (para titular e para dependentes)
Nome da mãe (para titular e para dependentes)
Número da DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (contido na certidão de nascimento de nascidos a partir de 01/01/2010)
Vigência dos Planos
'- NOSSO PLANO ENFERMARIA: A data de vigência no plano de saúde se dará a partir de 01/07/2023. Se o funcionário estiver em período de experiência, a inclusão se dará no 1º
dia do mês subsequente ao término da experiência.
- NOSSO PLANO APARTAMENTO: A data de vigência no plano de saúde se dará a partir de 01/07/2023.
Todas as inclusões no período de campanha cumprirão carência, conforme tabela de carências nas Condições Gerais.
CARACTERISTICAS CONTEMPLADAS PELO PLANO
1. Atendimento de Urgência/Emergência; 2. Consultas Médicas; 3. Raios X Simples, Hemograma, Hemossedimentação, Parasitológico de fezes, Urina Tipo I, Colesterol,
Triglicérides, Glicemia, Ácido Úrico, Sódio, Potássio, Uréia, Creatinina, Papanicolau e Eletrocardiograma; 4. Todos os exames complementares e procedimentos de terapia não
relacionados no item 3 e internações (eletivas e psiquiátricas). 5. Procedimentos de Obstetrícia. Consultar tabela de carências nas Condições Gerais.
REGRAS DE DESCONTO E CONTINUIDADE DO PLANO
- Declaro estar ciente que, caso eu seja demitido, ocorrerá desconto de assistência médica na minha rescisão.
- Declaro estar ciente que toda despesa decorrente de utilização indevida são de minha inteira responsabilidade.
- Declaro estar ciente que, conforme a Lei nº 9.656/98, caso eu manifeste interesse em até 20 dias após a comunicação do desligamento, poderei permanecer no plano após minha
demissão sem justa causa, assumindo integralmente os custos fixados pela operadora, nas mesmas condições do plano que eu possuia enquanto funcionário

Declaro que recebi neste momento as CONDIÇÕES GERAIS (pgs.1/2 e 2/2) com todas as regras ref. ao plano de saúde.
Concordo com os termos acima e autorizo o desconto da mensalidade da Assistência Médica em folha de pagamento.
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO CIENTE: DATA:
 CONDIÇÕES GERAIS ASSISTÊNCIA MÉDICA - HAPVIDA - SALVADOR

Neste termo que está recebendo, você terá acesso a todas as informações necessárias referentes ao plano de assistência médica ao qual você
aderiu.
1. APRESENTAÇÃO DO PLANO:
O Hapvida Sistema de Saúde chega a 11 estados do Norte e Nordeste. Todos os usuários podem contar com serviços de qualidade em uma rede
credenciada preferencial de atendimento, além da rede credenciada extra. O Hapvida Sistema de Saúde alia tecnologia e humanização, sempre
em busca do melhor para seus clientes. Para manter essa performance, aposta no desenvolvimento, realiza inovações constantes e vem
investindo firme em infra-estrutura e na capacitação de pessoal. O Hapvida Saúde é um dos maiores e mais eficientes do país. Modernas
empresas, tendo em comum a qualidade e utilizando tecnologia de ponta, oferecem assistência completa em serviços de saúde aos associados
Hapvida.
Central de Atendimento
24h SAC Hapvida (0800 280 9130)

2. CARACTERISTICAS CONTEMPLADAS PELO PLANO:

2.1 Todas as inclusões no período de campanha cumprirão carências, conforme prazos abaixo. (Prazos para utilização)

Item Procedimento Cobertura

1 Atendimento de Urgência / Emergência, Acidente Pessoal; 24 horas
2 Consultas Médicas; 30 dias
Exames de Laboratório e Raios-X Simples;
3 30 dias

4 Ecocardiograma, Fisioterapia, Teste Ergométrico, Ultrassonografia; 90 dias

Endoscopia Digestiva, Densitometria Óssea, Internação Cirúrgica, Internação Clínica, Pequenos procedimentos
5 ambulatoriais, Quimioterapia, Tomografia Computadorizada; 180 dias

6 Doenças Preexistentes ou infectocontagiosas; 24 meses

7 Procedimentos de Obstetrícia / Parto. 450 dias

3. INCLUSÃO:
3.1 A inclusão no plano de saúde é realizada de acordo com elegibilidade estabelecida entre cargo e plano:
* Nosso Plano Enfermaria: A data de vigência no plano de saúde se dará a partir de 01/07/2023. Se o funcionário estiver em período de
experiência, a inclusão se dará no 1º dia do mês subsequente ao término da experiência.
3.2 O funcionário poderá incluir no plano seus dependentes legais (conforme abaixo), ao todo ou em parte. Essas inclusões irão compor seu
Grupo Familiar:

- Cônjuge;
Para inclusão de cônjuge você deve anexar ao formulário uma cópia da certidão de casamento, bem como informar o número do CPF do
dependente e nome da mãe.

- Filho(a) solteiro(a) até 24 anos de idade incompletos;

Para inclusão de filhos até 21 anos e 11 meses de idade será necessário anexar ao formulário uma cópia da certidão de nascimento ou Termo de
Guarda de Adoção. Para filhos com até 24 anos e 11 meses, cursando graduação, deverá ser anexada uma cópia da declaração da faculdade.
Deve ser informado o número do CPF e o nome da mãe.

- Companheiro(a);
Para inclusão de companheiro(a) você deve anexar ao formulário uma cópia da Escritura Pública de União Estável, emitida em cartório, bem como
informar o número do CPF do dependente e nome da mãe.
 CONDIÇÕES GERAIS ASSISTÊNCIA MÉDICA - HAPVIDA - SALVADOR

4. DESCONTOS:
4.1 Tabela com os valores de descontos em folha de pagamento:

Plano Acomodação Mapa de Carreira Níveis Desconto Titular Desconto por Dependente

NOSSO PLANO SG1 a SG4, S1, OS1, O1 a 2,15% do salário - base limitado
HAPVIDA Enfermaria O6, OT1 a OT4 e N2 R$ 201,57
a R$ 201,57

Obs.: Os valores acima poderão sofrer aumento de acordo com reajuste do plano.

4.2 Valores de co-participação, cobrados de acordo com a utilização do plano:

Consultas Consultas Exames Simples Exames
Fornecedor Plano Eletivas PS Especiais Internação

HAPVIDA NOSSO PLANO HAPVIDA - R$ 21,11 R$ 34,11 R$ 6,00 R$ 14,76 NA

ENFERMARIA

Obs.: Os valores acima poderão sofrer aumento de acordo com reajuste do plano.

Em caso de dúvidas entre em contato através do Fale com RH.

Afirmo que estou ciente das informações transmitidas neste Termo.

_______________________, ____/____/____
Assinatura do funcionário (nome e RE) Local e data