TERMO DE OPÇÃO E ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE

COPARTICIPATIVO – UNIMED
Matrícula: Nome Completo:

CPF: Setor/Unidade:

Ao optar pela adesão ao Plano de Saúde, declaro ciência que:

I. O plano tem abrangência estadual e o SESC arcará com o valor integral da mensalidade referente ao Plano de Saúde
no módulo enfermaria e referente ao transporte aero médico para utilização do empregado e de seus dependentes
legais;
II. Se eu optar pelo plano de saúde, no módulo apartamento, arcarei com o pagamento da diferença entre o plano
enfermaria e apartamento para o meu plano e de meus dependentes legais, conforme tabela em anexo;
III. Os dependentes só poderão ser inseridos no mesmo módulo do titular;
IV. No caso de migração de um módulo para outro, os dependentes ativos no módulo anterior que não forem relacionados
na migração serão, automaticamente, excluídos do plano de saúde;
V. São dependentes legais, para fins de inclusão no plano de saúde, o cônjuge, filhos inválidos de qualquer idade, desde
que comprovada a invalidez, filhos válidos de até 18 anos solteiros ou de 18 a 24 anos solteiros e que estiverem
cursando nível superior, mediante a comprovação a ser enviada semestralmente;
VI. As tabelas dos valores das mensalidades e coparticipação do plano de saúde sofrem reajustes anualmente, no mês
de fevereiro;
VII. É de responsabilidade do empregado o pagamento dos valores das taxas de Coparticipação e da Mensalidade, do
módulo apartamento, conforme utilização do empregado e de seus dependentes
VIII. É de responsabilidade do empregado o ressarcimento ao Sesc, dos valores citados no item VII, em caso de
afastamento pelo INSS. Os valores serão restituídos através de boleto a ser emitido e enviado pelo Sesc, durante
período de afastamento, sob pena de cancelamento do plano de saúde contratado, -caso seja constatada a ausência
de pagamento pelo período de 3 meses.
IX. Em caso de desligamento da empresa, os valores referentes a Coparticipação não faturados até a data do
desligamento deverão ser restituídos através de boleto emitido e enviado pelo SESC, conforme relatório enviado pela
Unimed.
X. Em caso de não pagamento do boleto acima mencionado pelo período de 3 meses, o plano será cancelado. Para
uma nova adesão, será necessário o pagamento dos valores em atraso, bem como o cumprimento das carências
abaixo apontadas, pelo empregado e seus dependentes.
XI. Não será exigido o cumprimento de carência para utilizar o plano de saúde, se a opção em participar do plano de
saúde e a inclusão dos dependentes forem efetuadas no ato da admissão ou em até 20 dias após a ocorrência de
admissão, nascimento, adoção e/ou casamento. Se a opção e/ou inclusão dos dependentes ocorrerem após este
prazo, deverá ser respeitada a carência prevista pela ANS, conforme tabela de carências abaixo;
XII. Se os prazos de carências previsto pela ANS já tiverem sido cumpridos no módulo enfermaria e for solicitada a
migração para o módulo apartamento, o empregado e seus dependentes deverão aguardar os prazos preestabelecidos
para internação no apartamento, conforme tabela de carências abaixo:

Tabela de Carências – Conforme ANS

- Urgência e Emergência (Lei 9656/98) - 24 horas; - Cirurgias ambulatoriais - 120 dias;
- Consultas e Exames básicos - 30 dias; - Cirurgias, internações, exames especiais, diálise,
hemodiálise, fisioterapia - 180 dias;
- Transporte aero médico - 60 dias; - Partos - 300 dias.

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 Por este instrumento, faço a minha opção livremente referente ao atendimento médico-hospitalar e laboratorial da
UNIMED, que me é facultado pelo Serviço Social do Comércio- SESC, conforme abaixo assinalado:

Adesão Não Adesão Alteração De Módulo Inclusão De Novo Dependente

Exclusão de Dependente

Opção do Módulo do Plano de Saúde: Enfermaria Apartamento

Faço abaixo a indicação/exclusão do(s) meu(s) dependente(s) legal(is) que deverão ser inseridos no plano de saúde:

Nome dos Dependentes CPF Data de Data do Grau de Parentesco

Nascimento Casamento

OBS: Por exigência da UNIMED deverá ser anexado a este pedido a cópia do comprovante de residência, RG e CPF
(titular e dependentes) e documento que comprove o grau de parentesco dos dependentes relacionados.

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 VALORES DE DIFERENÇA DE APARTAMENTO E COPARTICIPAÇÃO
(Vigência 01/02/2022 a 31/01/2023)

Mensalidade

Diferença de Valores de enfermaria para apartamento por idade.

Faixas Etárias Diferença Faixas Etárias Diferença

Idades R$ Idades R$
0 - 18 23,82 39 - 43 56,27
19 - 23 29,54 44 - 48 60,32
24 - 28 31,62 49 - 53 75,77
29 - 33 36,94 54 - 58 80,04
34 - 38 38,54 59 - 999 142,78

Valores De Coparticipação
Enfermaria Apartamento
Procedimentos
R$ R$
Consultas Médicas 23,90 23,90
Consulta Em Pronto Atendimento 37,48 37,48
Exames/Procedimentos/Terapias Reduzidas 8,77 8,77
Exames/Procedimentos/Terapias Diferenciadas 28,15 28,15
Internação* 79,34 185,50
*Valor Pago Uma Única Vez Para Todo Período De Internação

Fisioterapia
Será cobrado como exame simples (terapias reduzidas) ou especial (terapias diferenciadas),
dependendo do código do procedimento, que somente o médico poderá informar, cujos valores
estão relacionados na tabela acima.

Coparticipação Para Internação Psiquiátrica

1) O plano cobre o prazo máximo de 30 (trinta) dias, contínuos ou não, por ano de contrato, não
acumulativos para internação de tratamento de portadores de transtornos psiquiátricos, em
situação de crise, em hospital psiquiátrico especializado ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica
em hospital geral, isento de coparticipação.
2) A internação citada acima fica sujeita à coparticipação financeira do proponente/representante
fixada em 50% (cinquenta por cento) do valor da internação, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia.

CONFIRA O PREENCHIMENTO, ASSINE E ENCAMINHE PARA ÁREA DE PESSOAL.

Os pedidos serão processados somente após o recebimento das vias originais na Gerência de
Pessoal, e desde que as mesmas estejam corretamente preenchidas e acompanhadas dos
documentos exigidos.

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