TERMO DE ADESÃO AO PLANO ODONTÓLOGICO - INPAO

Matrícula: Nome Completo:

CPF: Setor/Unidade:

Por este instrumento, livremente, faço a minha opção referente ao atendimento odontológico da INPAO Dental, que me é
facultado pelo Serviço Social do Comércio- SESC, conforme abaixo assinalado:

Adesão Não Adesão Inclusão De Novo Dependente Exclusão Dependente

Descrição da Cobertura do Plano: ESPECIAL 730 - Consultas, Emergência, Prevenção, Prótese (Rol Mínimo), Odontopediatria,
Dentística (restauração ou Obturação), Endodontia (tratamento e retratamento de canais), Periodontia (tratamentos gengivais e
ósseos), Cirurgia Oral Menor (realizados em consultórios), Radiografias e Instalação de aparelho Ortodôntico (exceto
documentação e manutenção ortodôntica).

*As informações sobre coberturas contidas neste material são meramente indicativas. Todos os serviços e coberturas estarão sujeitos as
regras contratuais.

Fico ciente que o valor do Plano por dependente são R$9,29 mensalmente.

DEPENDENTES
NOME DO DEPENDENTE:

NOME DA MÃE DO DEPENDENTE:

1 CPF DO DEPENDENTE: RG DO DEPENDENTE: DATA DE NASCIMENTO DO DEPENDENTE:

PARENTESCO CNS (CADASTRO NACIONAL DE SAÚDE):

SEXO DO DEPENDENTE: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO :

NOME DO DEPENDENTE:

NOME DA MÃE DO DEPENDENTE:

2 CPF DO DEPENDENTE: RG DO DEPENDENTE: DATA DE NASCIMENTO DO DEPENDENTE:

PARENTESCO CNS (CADASTRO NACIONAL DE SAÚDE):

SEXO DO DEPENDENTE: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO :

NOME DO DEPENDENTE:

NOME DA MÃE DO DEPENDENTE:

3 CPF DO DEPENDENTE: RG DO DEPENDENTE: DATA DE NASCIMENTO DO DEPENDENTE:

PARENTESCO CNS (CADASTRO NACIONAL DE SAÚDE):

SEXO DO DEPENDENTE: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO :

NOME DO DEPENDENTE:

NOME DA MÃE DO DEPENDENTE:

4 CPF DO DEPENDENTE: RG DO DEPENDENTE: DATA DE NASCIMENTO DO DEPENDENTE:

PARENTESCO CNS (CADASTRO NACIONAL DE SAÚDE):

SEXO DO DEPENDENTE: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO :

OBS: Por exigência da INPAO DENTAL deverá ser anexado a este pedido a cópia do comprovante de residência,
RG e CPF (titular e dependentes) e documento que comprove o grau de parentesco de todos os dependentes
relacionados acima.

Data: / /
Assinatura
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 REGRAS DE INCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS E DEPENDENTES

1. Beneficiários Titulares, funcionários ativos da Contratante;

2. Beneficiários Dependentes é o dependente do Beneficiário Titular, incluído no plano do mesmo,
podendo ser:
3. O (a) Cônjuge ou Companheiro (a) em união estável, na forma da Lei Civil, devidamente comprovada;
4. O (a) companheiro (a) na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o
reconhecimento da união estável;
5. Filhos inválidos, de qualquer idade, desde que comprovada a deficiência;
6. Filhos solteiros menores de 18 anos não emancipados;
7. Filhos solteiros até 24 anos, que estejam cursando nível superior, comprovada a dependência;
8. Curatelado que por força de decisão judicial, se ache os cuidados do beneficiário titular;
9. Filhos (as) adotivos (as) menores de 12 anos com aproveitamento das eventuais carências já
cumpridas pelo beneficiário adotante;
10. Não estão previstas as inclusões de agregados. Exemplo: pai, mãe, irmão, sobrinhos, entre outros.

CONDIÇÕES CONTRATUAIS - TENHO CONHECIMENTO QUE:

1. O SESC/ARMG arca com o valor integral da mensalidade referente ao plano odontológico somente
do titular;
2. Se eu optar pela adesão do plano odontológico para os meus dependentes legais, arcarei com o
pagamento de R$ 9,29 (Nove reais e vente e nove centavos) referente a mensalidade de cada
dependente incluso;
3. Fico responsável pelo ressarcimento ao Sesc, em conta corrente ou pagamento de boleto bancário,
dos valores citados no item 2, em caso de afastamento pelo INSS ou desligamento, uma vez que o
Sesc fica impossibilitado de efetuar o desconto em folha;

4. Os empregados recém-admitidos e seus dependentes legais poderão ser inscritos até 20 dias após a
data da admissão e os beneficiários dependentes até 20 dias após a data do evento (casamento,
nascimento e adoção) que originou a condição de dependente legal ao presente instrumento, após
este período serão observadas as carências:

Período máximo de 24 (vinte e quatro) horas, para atendimento de urgência e emergência;

Período máximo de 30 (trinta) dias para consultas e exames básicos de diagnóstico e terapia;
Período de 120 dias para cirurgias ambulatoriais;
Período máximo de 180 dias para os demais casos.

CONFIRA O PREENCHIMENTO, ASSINE E ENCAMINHE PARA GERÊNCIA DE PESSOAL.

Os pedidos serão processados somente após o recebimento das vias originais na Gerência de
Pessoal, e desde que as mesmas estejam corretamente preenchidas e acompanhadas dos
documentos exigidos.

Data: / /
Assinatura

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