ANEXO PORTARIA 71 - GAS - 2021 - 001. - IDENTIFICACAO - DO - PACIENTE. - 2021 - Consideracoes - GAS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL
DA GRANDE DOURADOS
Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 1/17

PROTOCOLO
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Título do Emissão: Próxima revisão:
Documento IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE FEVEREIRO/2021 FEVEREIRO/2023
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1. SUMÁRIO
2. SIGLAS E CONCEITOS ........................................................................................................................................... 2

3. OBJETIVOS .......................................................................................................................................................... 2
4. JUSTIFICATIVA .................................................................................................................................................... 2
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO ........................................................................................................... 2
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES ........................................................................................ 2
7. NORMAS GERAIS DA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ........................................................................................... 4
7.1 Identificação do paciente por tripla checagem ........................................................................................... 6
7.2 Identificação do RN .................................................................................................................................... 6
7.3 Transferência de pacientes ......................................................................................................................... 7
7.4 Pós-morte................................................................................................................................................... 7
8. CADASTRAMENTO DO PACIENTE ........................................................................................................................ 7
8.1 Paciente sem documentação ...................................................................................................................... 8
9. PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO .............................................................................................................................. 9
9.1 Indicação e contraindicação ....................................................................................................................... 9
9.2 Confecção da pulseira................................................................................................................................. 9
9.3 Instalação da pulseira ............................................................................................................................... 10
9.4 Substituir pulseira .................................................................................................................................... 11
9.5 Retirar pulseira ......................................................................................................................................... 11
10. OUTROS RECURSOS DE IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTE .................................................................................. 12
10.1 Identificação beira-leito ........................................................................................................................... 12
10.2 Adesivos para roupas, de preenchimento manual .................................................................................... 12
11. MONITORAMENTO ....................................................................................................................................... 12
12. REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................ 12
13. HISTÓRICO DE REVISÃO ................................................................................................................................ 13
ANEXO A - Ficha Técnica de Indicador: falhas na identificação do paciente .................................................................... 14
ANEXO B - Ficha Técnica de indicador: Percentual de pacientes identificados na unidade ............................................. 15
ANEXO C – termômetro de coleta de dados da identificação correta do paciente .......................................................... 16
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2. SIGLAS E CONCEITOS
AGHU: Aplicativo de Gestão dos Hospitais Universitários
DNV: Declaração de nascido vivo
HU-UFGD: Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados
PAGO: Pronto-Atendimento Ginecológico e Obstétrico.
RN: Recém-nascido. O mesmo que neonato.
VIGIHOSP: Software de notificação de incidentes relacionados à segurança do paciente.
3. OBJETIVOS
• Garantir a correta identificação do paciente, assegurando que o cuidado seja prestado à pessoa para
a qual se destina.
• Padronizar a identificação de pacientes.
• Estabelecer fluxos para a identificação de pacientes.
4. JUSTIFICATIVA
Falhas na identificação do paciente podem ocorrer, desde a admissão até a alta do serviço, em todas
as fases do diagnóstico e do tratamento. Podem resultar em eventos adversos como erros de medicação, erros em
transfusão de hemocomponentes, em diagnósticos, realização de procedimentos em pacientes errados e/ou locais er-
rados, entrega de bebês às famílias erradas, entre outros. A adequada identificação do paciente é o caminho para que
as múltiplas rotinas de cuidado possam ser dirigidas ao paciente correto (BRASIL, 2013).
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

O protocolo de identificação de paciente aplica-se a todos os ambientes de prestação do cuidado de
saúde, e documentação sobre o paciente. Toda identificação do paciente deve ser realizada com no mínimo dois iden-
tificadores.
IDENTIFICADORES
✓ Nome completo do paciente (sem abreviaturas),
✓ Data de nascimento (data de óbito/parto para natimorto),
✓ Prontuário,
✓ Nome completo da mãe (obrigatório para crianças, neonatos, natimortos)
✓ Sexo (obrigatório para neonatos/natimortos nascidos no hospital).
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

A identificação do paciente deve fazer parte da cultura organizacional. Independente da área envol-
vida, todos devem implementar e cooperar para a identificação segura.
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A técnica de identificação mais segura é a tripla checagem: paciente declara sua identificação, profis-
sional confirma com dados da pulseira e compara a identificação de documento ou rótulo (ver item 7).
Mesmo quando não houver condições para uso de pulseira (como desabastecimento ou contraindica-
ção), as demais rotinas para identificação do paciente devem ser realizadas, visando o cuidado certo ao paciente certo.
Profissionais de saúde:
Confirmar a identificação do paciente antes de CADA CUIDADO (não apenas no início do
plantão/turno), mesmo que o paciente seja conhecido da equipe.
Enfermagem;
Realizar a identificação com no mínimo DOIS IDENTIFICADORES (ver descrição da rotina
Assistente Social; nos tópicos a seguir).
Biomédico e equipe;
ORIENTAR paciente e/ou acompanhante, sobre a necessidade do processo de identificação
Farmacêutico e segura – garantir o cuidado certo para o paciente certo.
equipe;
Identificar corretamente DOCUMENTOS como prescrição, evolução, requisição, laudo com
Fisioterapeuta;
no mínimo DOIS IDENTIFICADORES.
Fonoaudiólogo;
Identificar corretamente ETIQUETAS E ROTULAGENS de medicamentos, hemoderivados e
Médico;
hemocomponentes, amostras de exames, dietas;
Nutricionista;
COMPARAR a identificação de DOCUMENTOS, ETIQUETAS E ROTULAGENS COM PULSEIRA
Psicólogo;
de identificação e dados informados pelo paciente/acompanhante.
Profissionais da área
de imagem; Contribuir para a manutenção da PULSEIRA durante a toda a internação do paciente. Ava-
liar a LEGIBILIDADE da pulseira, e o MEMBRO onde está instalada. Solicitar nova pulseira
Vacinadores;
para realizar a troca quando necessário.
Outros.
Notificar no VIGIHOSP incidentes relacionadas a falhas de identificação.
Assistente social As atribuições dos profissionais de saúde.

Realizar atividades de sua competência profissional relacionadas a documentação civil.
Enfermeiros da linha As atribuições dos profissionais de saúde.

materna
Cadastrar no sistema AGHU e confeccionar a pulseira de pacientes nascidos no HU-UFGD.
Regulação Solicitar na ficha CORE (Complexo Regulador Estadual) a documentação do paciente: do-
cumento oficial com foto, certidão de nascimento (para menos de 18 anos sem registro
geral de identidade), DNV para RN não registrado.
Recepcionistas Cadastrar paciente em sistema para o atendimento, com documentação e confirmação

verbal dos IDENTIFICADORES (ver descrição da rotina);
Informar assistente social sobre admissão de paciente sem documentação;
Confeccionar pulseira na admissão do paciente, e quando necessária a substituição;
Colocar a pulseira no paciente na admissão. Quando o serviço de transporte adentra com
o paciente em maca, a pulseira deve ser encaminhada à equipe assistencial junto ao pron-
tuário;
Orientar o paciente e/ou responsável sobre a importância da manutenção da pulseira du-
rante a internação. Orientar a solicitar a equipe assistencial a colocação da pulseira.
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Preenchimento formulários do paciente com os IDENTIFICADORES constantes cadastra-

dos, com letra legível.
Digitadores Cadastrar paciente utilizando no mínimo dois identificadores do prontuário, ou requisição

de exames;
Preencher formulários (manuais ou informatizados) com os IDENTIFICADORES constantes
no cadastro do paciente.
Nutrição e Copeiragem Confirmar a dieta certa para o paciente certo. Formulários, evoluções, prescrições e censo
de dieta precisam conter no mínimo DOIS IDENTIFICADORES.
Identificar a dieta com no mínimo DOIS IDENTIFICADORES do paciente.
Confirmar a identificação do paciente na ENTREGA DE CADA DIETA, conforme os procedi-
mentos descritos nesse protocolo.
ORIENTAR paciente e/ou acompanhante, sobre a necessidade do processo de identificação
segura – garantir o cuidado certo para o paciente certo.
Participar do processo de educação permanente junto a equipe.
Notificar no VIGIHOSP incidentes relacionadas a falhas de identificação.
Gestores de contratos Estabelecer mecanismo para que esse protocolo seja atendido.
SGPTI Prover e garantir assistência sobre recursos tecnológicos de impressão de pulseiras.
Gestores e líderes da Treinamento da equipe;

unidade
Coleta de dados para construção de indicadores;
Análise crítica dos indicadores e monitoramento;
Intervenções de melhoria.
NSP e SVSSP Treinamento da equipe;

Coleta de dados para construção de indicadores;
Análise crítica dos indicadores e monitoramento;
Divulgação de resultados;
Planejamento de melhorias.
7. NORMAS GERAIS DA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário usar pelo me-
nos DOIS IDENTIFICADORES.
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Devem ser utilizados os identificadores padronizados. O número do leito não é identificador, porque
há risco de troca de leito no decorrer do atendimento hospitalar. NUNCA suponha que o paciente está no leito correto,
ou que a placa beira-leito realmente seja daquele paciente.
IDENTIFICADORES
✓ Prontuário,
✓ Sexo (obrigatório para neonatos/natimortos nascidos no hospital).
Ao preencher formulários e rotulagens, também deve usar os identificadores padronizados para que
cuidado certo será prestado ao paciente certo. Por isso, sempre que possível utilize o sistema AGHU e os sistemas
relacionados.
IDENTIFICAÇÃO EM FORMULÁRIOS E ROTULAGENS

✓ TODO DOCUMENTO referente ao paciente. Inclui pedido, requisição, prescrição, receita,
evolução, laudo, checklist, carteira de vacinação, contra referência, encaminhamento.
✓ TODA AMOSTRA do paciente. Inclui sangue, urina, fezes, líquidos drenados, amostras para
exames de anatomopatológico, membro amputado.
✓ TUDO que será ADMINISTRADO no paciente. Inclui dietas, medicamentos, hemoderivados
e hemocomponentes.
A confirmação da identificação deve ser realizada antes de cada cuidado, independentemente se o

paciente seja conhecido da equipe (não é apenas no início do plantão/turno).
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Por isso é importante que todos profissionais orientem paciente e acompanhante sobre o processo
de garantir que o cuidado certo seja realizado com o paciente certo.
REALIZAR A IDENTIFICAÇÃO ANTES DE CADA CUIDADO

✓ ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS;
✓ ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE;
✓ ADMINISTRAÇÃO DE HEMODERIVADOS;
✓ COLETA DE MATERIAL DE EXAME;
✓ ENTREGA DA DIETA;
✓ REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS;
✓ TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE;
✓ ENTREGA DO RECÉM-NASCIDO (RN).
7.1 Identificação do paciente por tripla checagem

Solicite ao paciente/acompanhante que DECLARE seu nome completo e data de nascimento (exemplo
de dois identificadores). Ao solicitar que o paciente faça uma declaração, evita que o paciente confirme o que o profis-
sional sugerir (Ex: “O senhor é o fulano? ” – O paciente pode concordar com a pergunta sem tê-la compreendido).
Confirme com os dados da PULSEIRA.
Compare a IDENTIFICAÇÃO com a ROTULAGEM/DOCUMENTO.
EXEMPLO DE IDENTIFICAÇÃO SEGURA

Identificador 1: “Qual é o nome completo do senhor? ”. Compare a resposta com a pulseira.
Identificador 2: “Qual é a data de nascimento”? Compare a resposta com a pulseira.
Compare esses identificadores com os do formulário ou etiqueta do tratamento, como:
Prescrição; Requisição de exames; Termo de consentimento para procedimentos; Laudo de exa-
mes;
Rótulo do frasco, seringa, recipiente de medicamento; Rótulo da bolsa de hemoderivados e he-
mocomponentes; Recipientes de amostras para exames; Identificação da dieta (oral, via sonda,
parenteral).
7.2 Identificação do RN
Se a puérpera estiver internada, a técnica da identificação do RN é a mesma acima, ACRESCIDA DE:
Comparação da pulseira de RN e puérpera, em todo momento de entrega do RN à mãe ou responsável legal (em caso
de impossibilidade da mãe).
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A pulseira deve ser colocada obrigatoriamente no local do nascimento, quando ocorrer no HU-
UFGD/EBSERH.
7.3 Transferência de pacientes

Reconfirmar com o paciente e acompanhante as informações da pulseira antes da transferência do
paciente para outro setor ou instituição hospitalar, ou ainda no transporte para a realização de exames e tratamentos,
dentro ou fora do HU-UFGD.
Não retirar a pulseira. Se ausente ou inelegível, providenciar uma pulseira nova.
7.4 Pós-morte
O corpo deve ter pulseira de identificação. Conferir a presença da pulseira de identificação e a
legibilidade dos dados, antes de encaminhar para o morgue. Se ilegível ou ausente, solicitar impressão de nova pulseira
à recepção de internação e colocá-la no punho ou tornozelo, certificando-se que os dados contidos na mesma se refere
ao paciente/corpo certo.
A obrigatoriedade da pulseira também aplica ao natimorto. Na ausência ou ilegibilidade da pulseira,
providenciar uma nova. A pulseira deve ser colocada obrigatoriamente no local do nascimento.
Em casos de desabastecimento da pulseira de identificação, confeccionar uma utilizando fita crepe,
micropore ou esparadrapo, inserindo no mínimo DOIS IDENTIFICADORES.
IDENTIFICADORES
✓ Prontuário,
✓ Sexo (obrigatório para neonatos e natimortos nascidos no hospital).
Sobre o corpo lençol ou saco mortuário, fixe a placa de identificação beira-leito, que deve ter
acrescentado a data e hora do óbito.
Em situações que o paciente não tenha prontuário no HU-UFGD (como natimortos), e outras situações
específicas para identificar sobre corpo, como risco biológico, consulte POPs e Protocolos específicos sobre manejo de
corpos / óbitos.
8. CADASTRAMENTO DO PACIENTE
Todo paciente precisa ser cadastrado no sistema de atendimento do HU-UFGD. É este cadastro que
guia os demais documentos do paciente, como pulseira de identificação e prontuário.
O cadastro e a impressão de pulseiras são realizados nas recepções. É exceção o recém-nascidos no
HU-UFGD, em que o enfermeiro da unidade realiza tais atividades.
Para pacientes encaminhados ao HU-UFGD via sistema de regulação, o NIR solicita na ficha CORE que
tragam documentações para a internação, incluindo documento de identificação. Esse mecanismo auxilia a identificar
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se a pessoa que será internada é a mesma que consta na Autorização de Internação Hospitalar ou instrumento seme-
lhante.
No ato da admissão, a recepção fará o cadastro mediante a confirmação com um dos documentos a
seguir.
Em casos de paciente sem documentação, o cadastro será feito com as informações verbais forneci-
das pelo paciente, acompanhante ou responsável. Deve haver a orientação de apresentar os documentos assim que
possível.
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO PARA CADASTRO DO PACIENTE
✓ Documento oficial com foto: carteira de identidade, carteira de trabalho, carteira profissional,
carteira de identificação funcional, passaporte, ou outro documento público que permita a iden-
tificação do indicado – os documentos civis e militares são equiparados (Lei nº 12.037/09).
✓ Menores de 18 anos que não possuam carteira de identidade, solicitar certidão de nascimento.
✓ Admissão de recém-nascido não registrado (sem certidão de nascimento): conferir a Declaração
de Nascido Vivo. A carteira de vacinação NÃO pode ser considerada documento de identificação,
pois, reflete as informações resumidas de parte específica do prontuário do paciente, não bas-
tando para que identifique o paciente.
✓ Recém-nascido que teve a certidão de nascimento registrada durante internação: a família/res-
ponsável deve ser orientado apresentar a certidão de nascimento à recepção para atualização do
cadastro AGHU.
a) Os dados do documento serão comparados com os dados fornecidos verbalmente. Se paciente estiver
sido referenciado, comparar se é o mesmo paciente que foi regulado.
b) A confirmação pode ser pelo paciente ou o responsável pela internação.

c) Deficientes auditivos deverão estar acompanhados de intérprete, e na ausência deste, solicite, se pos-
sível, que paciente escreva em um papel SEU NOME COMPLETO, NOME DA MÃE E DATA DE NASCIMENTO.
d) Deve ser assegurado o uso do nome social a pessoas que não se reconhecem com o gênero atribuído
ao nascer: Registrar o nome civil oficial e o nome social em campos específicos do AGHU. Todo documento
deve constar o nome civil e o nome social, este entre parênteses.
e) Nascimento no HU-UFGD: o enfermeiro da unidade de nascimento deve procurar no AGHU pelo

prontuário da mãe, e inserir os dados do RN:
• RN único: Insira os dados do RN e salve.
• RN gemelar: insira os dados de todos os RNs, na ordem de nascimento. Salve apenas depois de todos
dados inseridos. Assim, terá o cadastro de RNI, RNII, RNIII....
8.1 Paciente sem documentação

Em situações de urgência, o registro pode ser realizado por informação verbal fornecida pelo paciente,
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acompanhante ou responsável. Deve haver a orientação de apresentar os documentos assim que possível.
Em ausência de informações sobre a identidade da pessoa – paciente desacordado, sem documentos
ou sem acompanhantes, pessoa em situação de rua, pessoa proveniente de casa de acolhimento, vítima de catástrofes,
estrangeiros sem documentos:
a) Registrar no AGHU, no campo NOME:
• Sexo,
• Idade presumida,
• Raça/cor,
• Características físicas mais acentuadas (inclua tatuagens, manchas de pele),
• Data e hora que foi admitido na unidade de saúde,
• Local e situação onde e como foi encontrado.
• Não usar termos pejorativos para descrever o paciente.
• Exemplo: Mulher não identificada, idosa, parda, cabelos brancos longos, politraumatizada.
b) Durante a assistência, outras características relevantes podem ser observadas no exame físico. A
equipe assistencial deve informar a recepção para atualização do cadastro.
c) Comunicar serviço social do HU-UFGD sobre paciente sem documento, que poderá verificar no decor-
rer de atendimento a possibilidade de exame datiloscópico junto à delegacia.
d) Atualizar o cadastro quando houver confirmação da identidade do paciente.
9. PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO
9.1 Indicação e contraindicação

a) Indicação: pacientes internados.
• Para pacientes não hospitalizados, em atendimento que possa requerer conduta invasiva como no
Pronto-Atendimento (PAGO), exames de imagem invasivos, Posto de Suporte Avançado (PSA): utilizar pul-
seira mediante disponibilidade de insumos, ou outro recurso de identificação. Ex: etiquetas com identifica-
dores, em tamanho e instalação em local de fácil visualização.
b) Contraindicação: negativa do paciente mesmo após exaustiva orientação; lesões importantes tais
como grandes queimados, mutilados e politraumatizados. Nesses casos, outras estratégias, tais como placa
de identificação, deverão ser utilizadas.
9.2 Confecção da pulseira

a) Pulseira impressa:
• Materiais: Pulseiras branca para Impressão térmica; Computador com acesso rede AGHU; Impressora
de pulseiras e Cartucho de pulseira para faixa etária (adulto, pediátrica, neonatal). As impressoras ficarão
nas recepções de internação, do pronto-atendimento (PAGO) e centro obstétrico.
• Procedimento: acessar Catálogo de Sistemas, acessar o ícone de Pulseiras, digitar o número do prontuá-
rio, conferir dados gerados, e selecionar impressora e tamanho da pulseira.
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• Pulseira de preenchimento manual: Materiais: Pulseira; Caneta esferográfica azul ou preta. Preencher
com letra de forma legível.
b) Dados da pulseira: ter no mínimo dois identificadores. Os nomes não podem ser abreviados:
• Adulto e criança: nome civil completo, nome da mãe e data de nascimento (DD/MM/AAAA). Pode ser
acrescido o número do prontuário.
• Adulto com nome social: nome social, data de nascimento (DD/MM/AAAA). Pode ser acrescido o nú-
mero do prontuário.
• Neonato não registrado: sigla “RN” seguida do nome completo da mãe, data de nascimento
(DD/MM/AAAA), hora de nascimento e sexo. Pode ser acrescido o número do prontuário.
• Natimorto: “Natimorto de” seguida do nome completo da mãe, data do nascimento/óbito
(DD/MM/AAAA), e sexo.
• Neonato com certidão de nascimento: nome completo do paciente, nome completo da mãe, data de
nascimento (DD/MM/AAAA), e sexo. Pode ser acrescido o número do prontuário.
9.3 Instalação da pulseira

a) A recepção coloca a pulseira no paciente na admissão. Quando o serviço de transporte adentra com o
paciente em maca, a pulseira deve ser encaminhada à equipe assistencial junto ao prontuário. Nessas
situações e nas substituições, a pulseira é instalada pela equipe assistencial.
b) Orientar o paciente/acompanhante a importância do uso e manutenção da pulseira durante a inter-
nação hospitalar (atribuição de todos).
c) Ao colocar a pulseira, a equipe deve SEMPRE solicitar a conferência dos dados pelo paciente ou acom-
panhante/responsável.
d) A pulseira deverá ficar com o texto voltado para o profissional, possibilitando a leitura.
e) Compare o tamanho da circunferência do membro com o cumprimento da pulseira. Observe se a parte
adesiva não ficará sobre a escrita quando posicionar. Deve ficar um espaçamento entre a pulseira e o mem-
bro, evitando constrição.
Figura 1 – Pulseira branca com extremidade zebrada (adesivo)
f) Local de instalação da pulseira e rodízios em sentido horário:

• Adultos e crianças: preferência pelo membro superior dominante (geralmente não é a escolha de
acesso venoso) – local de escolha inicial é o punho direito.
• Recém-nascidos e lactentes: Local de escolha inicial é o tornozelo esquerdo.
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Figura 2 – Locais para colocar a pulseira de identificação, e sequência para trocas.
ADULTO OU CRIANÇA RECÉM NASCIDO OU LACTENTE
1ª 2ª 3ª 4ª
punho direito punho esquerdo punho direito punho esquerdo
tornozelo direito tornozelo esquerdo tornozelo direito tornozelo esquerdo
4ª 3ª 2ª 1ª
9.4 Substituir pulseira

a) Manter pulseira durante toda internação do paciente é responsabilidade de TODOS membros da
assistência.
b) Elaborar rotinas de conferência para avaliação diária de troca com as equipes.
c) Em caso de perda, ilegibilidade da pulseira ou necessidade de mudá-la de membro, solicitar a recepção
a impressão de nova pulseira.
d) Substituir a pulseira imediatamente após a perda ou retirada, sempre que possível.
e) Evitar transferir paciente entre unidades e serviços sem pulseira de identificação.
9.5 Retirar pulseira
a) Retirar a pulseira apenas na ALTA, SOMENTE na porta de saída do HU-UFGD. Atribuição: profissional
que acompanha paciente.
b) NÃO retire a pulseira de identificação em caso de óbito. Substitua se não estiver legível.
c) NÃO use tesoura ou material cortante para pulseira com feixe adesivo, pois é possível puxar a aba
interna para rasgá-la.
Figura 3 – Retirar pulseira de fecho adesivo, sem tesoura

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Encontre as abas sobrepostas da pulseira. Puxe as abas em direção contrárias. A pulseira será destacada.
10. OUTROS RECURSOS DE IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTE

A rotina mais segura para a identificação do paciente é o uso de pulseira mais a rotina de conferência
da mesma junto ao paciente/acompanhante. Outros recursos visuais devem ser reservados em casos de contraindica-
ção do uso de pulseiras, e para situações de desabastecimento de insumos de pulseiras.
10.1 Identificação beira-leito

Acesse o catálogo de Sistemas do HU-UFGD. Procure o ícone de identificação beira-leito. Selecione
Adulto, neonatal ou infantil. Digite o número do prontuário. Imprima a identificação beira-leito.
Antes de instalar a identificação beira-leito (ou de cabeceira), confirme verbalmente os dados com o
paciente/responsável. Utilizar no mínimo dois identificadores.
Mantenha a placa atualizada. Nesse recurso também são identificados os riscos do paciente (queda,
lesão por pressão, broncoaspiração, alergias).
Para pacientes cadastrados com nome social, selecionar a opção de impressão do nome social.
10.2 Adesivos para roupas, de preenchimento manual

Preferir o uso em pacientes não hospitalizados, na indisponibilidade de pulseira. Preenchimento rea-
lizado por profissional da recepção, mediante confirmação do paciente através de documento de identidade com foto.
Solicitar ao paciente que cole o adesivo em local visível sobre o tórax.
11. MONITORAMENTO
As falhas de identificação serão monitoradas através de notificações no VIGIHOSP: número de inci-
dentes relacionados a falhas na identificação do paciente (anexo A).
Qualquer falha na identificação do paciente precisa ser notificada. Exemplos de falhas de identificação:
cadastro errado, identificação errada, falhas na assistência em decorrência a falha de identificação, ausência de identi-
ficadores no paciente, ilegibilidade dos dados, conflito de dados, ausência de checagem pela equipe durante assistência.
O NSP realizará visitas técnicas nas unidades assistenciais para análise da adesão aos protocolos de
segurança do paciente, com mensuração da proporção de pacientes com pulseiras padronizadas (anexos B e C).
12. REFERÊNCIAS
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE (BR). Resolução nº 553, de 9 de agosto de 2017. Aprova a atualização da Carta dos
Direitos e Deveres da Pessoa Usuária da Saúde, que dispõe sobre as diretrizes dos Direitos e Deveres da Pessoa Usuária
da Saúde anexa a esta Resolução. Diário Oficial da União, Brasília – DF, 15 jan. 2018. Seção 1, N. 10, p. 43-44. Disponível
em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html>. Acesso em 15 mar. 2020.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Anexo 2:
Protocolo de identificação do paciente. In: BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013.
Aprova os protocolos básicos de segurança do paciente. Diário Oficial da União. Brasília – DF, 25 set. 2013. Seção 1, nº
186, p. 113. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html>. Acesso
em 15 mar. 2020.
SÃO PAULO (SP). SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE. COMITÊ TÉC-
NICO DE SAÚDE INTEGRAL LGBTI. Protocolo para o atendimento de pessoas transexuais e travestis no município de
São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 2020. E-Book. Disponível em: https://www.prefei-
tura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Protocolo_Saude_de_Transexuais_e_Traves-
tis_SMS_Sao_Paulo_3_de_Julho_2020.pdf
13. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
004 23/02/2021 Inclusão de identificadores do paciente em formulários e rotulagens. Inclusão de
identificação com nome social. Inclusão de fluxogramas. Mudança de Layout.
003 15/12/2019 Inclusão de informações para situações de cadastro de pacientes sem identifica-
ção.
002 31/01/2018 Inclusão da rotina sobre pulseira de mãe e recém-nascido.
001 30/06/2016 Elaboração do Protocolo
Elaboração
Angela Mendonça de Souza Data: 30/06/2016
Revisão
Versão 4 – Jackeline Camargos Pereira (UGRA) Data: 23/02/2021
Versão 3 – Graciela Mendonça dos Santos Bet (UGRA) Data: 15/12/2019
Versão 2 - Angela Mendonça de Souza (SVSSP) Data: 31/01/2018
Análise
Núcleo de Segurança do Paciente - Despacho - SEI Data: 14/06/2021
NSP/UVS/SVSSP/GAS/HU-UFGD (14247170)
Validação
Fuad Fayez Mahmoud - Despacho - SEI SVSSP/GAS/HU-UFGD Data: 13/04/2021
(12975799)
Aprovação
Thaisa Pase - Gerência de Atenção à Saúde Data: 15/06/2021
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ANEXO A - Ficha Técnica de Indicador: falhas na identificação do paciente
Nome Número de incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente.

Conceituação Número de incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente, em todos os ambi-
entes de prestação do cuidado de saúde (por exemplo, unidades de internação, ambulatório,
salas de emergência, centro cirúrgico).
Método de Cálculo Número de incidentes devido a falhas na identificação do paciente.
Interpretação Quanto menor, melhor
Periodicidade de En- Mensal
vio dos Dados
Público-alvo Pacientes internados em hospitais
Usos • Melhoria interna da qualidade da assistência à saúde.
• Comparação de desempenho hospitalar (benchmarking).
• Monitoramento da qualidade da assistência com vistas ao planejamento de ações que
contribuam para uma maior efetividade e eficiência no cuidado à saúde.
Fontes dos Dados Vigihosp, prontuário do paciente; auditorias
Ações Esperadas Incentivar a implementação de processos que contribuam para correta identificação do paci-
para Causar Impacto ente e consequente redução da ocorrência de erros ocasionados por identificações incorre-
no Indicador tas.
Limitações e Vieses Subnotificação
Fonte: EBSERH. Painel de indicadores de segurança do paciente.
DA GRANDE DOURADOS

PROTOCOLO
cumento
Versão: 04
ANEXO B - Ficha Técnica de indicador: Percentual de pacientes identificados na unidade
Código do indicador: ID01

Objetivo (Importância de medir este indicador): Percentuais altos estão associados a maior adoção de medidas para
melhorar a correta identificação dos pacientes.
Categoria do indicador: Resultado
Referência (Benchmark – resultado de outra Instituição com o perfil semelhante): Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz
Valor de referência (Meta da Instituição em comparação): ≥95% Meta do indicador de processo na metodologia Ciência
da Melhoria
Data do início da coleta do indicador (Quando iniciou a medir): Cada hospital insere sua informação
Unidade de medida: Porcentagem (%)
Definição do Cálculo (Como calcular): (número de pacientes identificados na unidade/número de pacientes observados
(amostra) na unidade) x 100
Definição de numerador (valor que indica uma fração do cálculo, exemplo: a ocorrência do incidente):
Para assegurar que o paciente está corretamente identificado, é necessário usar pelo menos dois identificadores (exem-
plo: nome completo e data de nascimento) em pulseira branca padronizada, colocada num membro do paciente para
que seja conferido antes do cuidado, ou outra forma de identificação.
O serviço de saúde escolhe o membro em função do paciente. Em geral, o local escolhido para o adulto é o punho e
para recém-nascidos, a pulseira deve ser colocada preferencialmente no tornozelo. Nos casos em que não haverá pos-
sibilidade do uso em adultos em membros superiores, indicar o uso em membros inferiores.
Em caso de falta de recurso de material, desenvolver e aplicar um plano de contingência.
Definição do denominador (valor que representa a base do cálculo, exemplo: a população exposta): Pacientes obser-
vados na unidade (amostra).
Valor estabelecido como meta (Onde a Instituição quer chegar): ≥95%
População excluída (Quais dados não entrarão no cálculo): Pacientes que não estão na unidade no momento da coleta.
População incluída (quais dados são elegíveis para entrar no cálculo): Pacientes atendidos na unidade onde os dados
estão sendo coletados.
Periodicidade da coleta dos dados e análise: Quinzenal
Direção (Define a tendência favorável do indicador): Quanto maior melhor.
Fonte dos dados (Local que serão extraídos os dados): Observação (exclusivamente)
Profissional responsável pela coleta de dados e alimentação do indicador: Equipe(s) da(s) unidade(s); Núcleo de segu-
rança do paciente/qualidade
Profissional responsável pela análise do resultado: Lideranças e equipe profissional da unidade. Envolver o núcleo de
segurança do paciente/qualidade.
Fonte: Projeto Paciente Seguro – 24 de maio de 2019.

DA GRANDE DOURADOS

PROTOCOLO
cumento
Versão: 04
ANEXO C – termômetro de coleta de dados da identificação correta do paciente
DATA: ____/____/______ PERÍODO: ( )M ( )V ( )N UNIDADE:______________
ITENS PARA OBSERVAÇÃO LEITO: _____ LEITO: _____

VERIFICAR À BEIRA LEITO ENFERMARIA C PC NC NA C PC NC NA
MULHER USANDO PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO
COM NOME COMPLETO E DATA DE NASCIMENTO
QUAIS OBSERVAÇÕES OU PROBLEMAS IDENTIFICA-
IDENTIFICAÇÃO
DOS (pulseira da mulher)?

RECÉM-NASCIDO USANDO PULSEIRA DE IDENTIFICA-
ÇÃO COM NOME COMPLETO E DN
DOS (pulseira do RN)?
CONDUTAS OU INTERVENÇÕES IMEDIATAS REALIZA-
DAS PARA RESOLUTIVIDADE DO PROBLEMA

IDENTIFICAÇÃO


IDENTIFICAÇÃO

DA GRANDE DOURADOS

PROTOCOLO
cumento
Versão: 04

ANEXO PORTARIA 71 - GAS - 2021 - 001. - IDENTIFICACAO - DO - PACIENTE. - 2021 - Consideracoes - GAS

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ANEXO PORTARIA 71 - GAS - 2021 - 001. - IDENTIFICACAO - DO - PACIENTE. - 2021 - Consideracoes - GAS

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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 1/17

2. SIGLAS E CONCEITOS ........................................................................................................................................... 2

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 2/17

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 3/17

Assistente social As atribuições dos profissionais de saúde.

Enfermeiros da linha As atribuições dos profissionais de saúde.

Recepcionistas Cadastrar paciente em sistema para o atendimento, com documentação e confirmação

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 4/17

Preenchimento formulários do paciente com os IDENTIFICADORES constantes cadastra-

Digitadores Cadastrar paciente utilizando no mínimo dois identificadores do prontuário, ou requisição

SGPTI Prover e garantir assistência sobre recursos tecnológicos de impressão de pulseiras.

Gestores e líderes da Treinamento da equipe;

NSP e SVSSP Treinamento da equipe;

7. NORMAS GERAIS DA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 5/17

IDENTIFICAÇÃO EM FORMULÁRIOS E ROTULAGENS

A confirmação da identificação deve ser realizada antes de cada cuidado, independentemente se o

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 6/17

REALIZAR A IDENTIFICAÇÃO ANTES DE CADA CUIDADO

7.1 Identificação do paciente por tripla checagem

EXEMPLO DE IDENTIFICAÇÃO SEGURA

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 7/17

7.3 Transferência de pacientes

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 8/17

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO PARA CADASTRO DO PACIENTE

b) A confirmação pode ser pelo paciente ou o responsável pela internação.

e) Nascimento no HU-UFGD: o enfermeiro da unidade de nascimento deve procurar no AGHU pelo

8.1 Paciente sem documentação

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 9/17

9.1 Indicação e contraindicação

9.2 Confecção da pulseira

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 10/17

9.3 Instalação da pulseira

Figura 1 – Pulseira branca com extremidade zebrada (adesivo)

f) Local de instalação da pulseira e rodízios em sentido horário:

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 11/17

Figura 2 – Locais para colocar a pulseira de identificação, e sequência para trocas.

ADULTO OU CRIANÇA RECÉM NASCIDO OU LACTENTE

tornozelo direito tornozelo esquerdo tornozelo direito tornozelo esquerdo

9.4 Substituir pulseira

9.5 Retirar pulseira

Figura 3 – Retirar pulseira de fecho adesivo, sem tesoura

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 12/17

10. OUTROS RECURSOS DE IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTE

10.1 Identificação beira-leito

10.2 Adesivos para roupas, de preenchimento manual

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 13/17

13. HISTÓRICO DE REVISÃO

001 30/06/2016 Elaboração do Protocolo

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 14/17

ANEXO A - Ficha Técnica de Indicador: falhas na identificação do paciente

Nome Número de incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente.

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 15/17

ANEXO B - Ficha Técnica de indicador: Percentual de pacientes identificados na unidade

Código do indicador: ID01

Fonte: Projeto Paciente Seguro – 24 de maio de 2019.

Tipo do Do- PRT.NSP.001 – Página 16/17

ANEXO C – termômetro de coleta de dados da identificação correta do paciente

DATA: ____/____/______ PERÍODO: ( )M ( )V ( )N UNIDADE:______________

ITENS PARA OBSERVAÇÃO LEITO: _____ LEITO: _____

DATA: // PERÍODO: ( )M ( )V ( )N UNIDADE:____________

ITENS PARA OBSERVAÇÃO LEITO: _ LEITO: _

ITENS PARA OBSERVAÇÃO LEITO: _ LEITO: _

ITENS PARA OBSERVAÇÃO LEITO: _ LEITO: _