Você está na página 1de 2

Solicitao de Reembolso

Instrues Gerais Autenticao Mecnica:


1. Para receber o reembolso com agilidade e comodidade na conta do titular do seguro cadastre os dados bancrios e os mantenha atualizados;
2. Caso o titular do plano tenha falecido, favor verificar instrues no site da Seguradora, atendimento das Sucursais ou ligar para a Central de Relacionamento;
3. Forma de Pagamento de Reembolso:
a. Crdito em Conta: Conforme informaes bancrias do titular/ beneficirio legal cadastrado;
b. Ordem de Pagamento: No havendo dados bancrios cadastrados, o reembolso ser efetuado por meio de Ordem de Pagamento em qualquer agncia do Banco
Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso.
4. Central de Relacionamento: 4004-2700 * SAC: 0800 727 9966 * Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 * Ouvidoria: 0800 701 7000;

IMPORTANTE: Em caso de inconsistncia nos dados bancrios cadastrados, o reembolso ser automaticamente efetuado por meio de Ordem de Pagamento em qualquer
agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso.

Dgito: 9
Destino: Bradesco Sade Departamento de Reembolso
Cdigo: 5711
Nmero do Carto do Paciente: Nome do Paciente:

E-MAIL: Telefone Celular: (ddd e nmero)


( )
Aceito receber Informaes de Reembolso por E-mail/SMS - SIM NO
Nome do Segurado Titular: CPF do Segurado Titular:

Tipo de Processo: Local de Entrada: Cdigo Nome do Local de Entrada:


INICIAL REANLISE COMPLEMENTO Sucursal Agncia
Documentao desta solicitao: A Bradesco Sade poder solicitar documentos complementares, caso
Quantidade de documentos: Valor Total dos Recibos: R$ seja necessrio.

Para anlise do reembolso das despesas cobertas pelo seguro necessria a entrega da documentao completa conforme abaixo:
A RECIBO / NOTA FISCAL ORIGINAL DEVER CONSTAR
Nome do paciente, data do atendimento, discriminao do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitrios, nome tcnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do
prestador, endereo e telefone do prestador para eventual contato, nmero do conselho de classe do prestador, assinatura e carimbo do profissional que prestou o atendimento.
Descrio do material marca modelo e fabricante, no caso de ostomias.

OBSERVAO: Recibos de Pagamento a Autnomo (RPA) no so vlidos para reembolso.


B ALM DO RECIBO, FAZ-SE NECESSRIO O ENVIO DAS SEGUINTES DOCUMENTAES CONFORME O(S) PROCEDIMENTO(S) REALIZADO(S):
1 EXAMES 7 - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO
Laudo do(s) exame(s) realizado(s). Laudo da Tomografia de Coerncia ptica (OCT)
2 TERAPIAS (Fisioterapia, Psicoterapia, Fonoterapia, Nutrio, Acupuntura, Terapia 8 - HONORRIOS MDICOS
Ocupacional)

Relatrio mdico com o procedimento realizado, laudo dos exames (imagem e


Relatrio do mdico que indicou o tratamento constando: nome do paciente,
anatomopatolgico), boletim operatrio datado, assinado e carimbo legvel.
diagnstico, quadro clnico atual, quantidade e data das sesses, descrio e indicao
para a terapia proposta. 9 INTERNAO
OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA TERAPIA DEVER SER FEITA POR PROFISSIONAL
MDICO (CRM). 2. EM CASO DE CONTINUIDADE, O RELATRIO DEVER SER ATUALIZADO Relatrio mdico detalhado com diagnstico, tempo de evoluo, descrio e
APS 4 MESES. 3. NOS CASOS DE FISIOTERAPIA, DEVER SER ENVIADO LAUDO DE perodo da internao. Encaminhar discriminao item a item das despesas
EXAMES RELACIONADOS DOENA.
hospitalares / ambulatoriais com os respectivos valores unitrios.
3 PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 10 - PRTESES E RTESES
Relatrio mdico constando: nome do paciente, diagnstico e tratamento realizado.
Nota Fiscal ORIGINAL do fornecedor/distribuidor/fabricante onde dever constar:
Nos casos de pequenas cirurgias, encaminhar descrio detalhada das leses e os
nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago,
procedimentos realizados.
discriminao detalhada, marca e modelo.
Laudo anatomopatolgico e/ou exames, previamente realizados, relacionados
doena (caso haja). Se despesa hospitalar/ambulatorial, encaminhar discriminao com 11 - VASECTOMIA E LAQUEADURA
valores unitrios de materiais e medicamentos utilizados.
Declarao de Consentimento assinada, carimbada pelo mdico assistente, pelo
4 REMOES EM AMBULNCIA paciente e cnjuge com firma reconhecida em cartrio.
Relatrio mdico contendo: diagnstico, indicao, data da remoo, distncia OBSERVAO: FORMULRIO DISPONVEL NO SITE DA SEGURADORA OU NAS UNIDADES
percorrida em km, local de partida e destino, tipo de ambulncia (UTI ou Simples) e DE ATENDIMENTO.
discriminao do valor honorrio mdico. 12 OSTOMIAS
5 DILISES, QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA Relatrio mdico que dever constar: doena de base que levou a confeco do
Relatrio mdico com diagnstico e indicao para o tratamento, planejamento estoma, tipo de cirurgia realizada, permanncia do estoma, tipo de estomia, ala
teraputico, nmero de sesses com suas datas e valores pagos. Encaminhar terminal, duas bocas ou outras, localizao da regio abdominal e do sistema digestrio
discriminao item a item das despesas hospitalares / ambulatoriais com os respectivos ou urinrio, data da realizao do procedimento cirrgico, quadro clnico atual e
valores unitrios. definio dos equipamentos necessrios.
6 - TERAPIAS ANTINEOPLSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CNCER E OBSERVAES
TERAPIA PARA TRATAMENTO DE EFEITOS COLATERAIS RELACIONADAS Informamos que determinados procedimentos possuem diretrizes de utilizao reguladas
QUIMIOTERAPIA pela ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar), razo pela qual de suma
importncia o envio de toda documentao relacionada neste formulrio.
Relatrio mdico informando o diagnstico, a indicao, a dose preconizada e o
planejamento teraputico. O no envio da documentao COMPLETA pode acarretar em solicitao, por parte da
operadora de documentao complementar que pode postergar a concluso da anlise do
Prescrio mdica, datada, com carimbo e assinatura do mdico assistente. reembolso. A partir do recebimento da documentao complementar, inicia-se uma nova
OBSERVAO: A PRESCRIO MDICA DEVER SER ATUALIZADA MENSALMENTE . contagem de prazo.
Laudo de exames, tais como: anatomopatolgico e/ou imunohistoqumica nos casos Os procedimentos listados acima tero suas coberturas avaliadas de acordo com o plano
de quimioterpico oral. contratado.

necessrio o envio da documentao para que haja o entendimento dos valores cobrados e a anlise de reembolso conforme a resoluo da ANS vigente poca do evento.

JUNHO/2015 PG. 01/02 CD. FORM. ELETR. 0518


Solicitao de Reembolso
USO INTERNO DA SEGURADORA
(Carimbos)

Nmero do Sinistro HM/THSM: Data do Evento: Senha:

HONORRIOS MDICOS
Quantidade de Valor da U.S./CRS do Valor Calculado
Discriminao Quantidade Procedimento Plano Valor cobrado R$:
U.S./CRS do Evento Plano R$:
1- Cirurgio

2- 1 Auxiliar

3- 2 Auxiliar

4- 3 Auxiliar

5- Anestesista

6- Instrumentador

7- Clnico

8- Pediatra

Peq. Atendimento

Nmero Sinistro HP:

Materiais

Despesas Hospitalares
Itens Dirias Taxa Material Medicamentos Laboratrio Honorrios Exame de Imagem Fisiot. Outro Total
Cobrado

Pago

Glosa
Diria de despesas no comprovadas Nmero de Dias Valor por dia (R$) Total (R$)

Total Geral:
Carimbo 1 - Recepo Carimbo 2 Departamento de Reembolso Carimbo 3 - Anlise Carimbo 4 - Pagamento

JUNHO/2015 PG. 02/02 CD. FORM. ELETR. 0518