Formulário para pedido de exames de Patologia

1) Informações do paciente (CAMPO OBRIGATÓRIO)

ANTONIA DAS GRAÇAS MARQUES AGUIAR ROCHA
a) Nome completo do paciente ________________________________________________________
19 10 1960
b) Data de nascimento ____/____/_____
c) () Masculino ( X ) Feminino ( ) Outros
09 08 2023
d) Data de coleta do exame ____/____/______
9361
e) Código (ID) do laboratório _____________

2) Informações do paciente (CAMPO OBRIGATÓRIO)

( ) Citologia Cérvico Vaginal (Papanicolaou) Convencional. Data da última menstruação: ___/___/____

( ) Citologia Cérvico Vaginal em Base Líquida (ThinPrep ou Kolplast) Data da última menstruação: ___/___/____

( ) Citologia Anal - Enviar o material em ThinPrep/Kolplast ou lâminas fixadas com spray fixador
( ) Citologia Oncótica de Líquidos: ( ) Com Cell Block ( ) Sem Cell Block
Obs.: Favor colocar o mesmo volume do líquido de álcool 50% (Ex: 5 ml de líquido + 5ml de álcool 50%)
( ) Citologia Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): ( ) Com Cell Block ( ) Sem Cell Block
Obs.: Favor enviar todas as lâminas fixadas com spray fixador. Não enviar lâminas secas.
( X ) Exame Anátomo Patológico
( ) Imuno-histoquímica

Material(is) enviado(s) (favor descrever):

FRAGMENTOS DE PÓLIPOS EM FUNDO GÁSTRICO.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Informes clínicos/ecográficos, radiológicos e observações:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

01
Nº de frascos/sacos enviados nesse pedido: ______________ Nº de lâminas enviadas nesse pedido: ________________

Fixador utilizado:

( x ) Formol tamponado 10% ( ) Álcool absoluto ( ) Álcool 50% ( ) Spray fixador ( ) Meio Michel
Data e horário que o material foi colocadono fixador: ____/____/________ às _____ : ________

Imuno-histoquímica:
( ) Os blocos de parafina já se encontram no Laboratório Álvaro (Nº do exame: __________)
( ) Material proveniente de laboratório externo: nº lâminas: ___________ nº de blocos ____
(Obrigatório enviar laudo anatómopatologico externo).

3) Médico solicitante:
MARCELO DE SOUSA ANDRADE
Nome: _____________________________________________________________
3278 - PI
CRM: _______________________________ 99843-0956
86 _______________________
Telefone: (____)
diagnosesantamaria@gmail.com
E-mail: _____________________________________________________________
4) Responsável técnico do laboratório:
Rafaela Buenos Aires Coêlho de Brito Sousa / CRF-PI: 658
Nome: _____________________________________________________________________________________
Termo de consentimento informado:
Instruções:
Preenchimento do nome completo do paciente ou do responsável legal do paciente, número da carteira
de identidade do paciente ou do seu responsável legal e do órgão de expedição da carteira de identidade.
Assinatura do paciente ou do responsável legal pelo paciente idêntica a assinatura da carteira de
identidade.

Eu, RAIMUNDA DOS SANTOS GOMES CARVALHO

_________________________________________________________________________
707.244
portador do número de identidade ____________________ ( X ) paciente / ( ) responsável (grau
de parentesco _____________________), declaro que fui informado(a) e estou de acordo, que a
amostra do material biológico coletado para exame Anatomopatológico e/ou Citopatológico será
encaminhada, para a realização de exame Histopatológico e/ou exame de Colpocitologia Oncótica
para a DASA – Diagnóstico da América S/A no estabelecimento indicado abaixo:

 Diagnóstico da América (NTO SP - Alphaville), CNPJ: 61.486.650/0001-83. Avenida Juruá, 434 - Barueri -
São Paulo, sob responsabilidade técnica do Dr. Cristovam Scapulatempo Neto (CRM-SP: 102.037).
 Diagnóstico da América (NTO PE - Gilson Cidrim Cerpe), CNPJ: 61.486.650/0884-12. Avenida Mal.
Mascarenhas de Morais, 5855 - Recife - Pernambuco, sob responsabilidade técnica da Dra. Georgia Karla
de Almeida (CRM: 15.629).

X Diagnóstico da América (NTO RJ - Caxias), CNPJ: 61.486.650/0498-67. Rua Xavier Pinheiro, 439-1 - Duque
de Caxias - Rio de Janeiro, sob responsabilidade técnica do Dr. Cristovam Scapulatempo Neto (CRM – RJ:
52-0105890-8).
 Laboratório Atalaia Ltda (NTO GO - Atalaia), CNPJ: 61.486.650/0289-40. Avenida das Bandeiras, 300 - Vila
Brasília - Aparecida de Goiânia - Goiás, sob responsabilidade técnica do Dr. Humberto Jorge Fortes (CRM:
14.616).
 Salomão Zoppi Medicina Diagnóstica (NTO SP - SZD), CNPJ: 45.796.554/0004-28. Avenida Divino Salvador,
876 - 5º andar - São Paulo - São Paulo, sob responsabilidade técnica da Dr. Hugo Alberto Cuellar Gamez
(CRM – SP : 120968).
 Laboratório São Camilo (NTO PR - São Camilo), CNPJ: 05.992.718/0001-25. Rua das Camélias, 12 –
Maringá – Paraná, sob responsabilidade técnica do Dr. Ricardo Teiichi Costa Oikawa (CRM: 28.649).
 Vital Brasil (NTO SP - Vital Brasil), CNPJ: 61.486.650/0843-44. Rua Prudente de Morais, 68 – Guaratinguetá
- São Paulo, sob responsabilidade técnica do Dr. Antonio Augusto Azevedo Vital Brasil (CRM: 104.791).
 São Marcos (NTO MG - Dairton Miranda), CNPJ: 20.968.327/0005-92. Rua Padre Rolim, 815 - Belo
Horizonte – Minas Gerais, sob responsabilidade técnica do Dr. Nei Soares de Menezes (CRM-MG: 86.556).

( X ) Obtive o esclarecimento sobre os cuidados realizados para o manuseio, acondicionamento e transporte

do material biológico.
( X ) Autorizo o transporte da amostra para realização da análise no Laboratório de Patologia assinalado
acima.
( X ) Autorizo a realização do envio das lâminas, via digital, onde meus exames serão avaliados e laudados
via Telepatologia, por especialistas médicos, sob a responsabilidade dos médicos informados acima.

PACIENTE ANALFABETO
___________________________________________

Assinatura do paciente