Formulário para pedido de exames de Patologia

1) Informações do paciente (CAMPO OBRIGATÓRIO)

a) Nome completo do paciente ________________________________________________________
b) Data de nascimento ____/____/_____
c) ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outros
d) Data de coleta do exame ____/____/______
e) Código (ID) do laboratório ____/____/_____

2) Informações do paciente (CAMPO OBRIGATÓRIO)

( ) Citologia Cérvico Vaginal (Papanicolaou) Convencional. Data da última menstruação: ___/___/____

( ) Citologia Cérvico Vaginal em Base Líquida (ThinPrep ou Kolplast) Data da última menstruação: ___/___/____

( ) Citologia Anal - Enviar o material em ThinPrep/Kolplast ou lâminas fixadas com spray fixador
( ) Citologia Oncótica de Líquidos: ( ) Com Cell Block ( ) Sem Cell Block
Obs.: Favor colocar o mesmo volume do líquido de álcool 50% (Ex: 5 ml de líquido + 5ml de álcool 50%)
( ) Citologia Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): ( ) Com Cell Block ( ) Sem Cell Block
Obs.: Favor enviar todas as lâminas fixadas com spray fixador. Não enviar lâminas secas.
( ) Exame Anátomo Patológico
( ) Imuno-histoquímica

Material(is) enviado(s) (favor descrever):

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Informes clínicos/ecográficos, radiológicos e observações:

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Nº de frascos/sacos enviados nesse pedido: ______________ Nº de lâminas enviadas nesse pedido: ________________

Fixador utilizado:

( ) Formol tamponado 10% ( ) Álcool absoluto ( ) Álcool 50% ( ) Spray fixador ( ) Meio Michel
Data e horário que o material foi colocadono fixador: ____/____/________ às _____ : ________

Imuno-histoquímica:
( ) Os blocos de parafina já se encontram no Laboratório Álvaro (Nº do exame: __________)
( ) Material proveniente de laboratório externo: nº lâminas: ___________ nº de blocos ____
(Obrigatório enviar laudo anatómopatologico externo).

3) Médico solicitante:
Nome: _____________________________________________________________
CRM: _______________________________ Telefone: (____) _______________________
E-mail: _____________________________________________________________
4) Responsável técnico do laboratório:
Nome: _____________________________________________________________________________________

Registro no Conselho Regional do responsável técnico do laboratório: ___________________________________

 Termo de consentimento informado:
Instruções:
Preenchimento do nome completo do paciente ou do responsável legal do paciente, número da carteira de
identidade do paciente ou do seu responsável legal e do órgão de expedição da carteira de identidade. Assinatura
do paciente ou do responsável legal pelo paciente idêntica a assinatura da carteira de identidade.

Eu, ____________________________________________________________________________
portador do número de identidade ____________________ ( ) paciente / ( ) responsável (grau
de parentesco _____________________), declaro que fui informado(a) e estou de acordo, que a
amostra do material biológico coletado para exame anatomopatológico e/ou citopatológico, dentre
outros, será encaminhada para análise na DASA em um dos estabelecimentos indicados abaixo:
• DASA (NTO SP - Alphaville), CNPJ: 61.486.650/0001-83. Avenida Juruá, 434 - Barueri - São Paulo, sob responsabilidade técnica
do Dr. Cristovam Scapulatempo Neto (CRM-SP: 102.037).
• DASA (NTO PE - Gilson Cidrim Cerpe), CNPJ: 61.486.650/0884-12. Avenida Mal. Mascarenhas de Morais, 5855 - Recife -
Pernambuco, sob responsabilidade técnica da Dra. Georgia Karla de Almeida (CRM-PE: 15.629).
• DASA (NTO RJ - Caxias), CNPJ: 61.486.650/0498-67. Rua Xavier Pinheiro, 439-1 - Duque de Caxias - Rio de Janeiro, sob
responsabilidade técnica do Dr. Cristovam Scapulatempo Neto (CRM-RJ: 52-0105890-8).
• Laboratório Atalaia Ltda (NTO GO - Atalaia), CNPJ: 61.486.650/0289-40. Avenida das Bandeiras, 300 - Vila Brasília - Aparecida
de Goiânia - Goiás, sob responsabilidade técnica do Dr. Humberto Jorge Fortes (CRM-GO: 14.616).
• Salomão Zoppi Medicina Diagnóstica (NTO SP - SZD), CNPJ: 45.796.554/0004-28. Avenida Divino Salvador, 876 - 5º andar - São
Paulo - São Paulo, sob responsabilidade técnica do Dr. Hugo Alberto Cuellar Gamez (CRM-SP: 120968).
• Laboratório São Camilo (NTO PR - São Camilo), CNPJ: 05.992.718/0001-25. Rua das Camélias, 12 – Maringá – Paraná, sob
responsabilidade técnica do Dr. Ricardo Teiichi Costa Oikawa (CRM-PR: 28.649).
• Vital Brasil (NTO SP - Vital Brasil), CNPJ: 61.486.650/0843-44. Rua Prudente de Morais, 68 – Guaratinguetá - São Paulo, sob
responsabilidade técnica do Dr. Antonio Augusto Azevedo Vital Brasil (CRM-SP: 104.791).
• São Marcos (NTO MG - Dairton Miranda), CNPJ: 20.968.327/0005-92. Rua Padre Rolim, 815 - Belo Horizonte – Minas Gerais,
sob responsabilidade técnica do Dr. Nei Soares de Menezes (CRM-MG: 86.556).
• NTO PhD (NTO - SP PhD), CNPJ: 03.302.453/0001-60. Rua Madre Cabrini, 43 – Vila Mariana - São Paulo – São Paulo, sob
responsabilidade técnica do Dr. Victor Eduardo Arrua Arias (CRM-SP: 65.518).

Importante: A DASA se responsabiliza pelo manuseio, acondicionamento e transporte do material biológico, em

conformidade com o disposto na Resolução 2169/2017 e demais Normas Regulamentadoras. A DASA reafirma o
compromisso de confidencialidade, integridade e disponibilidade dos dados gerados pertinentes ao paciente, garantindo
que o banco de informações esteja disponível quando necessário.
O tempo de conclusão do Laudo Anatomopatológico ou Citopatológico varia de acordo com o tipo de exame. Porém,
alguns fatores podem atrasar a liberação do laudo como: amostras com necessidade de descalcificação, colorações
especiais, cortes aprofundados e maior tempo de estudo, pois cada exame é único e possui particularidades, as quais só
podem ser definidas após a análise do Patologista. Numa situação de excepcionalidade e contingência, bem como para
o fim de se evitar atraso na entrega do laudo, o material poderá ser levado para qualquer um dos núcleos operacionais
pertencentes a marca.

( ) Autorizo o transporte da amostra para realização da análise nos Núcleos Técnicos supracitados.
( ) Autorizo a realização do envio das lâminas, via digital, onde meus exames serão avaliados e laudados via
Telepatologia, por especialistas médicos, sob a responsabilidade dos médicos informados acima.

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Assinatura do paciente/responsável: _________________________________________________________

Testemunha e responsável pela aplicação do Termo:

Nome completo: _________________________________________________________________

Identidade: _______________________ Assinatura: ____________________________________