Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros | Versão 03

RQ-0798 REQUISIÇÃO MÉDICA - ANATOMIA PATOLÓGICA

Identificação do Paciente
Nome completo:
CPG/RG: Sexo: Feminino Masculino
DN: Prontuário: Atendimento:
Mãe:
Data/Hora de coleta: / / :
Identificação da amostra
Topogafia, região anatômica de obtenção da amostra
Orientação: descreva todas as amostras, quantidade e região de coleta.
Descrição de amostra:

Quantidade de frascos/sacos cirúrgicos: ( / )

Obtenção da amostra

Biópsia incisional Biópsia excisional Peças cirúrgicas PAAF

Punções e raspados Outros:

Exames solicitados
Acesse o portfólio de exames
Histopatológico Citologia PAAF Citologia Oncótica Revisão de exame do DB Patologia através do
QR Code:

Imuno-histoquímica Imunofluorescência Microscopia Eletrônica

Hibridização in situ – FISH/CISH:

Biologia molecular – PCR/NGS:

Dados clinícos
Hipótese diagnóstica:

Informações clínicas e exames relevantes:

Médico solicitante
Nome: CRM:
Telefone: ( ) Carimbo e assinatura:
E-mail:

Termo de Consentimento, Livre e Esclarecido (TCLE)

Eu, , documento de identidade nº, declaro que
estou ciente que o material biológico acima descrito será encaminhada para o Laboratório: DB Patologia
Endereço: Av Victor Andrew, nº 1470 – Zona Industrial - Sorocaba/SP Tel.: 0800 643 0376.

Cidade: Data: de 20 .

Assinatura:

diagnosticosdobrasil.com.br/db-patologia 0800 643 0376