FICHA DE ATENDIMENTO E CONSENTIMENTO

NUM. PRONTUÁRIO: DATA:

NOME SOCIAL:

NOME REGISTRADO:

NOME DA MÃE:

DATA NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ID GÊNERO:

/ / M( ) F( ) TM ( ) TF ( )
RG CPF

Endereço:

Bairro/Cidade/Estado: INSTITUICÃO DE ORIGEM:

ESTRANGEIRO? PAÍS: Tempo no Brasil:

SIM ( ) NÃO ( )

CONSENTIMENTO PARA COLETA E TESTAGENS CLÍNICAS:

( ) Eu gostaria de fazer os testes indicados pelo enfermeiro responsável pelo meu atendimento, declaro
que fui orientado(a) de forma clara e voluntariamente permito me submeter ao procedimento de coleta
realizado neste serviço.
ASSINATURA DO PACIENTE:

CONSENTIMENTO PARA USO DE DADOS EM PESQUISAS CIENTÍFICAS:

( ) Eu declaro ter sido suficientemente informado e concordo de forma livre e esclarecida sobre a
possibilidade de uso dos meus Dados Pessoais e resultados advindos das testagens em que fui submetido
neste serviço para pesquisas científicas, em observância à Lei Geral de Proteção de Dados e às demais
normativas sobre proteção de Dados Pessoais aplicáveis. Estou ciente do compromisso assumido por esse
serviço e pesquisadores autorizados de tratar meus Dados Pessoais de forma SIGILOSA e CONFIDENCIAL,
mantendo-os em ambiente seguro e não sendo utilizados para qualquer outro fim que não seja para o
meu tratamento ou pesquisa acadêmica, perante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa desta
instituição ou de Universidade parceira. Tenho clareza que a realização da(s) testagem(s) não está
condicionada ao consentimento do uso dos resultados em pesquisa, ou seja, tenho garantida a
possibilidade de realizar os testes e não aceitar a utilização dos meus dados, ainda que de forma anônima,
para pesquisas científicas.
ASSINATURA DO PACIENTE:
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CONSENTIMENTO PARA TESTAGEM

PERMISSÃO USO
PERMISSÃO
Tipo de amostra DO(S) RESULTADO(S)
Tipo de teste DE COLETA
coletada EM PESQUISAS
SIM NÃO SIM NÃO
HIV
SÍFILIS
HEPATITE B
SANGUE HEPATITE C
TUBERCULOSE
COVID
GRAVIDEZ
ESCARRO TUBERCULOSE
SALIVA GENÉTICO
CABELO ou PELO TOXICOLÓGICO (15 a 90 dias)
URINA TOXICOLÓGICO RECENTE (até 7 dias)

DECLARAÇÃO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

( ) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente para a realização da(s) testagem(s) indicadas neste documento. Declaro ainda que me
comprometo a cumprir todos os termos aqui descritos.

Nome e carimbo do profissional responsável:

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LAUDO DE TESTES RÁPIDOS

NUM. PRONTUÁRIO: DATA:

NOME SOCIAL:

NOME REGISTRADO:

DATA NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ID GÊNERO:

/ / M( ) F( ) TM ( ) TF ( )

TESTE RESULTADO
Tipo de teste
NÃO Não
MARCA LOTE REAGENTE
REAGENTE executado
HIV

SÍFILIS

HEPATITE B

HEPATITE C

TUBERCULOSE

COVID

GRAVIDEZ

TUBERCULOSE

GENÉTICO

TOXICOLÓGICO
RECENTE
TOXICOLÓGICO
HISTÓRICO

Nome e carimbo do profissional responsável: