SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE ADMISSÃO

FAA - PARTE MÉDICA
Nome do Paciente: Sexo:
Data de Nascimento/Idade: Cartão SUS:
Cuidador Principal/Grau de parentesco:

Endereço/Telefone:
Local de acompanhamento (Referência):
Esteve Internado: ( ) Não ( ) Sim Motivo:

DADOS DA SITUAÇÃO ATUAL - FORMULÁRIO VÁLIDO POR 7 DIAS

DATA DA SOLICITAÇÃO: PACIENTE ONCOLÓGICO ( ) SIM ( ) NÃO

HISTÓRIA CLÍNICA:

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL/CID :
DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO:
INTERCORRÊNCIAS:

( ) PROVIDENCIAR TROCA DE SONDA NASOENTERAL PARA GASTROSTOMIA ( ) OU JEJUNOSTOMIA ( )

( ) ENCAMINHAR JUSTIFICATIVA CASO NÃO HAJA POSSIBILIDADE DE REALIZAR GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA

( ) AGENDAR PROCEDIMENTO PARA TROCA DA SONDA NASOENTERAL POR GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA

( ) PROVIDENCIAR O CADASTRO DO PACIENTE NO PROGRAMA DE NUTRICIAL ENTERAL DO DOMICÍLIO
ALERGIAS ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:
FEBRE NAS ÚLTIMAS 48h ( ) SIM ( ) NÃO
ESTEVE EM ISOLAMENTO ( ) SIM ( ) NÃO PATÔGENO:
MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR:

USO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA ( ) SIM ( ) NÃO INÍCIO: / / PREVISÃO DE TÉRMINO:

ANTIBIÓTICO/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO/DOSAGEM/TIPO/VIA DE ADMINISTRAÇÃO

SUPORTE VENTILATÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO TIPO: ( ) O2 DEPENDENTE ( ) CPAP ( ) VENTILAÇÃO INVASIVA

NECESSIDADE DE OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR: ( ) SIM ( ) NÃO FLUXO PRESCRITO:

NECESIDADE DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA: ( ) SIM ( ) NÃO TIPO DE MONITORIZAÇÃO:
NECESIDADE DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE QUAIS ESPECIALIDADES:

EXAMES COMPLEMENTARES IMPORTANTES:

DATA:
 SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE ADMISSÃO
FAA - EQUIPE MULTIDICIPLNAR
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO/FISIOTERAPEUTA/NUTRICIONISTA - VÁLIDO POR 7 DIAS
ESTADO GERAL DO PACIENTE: ( ) BOM ESTADO GERAL ( ) MÉDIO ESTADO GERAL ( ) RUIM ESTADO GERAL
NÍVEL DE CONCIÊNCIA/ORIENTAÇÃO: ( ) CONSCIENTE ( ) INCONSCIENTE ( ) ORIENTADO ( ) DESORIENTADO

DATA DA ADMISSÃO: PACIENTE ONCOLÓGICO ( ) SIM ( ) NÃO

MOTIVO DA INTERNAÇÃO/HISTÓRIA CLÍNICA:

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL/CID :
DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO:
INTERCORRÊNCIAS DUTANTE A INTERNAÇÃO:

( ) PROVIDENCIAR TROCA DE SONDA NASOENTERAL PARA GASTROSTOMIA ( ) OU JEJUNOSTOMIA ( )

( ) ENCAMINHAR JUSTIFICATIVA CASO NÃO HAJA POSSIBILIDADE DE REALIZAR GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA

( ) AGENDAR PROCEDIMENTO PARA TROCA DA SONDA NASOENTERAL POR GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA

( ) PROVIDENCIAR O CADASTRO DO PACIENTE NO PROGRAMA DE NUTRICIAL ENTERAL DO DOMICÍLIO
ALERGIAS ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:
FEBRE NAS ÚLTIMAS 48h ( ) SIM ( ) NÃO ESTEVE INTERNADO EM UTI ( ) SIM ( ) NÃO
ESTEVE EM ISOLAMENTO ( ) SIM ( ) NÃO PATÔGENO:
MEDICAMENTOS PARA USO DOMICILIAR:

USO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA ( ) SIM ( ) NÃO INÍCIO: / / PREVISÃO DE TÉRMINO:

ANTIBIÓTICO/FREQUÊNCIA/DURAÇÃO/DOSAGEM/TIPO/VIA DE ADMINISTRAÇÃO

SUPORTE VENTILATÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO TIPO: ( ) O2 DEPENDENTE ( ) CPAP ( ) VENTILAÇÃO INVASIVA

NECESSIDADE DE OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR: ( ) SIM ( ) NÃO FLUXO PRESCRITO:

NECESIDADE DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA: ( ) SIM ( ) NÃO FLUXO PRESCRITO:
NECESIDADE DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE QUAIS ESPECIALIDADES:

EXAMES COMPLEMENTARES IMPORTANTES:

DATA: