Prezado(a) Dr(a),

Segue abaixo uma explicação sobre o preenchimento do Formulário de Saúde.

ATENÇÃO: ESTE DOCUMENTO É APENAS UM MODELO E NÃO DEVE SER PREENCHIDO!!!!

* Preencher o nome completo do candidato, o país e a data de nascimento.

1. Preencher altura, peso, pressão sanguínea (B/P), pulso, respiração e, tipo sanguíneo.

Obs. Caso haja uma desproporcionalidade entre peso e altura (Índice de Massa Corporal), o médico deverá fazer um
relatório informando se o candidato possui de fato algum transtorno alimentar e se segue alguma dieta especial.
Esta declaração tem que ser em papel timbrado, em inglês e ser carimbada pelo médico. Esta informação é muito
importante, não somente pelo gerenciamento de risco que norteia nosso trabalho, mas também por força de
contrato com as seguradoras de saúde.

2. Responder se foi notado algum tipo de anomalia em relação à altura, peso (incluindo perda ou ganho substancial
nos últimos seis meses), sangue pressão, pulso ou respiração. Em caso positivo, o médico deve explicar em inglês.

3. Informar se o candidato tem ou já teve alguma das doenças/ condições listadas abaixo. Em caso positivo, o
médico deverá fornecer detalhes (em inglês). Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico
complementar.

Rua Teófilo Otoni, nº 82 / 14º andar - Centro, Rio de Janeiro – RJ

Tel.: +55 (21) 3724-4464 - www.afs.org.br
a) Sarampo (em caso positivo, informar o dia, mês e ano) h) Febre Reumática
b) Caxumba (em caso positivo, informar o dia, mês e ano) i) Tosse (persistente, recorrente)
c) Rubéola (em caso positivo, informar o dia, mês e ano) j) Dores de cabeça (persistente, recorrente)
d) Catapora (em caso positivo, informar o dia, mês e ano) k) Sonambulismo
e) Poliomielite l) Enurese (incontinência urinária)
f) Hepatite m) Apendicite
g) Tuberculose n) Parasitas (internamente)

4. Informar se o candidato tem algum problema sério de ACNE. Em caso positivo, o médico deverá informar (em
inglês) em qual parte do corpo, qual a severidade e se algum medicamento é empregado (nome, dosagem e
freqüência). Os detalhes devem estar em inglês. Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico
complementar.

5. Informar se o candidato tem algum tipo de alergia. Em caso positivo, o médico deverá informar (em inglês) o tipo,
e se algum medicamento é empregado (nome, dosagem e freqüência). Os detalhes devem estar em inglês.
Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico complementar.

6. Informar se o candidato tem asma. Em caso positivo, o médico deverá informar (em inglês) o tipo, qual a
severidade e se algum medicamento é empregado (nome, dosagem e freqüência). Os detalhes devem estar em
inglês. Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico complementar.

7. Informar se o candidato tem diabetes. Em caso positivo, o médico deverá informar (em inglês) o tipo, qual a
severidade e se algum medicamento é empregado (nome, dosagem e freqüência). Os detalhes devem estar em
inglês. Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico complementar.

8. Informar se o candidato tem epilepsia. Em caso positivo, o médico deverá informar (em inglês) o tipo, qual a
severidade e se algum medicamento é empregado (nome, dosagem e freqüência). Os detalhes devem estar em
inglês. Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico complementar.
9. Informar se o candidato tem ou já teve alguma das doenças/ condições listadas abaixo. Em caso positivo, o
médico deverá fornecer detalhes (em inglês). Dependendo da situação o AFS poderá solicitar um relatório médico
complementar.

a) Órgãos abdominais, sistema digestivo e) Vasos sanguíneos do coração

b) Pulmões, sistema respiratório f) Amígdalas, Adenóides
c) Ossos, articulações, sistema locomotor g) Sangue, sistema endócrino
d) Sistema genito-urinário (rins, ureteres, bexiga e uretra) h) Olhos / visão, orelha / audição

10. Informar se o candidato já foi hospitalizado. Em caso positivo, o médico deverá fornecer a data em que isto
ocorreu, o diagnóstico e o resultado de cada incidente.
* Preencher o nome completo do candidato e o país de nascimento.

11. Informar se o candidato atualmente toma medicação ou injeções (aléms das já mencionadas anteriormente).
Em caso positivo, o médico deverá informar (em inglês) a medicação, o motivo, a dosagem e freqüência

12. Informar se o candidato alguma vez consultou um neurologista, psicólogo ou qualquer outro especialista por
motivo de desordem nervosa, emocional ou alimentar.

13. Informar se existe algum histórico ou evidências de algum tipo de transtorno emocional, nervoso ou alimentar.

O candidato precisará providenciar um relatório médico sempre que as perguntas 12 e 13 forem respondidas com
um "SIM". Este documento precisa ser preenchido em inglês, estar carimbado e assinado pelo médico.

Estas exigências são necessárias porque dependendo do histórico do paciente, um distúrbio desta natureza mesmo
que já tratado, pode comprometer sua participação no programa ou limitar seriamente a busca pela colocação do
candidato em família e escola anfitriãs. Por exemplo, um jovem que esteve em tratamento por questões nervosas/
emocionais/ neurológicas/ psiquiátricas, mesmo que tenha recebido alta, pode vir a desenvolver novamente o
distúrbio em situações de estresse emocional, como é o caso do intercâmbio.

Muitos jovens brasileiros consultam psicólogos para testes vocacionais, ou até mesmo terapia para desenvolvimento
pessoal durante fases escolares mais desafiadoras; mas esta não é uma realidade em muitos países. Aqui no Rio de
Janeiro, por exemplo, é muito comum as pessoas procurarem terapeutas e analistas a fim de buscar
autoconhecimento mesmo quando não foram diagnosticadas com nenhum distúrbio emocional. Portanto, se o
motivo da ida do candidato ao psicólogo ou neurologista não estava relacionado com distúrbios nervosos,
emocionais nem alimentares, o médico deverá marcar “NÃO”.
14. Informar se o candidato tem alguma limitação de saúde, restrições em atividades e/ou prática de esportes ou se
há algum problema médico que deverá ser levado em consideração na colcação de escola e família hospedeira.

15. Informar se o candidato usa óculos ou lentes de contato.

16. Informar a data (dia/mês/ano) do último check-up no dentista. Se foi há mais de 1 ano antes da viagem, o
candidato deverá fazer um novo check-up. Gostaríamos de lembrar que o seguro AFS não cobre custos de um
tratamento odontológico durante o intercâmbio. Informar se ele usa aparelho ortodôntico. Em caso positivo, o
médico deverá informar se candidato precisará de cuidados ortodônticos durante o intercâmbio e com que
freqüência.

- MMR (Sarampo/Measles, Caxumba/Mumps e Rubéola/Rubella): 2 doses na infância. O AFS USA solicita que a
última dose tenha sido tomada há pelo menos 4 anos antes do intercâmbio, caso contrário o candidato deverá
tomar uma dose de reforço.

- DPT (Difteria/Diptheria, Coqueluche/Pertussis e Tétano/Tetanus): 3 doses na infância

- DT (Difteria/Diptheria e Tétano/Tetanus): reforço a cada 10 anos (adulto)

‐ Poliomielite: a vacina normalmente é administrada em três doses e um reforço (no total de 4 doses).

‐ BCG (Tuberculose): 1 vez na vida (na infância)

‐ Hepatite B: 3 doses na vida

Todas as vacinas que constam no formulário 3b são obrigatórias. O candidato deverá informar todas as doses de
todas as vacinas solicitadas.

O teste de tuberculose é um requerimento das escolas dos Estados Unidos, China, Hong Kong, Japão e Rússia. O
resultado deste exame é pré-requisito para o aluno estrangeiro ser aceito nas escolas dos países mencionados
acima. Nas lacunas do formulário, o médico deve circular o tipo do exame feito. Pode ser o mantoux (PPD
subcutâneo) ou tine (múltiplas agulhas), apesar do mucus (teste do escarro) normalmente ser aceito. O resultado e a
data em que o teste foi feito também devem ser informados.

TB Test Which type: Mantoux or Tine? Date 11/02/2013 Result Negative

If positive, was chest x-ray done? Yes [ ] No [ ] Date ____________ Result ____________

O teste subcutâneo de Mantoux ser o mais usado no Brasil. Se o resultado do teste não der claramente negativo, o
médico deverá solicitar um raio-x de tórax, informar a data e o resultado ("positive" ou "negative"). Recomendamos
que o médico explique o motivo do resultado positivo. Por exemplo, se for por causa da vacina BCG, o médico
deverá escrever em inglês que este resultado se deve a vacina, mas que o candidato não possui a doença. Ele pode
escrever na parte de baixo do formulário de saúde mesmo.

Dos cinco países acima mencionados, apenas os candidatos para os Estados Unidos não devem fazer o teste de
tuberculose antes da seleção. Este teste precisa ser feito necessariamente 4 semanas antes do 1º embarque. Na
época certa nós enviaremos para os candidatos um e-mail fazendo esta solicitação.

O médico deverá escrever seu nome, assinar, colocar seu endereço e datar o formulário. O candidato e seu
responsável também deverão assiná-lo e datá-lo. O documento deve conter o carimbo do médico com o CRM.

Todo o Formulário de Saúde deverá ser preenchido em inglês, ser assinado e carimbado pelo médico.
 EXEMPLOS DE RELATÓRIOS MÉDICOS
O cuidado com todos os aspectos que envolvem a preparação dos estudantes, especialmente a saúde física e
emocional faz parte do gerenciamento de risco da rede AFS em todo o mundo e visa contribuir para a segurança e o
melhor aproveitamento da experiência por todos os participantes: estudantes, famílias, escolas e comunidades.

Algumas situações podem vir a causar a recusa do país anfitrião em hospedar um candidato. Isto acontece porque
como principal responsável pelo bem estar e a segurança do estudante durante o programa, o AFS do país anfitrião
só pode receber um jovem intercambista com condições pré-existentes consideradas graves ou de risco médio se
puder provê-lo com cuidados especiais necessários à manutenção da estabilidade da condição apresentada. Por este
motivo é imprescindível que toda e qualquer informação importante sobre sua saúde seja esclarecida através de um
relatório médico. Seguem abaixo alguns exemplos de relatórios que deverá ser solicitar ao candidato:

Asma/ Bronquite
1. Qual o grau do distúrbio?
2. Quais as restrições impostas?
3. Com que freqüência você sofre de crises de asma?
4. Quando foi a última crise?
5. Caso haja uma crise, quais as medidas que devem ser tomadas, incluindo tipo de medicação (com dosagem e
freqüência) e tratamento terapêutico, se houver necessidade.
6. Quais os cuidados que a família anfitriã deve ter?
7. O candidato tem alguma limitação física por conta disso? O candidato pode praticar esportes normalmente?

Picada de insetos
1. Quais os sintomas?
2. O quão grave é esta alergia?
3. O candidato já foi hospitalizada por conta disso?
4. Caso O candidato seja picado, quais as medidas que devem ser tomadas, incluindo tipo de medicação (com
dosagem e freqüência) e tratamento terapêutico, se houver necessidade?
5. Quais os cuidados que a família anfitriã deve ter?

Alergia a camarão
1. Quais os sintomas?
2. O quão grave é esta alergia?
3. O candidato já foi hospitalizada por conta disso?
4. Caso O candidato coma acidentalmente um camarão, quais os procedimentos a serem tomados?
5. A alergia é somente à camarão ou a outros frutos do mar?
6. Caso haja uma crise, quais as medidas que devem ser tomadas, incluindo tipo de medicação (com dosagem e
freqüência) e tratamento terapêutico, se houver necessidade.
7. Quais os cuidados que a família anfitriã deve ter?

Alergia a poeira e mofo/ pelo de animais

1. Qual o grau da alergia?
2. Quais as restrições impostas ao paciente?
3. Quando foi a última crise?
4. Caso haja uma crise, quais as medidas que devem ser tomadas, incluindo tipo de medicação (com dosagem e
freqüência) e tratamento terapêutico, se houver necessidade.
5. Quais os cuidados que a família anfitriã deve ter?
Alergia a Dipirona/ Outro medicamento
1. A quais medicamentos exatamente O candidato é alérgico? Somente dipirona?
2. Quais medicamentos poderão substituir àqueles ao qual ele é alérgico?
3. Em que situação é necessário o uso deste medicamento?
4. A medicação substituta é de uso controlado?
5. Quais serão as conseqüências em caso de ingestão dos medicamentos que o candidato é alérgico?

Escoliose
1. Qual a gravidade do problema?
2. O candidato possui alguma restrição? Como as questões acima descritas afetam o seu dia-a-dia?
3. O candidato tem algum tipo de restrição para praticar esporte e/ou locomoção? O candidato poderá fazer aulas
de educação física normalmente?
4. O candidato faz algum tipo de tratamento? Em caso positivo, O candidato precisará continuar este tratamento
durante o seu intercâmbio?
5. O candidato precisará levar algum medicamento para o seu intercâmbio? Em caso afirmativo, informar o tipo, a
dosagem e a freqüência;
6. Quais as conseqüências previstas no caso de suspensão do medicamento e/ou caso o candidato esqueça de tomá-
lo por algum motivo?
7. O candidato precisará de algum cuidado específico na escola e/ou de sua família hospedeira?

Hpotireoidismo
1. Quando hipotireoidismo foi diagnosticado e como isso afeta a vida do candidato? .
2. Quais os sintomas?
3. O candidato já foi hospitalizado por conta disso? Ou passou por cirurgia? Quando ocorreu?
4. Qual a medicação necessária medicação para controlar o hipotireoidismo?
5. Informar o tipo de medicação (com dosagem e freqüência) e tratamento terapêutico, se houver necessidade.
6. O candidato precisará de algum cuidado específico na escola e/ou de sua família hospedeira?

Todo relatório deverá ser preenchido em inglês, ser assinado e carimbado pelo médico.

LEMBRAMOS MAIS UMA VEZ QUE ESTE DOCUMENTO É APENAS UM MODELO E NÃO DEVE SER PREENCHIDO!!!!

Desde já agradecemos a sua colaboração, e colocamo-nos a sua disposição para eventuais esclarecimentos.

Cordialmente,

AFS INTERCULTURA BRASIL