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APOSTILO DE SADE DA CRIANA - 3 FASE

AULA/TPICO

PG

01.1a Consulta de Puericultura

02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura

03. Relao mdico-paciente

10

04.Adolescncia

15

05.Imunizao - aspectos imunolgicos

23

06.Imunizao - aspectos clnicos

25

Calendrio e caractersticas de cada vacina

25

06 e 07.Imunizao - aspectos clnicos e organizao do servio

31

08.Screening em crianas e Adolescentes

35

09.DEP - Desnutrio Energtico Protica

44

10.Obesidade

50

11.Avaliao Nutricional
ANEXO - Tabelas de escore z

55
62

12.Micronutrientes 1 - Deficincia de ferro e vitamina A

64

13.Micronutrientes 2 Deficincia de clcio e vitamina D

68

14. Casos Clnicos 1 - DEP e Obesidade

70

15.Casos Clnicos 2 - Micronutrientes

73

01.1a Consulta de Puericultura


ROTEIRO DE ANAMNESE DE 1A CONSULTA:

Informante

Parentesco: o que voc da criana

Grau de confiabilidade (subjetivo) (ltima informao a ser registrada)

Testar a coerncia do discurso (verbal)

Atitude e comportamento para a com a criana na consulta (comunicao no


verbal)

Se julgar no confivel, justifique!

Queixa principal

Qual o motivo da vinda?

Como vai o seu filho?

Como posso ajud-lo?

O que o sr.(a) gostaria de perguntar?

OBS! VOC TEM OBRIGAO DE DIMINUIR A INSEGURANAS DOS PAIS!

H.M.A

Alimentao AM exclusiva ou predominante (tbm gua, chs, sucos)

DIRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Nmero de


refeies, horrios de alimentao, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora
que acorda

Que horas acorda?

Primeira refeio? Tipo?


E a prxima refeio? E o tipo? E assim por diante
Quantas refeies, de quantas e quantas horas durante o dia?
E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?

mantm o Aleitamento materno?

AM exclusivo ?

Alimentao complementar => alimentao mista ou artificial?

oportuna? AM e complemento recomendada a partir de 6m

algum problema na introduo/manuteno da alimentao


complementar?

Horrio, nmero, intervalos, composio, medidas, descrio da dieta

Introduziu quando? Porque?

perguntar hora e tipo da primeira refeio

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como


oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)

Nmero de vezes que come carne por semana

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e


volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

algum problema na introduo/manuteno da alimentao


complementar?

Horrio, nmero, intervalos, composio, medidas, descrio da dieta

Introduziu quando? Porque?

perguntar hora e tipo da primeira refeio

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como


oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)

Nmero de vezes que come carne por semana

Doenas prvias Que doenas j teve?

Imunizao Caderneta de vacinao est em dia?

anotar o nmero de doses realizadas de cada uma das vacinas.

Olhar imunizaes a adiante...

Hbitos dirios

banhos de sol?

Uso de bico?

Chupa dedo?

mamadeira?

ambiente da ca (ex: ecopediatria, bichos de pelcia)?

aonde dorme? Com algum?

Sono

Rotina:horrios que acorda, come, sono contnuo

Cotidiano da famlia

Medicao faz uso de medicao?

Se sim, qual, tipo, dose, frequncia e via

Inclui: Vitaminas e suplementos

Cuidador aos cuidados de quem fica?

DNPM pesquisar atrasos de DNPM

carteira de sade: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor


esperados para cada idade

no pronturio: registrar os significativos para a idade do paciente.

No adolescente, indagar sobre maturao sexual.

Segurana traumas e leses no intencionais

Ambiente

Conhecer o ambiente quarto, aonde dorme (coleito /na cama com os pais?),
posio que dorme, brinquedos, produtos domissanitrios e medicamentos
acessveis criana, tomadas

OBS1: coleito: oferece risco ca, interfere na vida do casal,


principalmente na vida sexual.

OBS2: dormir no quarto do casal do nascimento at o 3 ms o ideal,


no quarto mas no na cama

Higiene

Acompanhamentos mdicos anteriores

ISDA Exame Fsico

Gestao:
1. Idade da me
1. Planejada? Se no, como foi a reao? Foi aceita? Como foi depois?
1. Desejada? Reao ao saber?
1. Acompanhamento pr-natal / no consultas /exames
1. Nmero de gestaes. Nmero de Partos?
1. Tempo gestacional

Dura em torno de 10meses lunares = 10 x 28dias, 280dias/40semanas

1. Intercorrncias (sangramentos, DM, hipertenso, exames, medicamentos, tomou


cido flico, ferro, etc..)
1. Patologias prvias gestao(ex: me cardiopata, nefropata, grupo de risco)
1. Gravidez de Risco ou no?

1. Uso de drogas (lcitas e ilcitas)

Cigarro quantos/dia

Bebidas quanto/dia, qto bebe por semana

Se sim porque?

E como a senhora era com outras drogas?

OBS! Perguntas fechadas levam a respostas fechadas, estimula a mentira!!


USE PERGUNTAS ABERTAS! PEDIR LICENA PARA ENTRAR NA INTIMIDADE,
MOSTRAR RESPEITO:
Exemplo:
vou fazer uma pergunta, sei que pode ser constrangedor, mas isso importante para a sade
da criana
Humm.. Voc alcoolista, e como isso? Qual sua relao com o lcool? E qual a sua relao
com outras drogas?

Parto

Tipo de parto (normal/cesreo)?

Se cesreo, porque? Eletiva? Porque?

Intercorrncias?

Frceps?

Local (domiclio, maternidade, hospital)?

Durao do trabalho de parto?

Perodo expulsivo? Durao, rpido, demorado (hipxia?)

Perodo Neonatal

Medidas antropomtricas?

PESO:

Baixo peso <2500g risco de mortalidade

Muito baixo peso: <1500g

PIG - pequeno para idade gestacional => peso abaixo percentil 10 para
a idade

AIG - adequado para idade gestacional

GIG - grande para idade gestacional => peso acima do percentil 90


para a idade

COMPRIMENTO:

PERMETRO CEFLICO

APGAR?

0, 1, 2 ,3: RN gravemente deprimido

4, 5 ,6: RN moderadamente deprimido

7, 8, 9, 10: RN hgido

Ictercia?

Cianose?

Sinais vitais: Frequncia Respiratria e Cardaca

Ver Idade gestacional peditrica

Testes de triagem? (do pezinho, orelhinha)

1 AM quanto aps o nascimento

Coto umbilical: cicatrizao (tempo para cair / hipotireodismo)

Outras intercorrncias

Alimentao Pregressa e Atual


o

J perguntado, transcrever as informaes relevantes.

DNPM
o

carteira de sade: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados


para cada idade

no pronturio: registrar os significativos para a idade do paciente.

No adolescente, indagar sobre maturao sexual.

Primeiro trimestre

Sustentao ceflica

Fixao e seguimento ocular em 180 graus

Sorriso social (at 10 sem)

Reconhecimento das mos (Jogo das mos: dirige mos aos objetos)

Segundo trimestre

Reviravolta Fisiolgico do tnus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros


(permite sentar em trip)

Sentar em trip (com apoio)

Preenso palmar voluntria

Reconhecimento dos ps (jogo dos ps/leva p boca (faz angulo poplteo de


180)

Rolar
Fase oral: Traz a mo linha mdia e direciona objetos boca

Terceiro trimestre

Preenso tipo pina inferior

Senta sem apoio

Reaes equilibratrias

Estranhar

engatinha

Quarto trimestre

Posio ortosttica

Marcha

Pina superior: polegar + indicador

Primeiras palavras

Controle esfincteriano: 18 a 24 meses

Processo de maturao neurolgica:

1o cfalo-caudal: cabea, ombro, tronco...

2o prximo-distal: cotovelo, mov da mo, dedos, pina fina

Vacinao: CALENDRIO VACINAO PMF 2011


o

Todas so preconizadas pela SBP, aquelas que so preconizadas pelo Ministrio da


sade e no so oferecidas pela PMF constam como "somente MS".

Ao nascer:
BCG (1) vacina BCG + Hepatite B (recombinante)

1 ms:
Hepatite B (recombinante)
Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

2 meses:
poliomielite (VOP)
Rotavirus Humano (VORH)
pneumoccica 10 (conjugada)

3 meses
Meningoccica C (conjugada)

4 meses
Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)
poliomielite (VOP)
Rotavirus Humano (VORH)
pneumoccica 10 (conjugada) 10-valente

5 meses
Meningoccica C (conjugada)

6 meses

Hepatite B (recombinante)
Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)
poliomielite (VOP)
pneumoccica 10 (conjugada) 10-valente
INFLUENZA H1N1

9 meses
Febre amarela (atenuada) (somente MS)

12 meses
Trplice viral (SCR)
pneumoccica 10 (conjugada) 10-valente

15 meses
Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)
poliomielite (VOP)
Vacina Meningoccica C (conjugada)

4 anos
Trplice bacteriana (DTP)
Trplice viral (SCR)

10 anos
Febre amarela (atenuada)

11.a 19 anos
Hepatite B (recombinante) - 3 doses (somente MS)
Dupla adulto dT (adsorvida) (14 -16anos)
Febre amarela (atenuada) (somente MS)
Trplice viral (SCR) (somente MS)
HPV (a partir 9-10anos) (somente SBP)

OU POR DOSES:

Condies scio-econmicos
o

Escolaridade dos pais: at que ano estudou?

Profisso do pais:

Condio de trabalho: salubre ou insalube, carteira assinada, autnomo, etc

Habitao: casa prpria, tipo (alvenaria ou madeira, alugada ou prpria), n de


cmodos, nmero de moradores, localizao (bairro?)

Saneamento e tto de gua

Animais de estimao? Convive dentro ou fora de casa?

Hbitos e condutas:
o

Pais:

drogas lcitas? Tabagismo, lcool,

Alimentao? excesso de sal na comida

Criana:

10

Usa Chupeta?

Usa mamadeira?

Sono da criana?

Banho de sol?

Ri unhas?

Freqenta escola?

Como o seu desempenho escolar?

"babs eletrnicas": Videogame, televiso, computador

Prtica de esportes e atv fsica

Cadeirinha de veculo

Andador?

Heredograma
Contrua o heredograma da famlia, tambm conhecida como genealogia ou rvore
genealgica.

Smbolos: Indivuos

Relacionamentos

11

Casal: homem esquerda, e a mulher direita, sempre que for possvel.

Filhos: em ordem de nascimento, da esquerda para a direita.

Geraes: so indicadas por algarismos romanos (I, II, III, etc.).


a

Dentro de cada gerao, os indivduos so indicados por algarismos arbicos,


da esquerda para a direita.

Anotar idade e nome dos pais e irmos

Anotar doenas de histrico familiar (de forte componente gentico): cnceres, HAS,
diabetes, hipercolesterolemia, alcoolismo, depresso

Marcar com uma seta o indivduo de interesse

Exemplo:

12

13

02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura

S - SUBJETIVO
0 - OBJETIVO
A - ANLISE
P - PLANO

SUBJETIVO :
o

Motivo da consulta

Qual o motivo da vinda?

Como vai o seu filho?

Como posso ajud-lo?

O que o sr.(a) gostaria de perguntar?

OBS! VOC TEM OBRIGAO DE DIMINUIR A INSEGURANAS DOS


PAIS!

Investigao de Problemas

evoluo do problema ou doena atual,

Problema recente

evoluo de problemas anteriores,

dvidas e perguntas feitas pela me ou acompanhantes...

DNMP:
o

carteira de sade: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados


para cada idade

no pronturio: registrar os significativos para a idade do paciente.

No adolescente, indagar sobre maturao sexual.

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Primeiro trimestre

Sustentao ceflica

Fixao e seguimento ocular em 180 graus

Sorriso social (at 10 sem)

Reconhecimento das mos (Jogo das mos: dirige mos aos objetos)

Segundo trimestre

Reviravolta Fisiolgico do tnus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros


(permite sentar em trip)

Sentar em trip (com apoio)

Preenso palmar voluntria

Reconhecimento dos ps (jogo dos ps/leva p boca (faz angulo poplteo de


180)

Rolar
Fase oral: Traz a mo linha mdia e direciona objetos boca

Terceiro trimestre

Preenso tipo pina inferior

Senta sem apoio

Reaes equilibratrias

Estranhar

engatinha

Quarto trimestre

Posio ortosttica

Marcha

Pina superior: polegar + indicador

Primeiras palavras

Controle esfincteriano: 18 a 24 meses

15

Processo de maturao neurolgica:


1. 1o cfalo-caudal: cabea, ombro, tronco...
1. 2o prximo-distal: cotovelo, mov da mo, dedos, pina fina

IMUNIZAES: anotar o nmero de doses realizadas de cada uma das vacinas.

ALIMENTAO: AM exclusiva ou predominante (tbm gua, chs, sucos)

DIRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Nmero de refeies,


horrios de alimentao, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora que acorda

Que horas acorda?

Primeira refeio? Tipo?


E a prxima refeio? E o tipo? E assim por diante
Quantas refeies, de quantas e quantas horas durante o dia?
E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?

mantm o Aleitamento materno?

AM exclusivo ?

Alimentao complementar => alimentao mista ou artificial?

oportuna? AM e complemento recomendada a partir de 6m

algum problema na introduo/manuteno da alimentao complementar?

Horrio, nmero, intervalos, composio, medidas, descrio da dieta

Introduziu quando? Porque?

perguntar hora e tipo da primeira refeio

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como oferecido


(colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)

Nmero de vezes que come carne por semana

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

algum problema na introduo/manuteno da alimentao complementar?

Horrio, nmero, intervalos, composio, medidas, descrio da dieta

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Introduziu quando? Porque?

perguntar hora e tipo da primeira refeio

se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e volumes?

Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?

Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como oferecido


(colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)

Nmero de vezes que come carne por semana

ELIMINAES:
o

freqncia e consistncia das fezes;

freqncia da urina e cor.

Conforme a idade, controle esfincteriano?

HBITOS:
o

banhos de sol?

Uso de bico?

Chupa dedo?

mamadeira?

ambiente da ca (ex: ecopediatria, bichos de pelcia)?

aonde dorme? Com algum?

Sono

Rotina:horrios que acorda, come, sono contnuo

Cotidiano da famlia

Etc...

MEDICAES: tipo, dose, freqncia e via

Inclui: Vitaminas e suplementos

OBJETIVO

Peso:

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Estatura:
o

1o ano:

15cm 1o semestre

10cm 2o semestre

ESTATURA ALVO:

Meninos: [estatura do pai + (estatura da me + 13)]/2

Meninas: [estatura da me + (estatura do pai - 13) ]/2

P.C.:

FR

FC

P.Arterial (a partir de 3 anos / <3anos 1x ao no)

Estado geral,

atividade,

hidratao,

Colorao

Descrio do exame fsico por


o

aparelhos, ou

sistemas, ou

segmentos

(cabea,

Fontanela

Anterior: ao nascimento - 4-6cm. fechamento ocorre aos 10-18 m.

Posterior: ao nascimento - 1 polpa digital. fechamento at, no mx, 3m

Caso ocorra aps isso, pode indicar um quadro de hipertenso


intracraniana

pescoo,

trax,

abdome,

perneo,

extremidades,

Fneros e

neurolgico).

No adolescente, determinar o grau de maturao sexual segundo a classificao de Tanner.

18

ANLISE :

ANLISE DOS ACHADOS DO EXAME FSICO


o

Crescimento? (PC, comprimento, peso)

desenvolvimento? (DNPM,

maturao sexual?

Hbitos?

Alimentao? (preparo e tipo adequados?, erro alimentar?, desmame precoce?)

Eliminaes?

estado vacinal?

MEDICAES - adequadas, corretas, reaes?

Diagnsticos e observaes: Aps avaliar e registrar estes itens, estabelecer diagnsticos


clnicos pertinentes e comentrios sobre os mesmos.

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PLANO : Orientao quanto

crescimento,

desenvolvimento e

maturao

Plano alimentar
o

Introduo da AC 4 a 6 meses (6m o recomendado)

0-5 meses: LM exclusivo

6 meses: papa salgada 1X, papa ou suco de frutas

7 meses: papa salgada 2X, papa ou suco de frutas

8 a 12 meses: progresso para dieta da famlia, 2 a 3 refeies com LM

Criana amamentada = 3 refeies/dia.

Criana no amamentada = 6 refeies ( 2 papas salgadas, 1 papa de fruta e 3


refeies lcteas).

LM at 2 anos

Papa deve ter carne (triturada), tubrculos, leguminosas para suprir as necessidades
de Fe, Zn, Ca, vitaminas A e C, folatos

DICA pela CORES: Deve conter: Branco (arroz, batata), Verde (espinafre,
vagem), Vermelho (tomate, cenoura)

Prximas vacinas

Preveno acidentes, conforme idade


o

1 TRIMESTRE - Banho - Queimaduras - Sufocamento - Quedas

2 TRIMENSTRE - Quedas - Queimaduras - Sufocamentos, aspirao

3 TRIMESTRE - Quedas - Queimaduras - Intoxicao - Sufocamento - choques


eltricos

4 TRIMESTRE - Queda - Choque eltrico - Corpo estranho - Intoxicao Queimaduras

AMBIENTE IDEAL:Em uma casa, Leste, piso em madeira, cores calmas, sem quinas,
poucos mveis, tomadas com proteo, bero com barras paralelas e pouco espaadas

Sade bucal

Diagnstico clnico 1: tratamento e encaminhamento proposto.

Diagnstico clnico 2: tratamento e encaminhamento proposto.

Propor tempo de retorno

Perguntar se ainda tem alguma dvida ou se tem algo mais, algo a acrescentar, se
o acompanhante entendeu e se ter condies de realizar o plano de ao!!

20

03. Relao mdico-paciente

O estilo com que o mdico escuta o paciente influencia o que ele conta

A comunicao efetiva entre mdico e paciente leva a melhor prognstico em muitas doenas
comuns

A adeso do paciente aumenta se o plano teraputico for compartilhado

BENEFCIOS PARA O PACIENTE

Apoio, suporte, integrao

Melhor compreenso de seus problemas e opes teraputicas

Conscientizao/ responsabilizao

Adeso ao tratamento

Melhor recuperao e resposta ao tratamento e dimimuio das consultas

Maior satisfao

Queda dos graus de estresse e de vulnerabilidade a depresso e ansiedade

BENEFCIOS PARA O MDICO

Maior sucesso teraputico

Maior preciso no diagnstico

Maior adeso do paciente ao tratamento e aos aconselhamentos

Menor incidncia de queixas por erros mdicos

Maior satisfao

necessrio o ensino-aprendizagem de habilidades para que a comunicao se torne mais


efetiva ao longo de todo o curso de medicina

COMPETNCIAS E HABILIDADES

Ateno sade

Tomada de deciso

Liderana

Comunicao

Educao permanente

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Administrao e gerenciamento

DEFICINCIAS NA COMUNICAO QUE PREJUDICAM A RELAO MDICO-PACIENTE

Queixas e preocupaes dos pacientes parcialmente coletadas

Pouca ateno quanto percepo do paciente sobre seu problema ou do seu impacto social,
emocional e fsico

Mdico no compreende modelo elucidativo do paciente

Informaes fornecidas de maneira inflexvel

No respeito cultura do paciente

Tendncia a ignorar o que o paciente quer saber.

No conferncia da compreenso do paciente quanto s informaes fornecidas.

CONSEQUNCIAS

Menos de metade da morbidade psicolgica nos pacientes reconhecida

Pacientes geralmente no aderem ao tratamento e aconselhamentos do mdico

Nveis de satisfao do paciente variveis

RAZES DAS DEFICINCIAS NA COMUNICAO


PELO PACIENTE:

Crena que nada possa ser feito

Relutncia em sobrecarregar o mdico

Medo de parecer pattico ou mal-agradecido

Preocupao que seu problema no seja legitimado

Atitude de bloqueio do mdico

Preocupao de confirmar seus medos do que esteja errado

PELO MDICO

No aprendizado de habilidades de comunicao

Ter comportamento de bloqueio por medo de

lidar com problemas psicossociais, psicolgicos

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aumentar o estresse do paciente

estender demais o tempo de consulta

ter sua sobrevivncia emocional ameaada

ser ridicularizado

Comportamento de Bloqueio

Aconselhar e tranqilizar o paciente antes de identificar principais problemas

Tratar angstias do paciente como normais

Restringir-se ao aspecto fsico

Mudar de assunto

Caoar do paciente

UM REFERENCIAL PARA MELHOR COMUNICAO ENTRE MDICO E PACIENTE NA


CONSULTA
Habilidades... aprender a

Captar sinais verbais e no-verbais

Fazer escuta ativa

Negociar plano teraputico

Lidar com emoes: medo, negao

Dar notcias delicadas

Iniciando A Consulta
Acolha o paciente

Cumprimente-o amistosamente

Chame-o pelo nome

Faa contato (visual, aperto de mo)

Iniciando a entrevista

Questes abertas inicialmente

Escute o que o paciente diz sem interrupes

Mantenha contato visual

23

Detecte pistas verbais e no verbais e corresponda

Pergunte se h mais alguma preocupao

Resuma o que o paciente disse e inicie ento seus questionamentos

Estilo da entrevista

Faa comentrios empticos

Capte pistas verbais

Capte pistas no verbais

No leia anotaes enquanto coleta a histria do paciente

Saiba lidar com pessoas prolixas

Pergunte mais questes sobre a histria do problema emocional

Elucide aspectos emocionais detectados por pistas verbais e no verbais

Esclarea a queixa apresentada

Use questes diretivas para esclarecer as queixas fsicas

HABILIDADES PARA A ESCUTA ATIVA

Pesquisa de campo: algo mais?

Comentrios empticos

Oferta de apoio

Negociao de prioridades: se houver vrios problemas, liste-os e negocie qual o prioritrio

Resumo: checar o que foi falado e usar como link para a prxima parte da entrevista
(propicia compreenso compartilhada dos problema e a controlar fluxo da entrevista se
houve muita informao)

ELUCIDE O MODELO EXPLANATRIO DO PACIENTE

Considere outros fatores (crenas, expectativas...)

Considere a famlia

Desenvolva compreenso compartilhada

Questes fechadas ao final da anamnese

Checagem repetio para o paciente o que ele disse para se certificar que voc entendeu

Facilitao: encorajamento do paciente verbalmente e no verbalmente

Legitimao dos sentimentos do paciente (Isto est te preocupando muito seguido por ex:
Acho que a maioria das pessoas se sentiria assim...)

Na anamnese considerar a famlia

Como eles encaram o problema?

Qual o impacto do problema no funcionamento familiar?

24

Quais so as implicaes do plano teraputico na famlia?

Se membro da famlia acompanha o paciente

Valide sua presena

Verifique se o paciente est confortvel com ele

Esclarea motivo de sua presena

Pergunta sua percepo sobre o problema

Solicite sua colaborao no plano teraputico

Se adolescente: faa parte da consulta sem o acompanhante

Seja neutro (no tome partido de um dos lados)

PACTUE PLANO TERAPUTICO COM PACIENTE

Fornea informao: o que o paciente sabe, o que ele quer saber e o que precisa saber?

Tranqilize o paciente (dando apoio, esperana)

Indique opes: elucide preferncias do paciente

Desenvolva um plano: envolva o paciente, delineie a opo preferida para a situao e


necessidades do paciente e, considere a famlia

Verifique compreenso: assegure-se que o paciente tem clareza sobre o plano teraputico

Considere se h necessidade de fazer um resumo por escrito

Aconselhe plano contigencial (se as coisas no ocorrerem como previstas)

Combine plano de seguimento e reviso

OS SETE ATRIBUTOS NECESSRIOS AO MDICO


Um esquema referencial
1. EMPATIA
2. INTUIO
3. CAPACIDADE DE SER CONTINENTE
4. Potencialidade de exercer uma ao psicoterpica
5. O remdio mais usado em Medicina o prprio mdico, o qual, com os demais medicamentos,
precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade -BALLINT 1975
6. CAPACIDADE PARA SE DEPRIMIR

25

7. CAPACIDADE DE COMUNICAO

Competncia biomdica, psicolgica e social

O QUE OS PACIENTES ESPERAM DE UMA CONSULTA MDICA?


A CONSULTA IDEAL

Exame fsico minucioso

... muito importante que eles (os mdicos) faam o exame completo: nariz, boca, dente...

Diagnstico correto e resolutividade da consulta

... eu espero que ele resolva, que d ateno, que me diga realmente o que tem ou se no tem
nada...

Solicitao de exames complementares e encaminhamentos

Mdico atencioso

Eu gosto de ateno.

Sincero e esclarecedor quanto ao diagnstico

Na realidade no interessa se o nome disso aqui ... no sei o que. No me importa isso. O que eu
quero saber? Eu quero saber se o meu filho est bem, se no est bem, o que ele tem. dor de
cabea? E o que precisa ser feito? isso que a gente procura num mdico.

Conversar bastante e ser claro nas orientaes

Que ele (o mdico) olhe, que ele diga se est bem, se no est, que atenda bem, que faa os
exames nela, que me diga como fazer se tiver alguma coisa, para falar como fazer como no fazer.

PERCEPO DAS MES SOBRE A ASSISTNCIA PRESTADA PELOS ALUNOS


ASPECTOS QUE AGRADAM AS MES

Qualidade da ateno

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... A ateno deles, em si, no s com ele como comigo...

Pacincia, tranqilidade e carinho dos estudantes

Eu acho que eles so bem carinhosos com a criana, bem pacientes (...) No aquela coisa de s
fazer o que tem que fazer. Eles, ao mesmo tempo em que fazem o servio, brincam bastante com a
criana

Preocupao social

Todos faziam de tudo para me ajudar. Remdios para eu no pagar, eles me ajudavam. Eles
perguntavam se eu tinha ou no... Sempre procuravam ajudar...

Exame fsico detalhado e repetio dos exames

Examinam dedinho por dedinho.

Preocupao em dar explicaes claras e sanar dvidas

Eu acho que aqui eles falam a lngua da gente, no a lngua dos mdicos.

Descontrao

Com os alunos uma festa no consultrio.

Reconhecimento fora do consultrio

..quando eles chegam, que a gente est l na rua, eles logo reconhecem (...). Ento, isso muito
importante para a gente e para o nenm tambm.

ESTRATGIAS PARA O ENSINO-APRENDIZAGEM DA RELAO MDICO-PACIENTE


O que ensinar

Habilidades bsicas de comunicao

(anos iniciais x estgios clnicos)

Todas as faixas etrias

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Habilidades avanadas

lidar com assuntos delicados

dar ms notcias

pacientes irritados

PRTICA / EXPERINCIA X INTERVENES EDUCACIONAIS


H mtodos efetivos de treinamento de habilidades de comunicao
Modelagem: vendo consultas reais, vdeos, dramatizao com discusso aps
Prtica com pacientes simulados, discusso e feedback apreciativo
Laboratrio de habilidades
Oficinas para desenvolver estratgias de comunicao em situaes delicadas...
Leituras
Artes: cinema, poesia
Palestras, discusses e atividades em grupos pequenos

28

Narrativas
Orientaes em ambulatrio
Mindfulness
Avaliao formativa
essencial praticar habilidades bsicas de comunicao e receber feedback construtivo do
desempenho

Maior nfase da relao mdico-paciente durante todo o curso de Medicina, inclusive no


internato;

vinculado ao perodo de vivncia prtica

Avaliao durante o curso e em provas de residncia

DESAFIOS

Conscientizao de mdicos, estudantes e professores sobre os benefcios da boa


comunicao com o paciente e da existncia de mtodos para seu ensino

Uma coisa que bem complicada a cabea dos professores. O currculo mudou
mas no mudou a cabea de ningum. Ningum est mudando os professores em
si...

Isso uma coisa complicada... professores tentando ensinar uma boa forma de
relao mdico-paciente, se no isso que eles fazem na prtica diria... Ento,
teria que... melhorar isso com eles tambm... cursos, capacitao, reciclagem...
Porque da eles estariam mais aptos a passar isso pra gente.

29

04.Adolescncia

Adolescncia passagem da infncia para a fase adulta. Varivel conforme cultura.


FAIXA ETRIA DA ADOLESCNCIA

OMS : de 10 a 20 anos

Estatuto da Criana e Adolescente: (lei n 8069 13/07/90) de 12 a 18 anos

Sociedade Brasileira de Pediatria: at 21 anos

Incio: primeiros sinais de puberdade

Final :

Medicina: aquisio da capacidade reprodutiva e fuso das epfises sseas

cessao

do crescimento

Psicologia: independncia econmica

Adolescncia:

Comportamento:
Dependente de como foram vivenciadas na famlia as fases anteriores do ciclo vital
Ciclos da Famlia

A Formao do casal

Famlia com filhos pequenos

Famlias com adolescentes

A famlia no meio da vida - lanamento do jovem adulto Ninho vazio

A famlia em estgio tardio de vida (com netos)

30

Sintonia familiar distanciamento na adolescncia para emancipao reconciliao na vida de


adulto jovem
Falta de sintonia familiar conflito e ruptura na adolescncia distanciamento na vida de adulto
jovem.
A famlia e a adolescncia
Intensificam-se
o
o

os processos de autonomizao e separao


presso sobre a relao conjugal, para provar sua autenticidade e limites, ativando
nos pais sentimentos em torno da separao. Podem ser reativados conflitos antigos,
separaes...

Quanto mais o casal (adultos) tem conflito mais os adolescentes se sentem culpados
ao se separar. Podem aparecer sintomas. ex: depresso, drogadio, psicoses
(separar-se sem se separar- dependncia)

til neste perodo: autoridade dos pais, atitudes e normas e limites claros

Para poder separar-se necessrio saber de quem e de qu

Desafios da Famlia
o

Reorganizar-se para dar mais autonomia e independncia ao jovem

mudanas estruturais - renegociao de papis

O casal deve estar coeso

Os pais revivem sua prpria adolescncia e comparam-na com a do filho

o
o
o

geralmente esquece-se de sua rebeldia ou


aceitam cegamente o que ele faz ou
o rejeitam completamente ausncia de dilogo.

o
Reao do adolescente
o
o
o

ataques de raiva
retraimento
busca de apoio em familiares ou amigos, tambm inexperientes, ou discutem muito
com os pais apresentando inmeros exemplos de amigos que tm mais liberdade.

Promover a sade do adolescente


o

Exige flexibilidade dos pais para lidar com as demandas de emancipao gradual,
sem perder a autoridade.

Para serem mais autnomos, os adolescentes precisam tornar-se cada vez mais
responsveis por suas prprias decises e ao mesmo tempo sentir a segurana
da orientao dos pais.

Aumentar dilogo pais-filhos

Mudanas
Comeo do investimento no prprio projeto de vida
o Trabalho

31

o namoro
o relaes grupais mais intensas
o Marcas da grupalidade
o semelhana na aparncia = marca de auto-afirmao
o Abdicao da prpria individualidade e aceitao atravs da identidade do grupo
o O grupo

Meta: busca de identidade

oculta ou mantm ansiedade sob controle.

A condio essencial: ser diferente da gerao mais velha.

As diferenas de classe social


o

Famlias pobres: adolescentes emancipam-se mais cedo, deixam escola para


trabalhar

Casam-se mais cedo

Muitas vezes so arrimo de famlia.

Saem de casa mais cedo

o
VULNERABILIDADE E RISCO

Maior exposio a violncia

Maior ndice de mortalidade por causas externas


o

Acidentes de transporte, homicdios e suicdios

Drogas
Causas do uso de lcool e outras drogas:

Curiosidade

para se sentir bem

para reduzir stress

para se sentir adulto

para ser aceito pelo grupo.

Fatores de risco para desenvolvimento de problemas srios com lcool e drogas

Historia familiar de abuso destas substncias

Baixa auto-estima

Sentimento de excluso do grupo social

Depresso

Gravidez
Reaes mais comuns (sentimentos perpassando a famlia)

raiva,

culpabilidade,

negao do problema.

Se pai jovem e se envolve tambm, idem

32

Infeces de transmisso sexual/AIDS

Distrbios nutricionais

Abuso sexual

Abandono

Depresso e transtornos psicolgicos


MORTALIDADE:

Traumatismo no intencional (46,1%): acidentes

Suicdio (14,8%)

Homicdio (19,9%)

Fatores culturais e psicossociais (80%)

PREVENO DE ACIDENTES E VIOLNCIA

10-14 anos: acidentes de trnsito, afogamentos e homicdios


15-19 e 20-24 anos : homicdios
o

40% das mortes por homicdio ocorrem dos 10-24 anos

TRANSFORMAES BIOLGICAS

Liberao Fatores Neurosecretores e Hormnios

Modulao do Crescimento Somtico (Acelerao/desacelerao)

Incio do Desenvolvimento das Gnadas

Desenvolvimento rgos reprodutivos e aparecimento dos caracteres sexuais secundrios.

Mudanas na composio corporal

Desenvolvimento dos sistemas respiratrio e circulatrio

Desenvolvimento do SNC com reorganizao e aparecimento de novas sinapses.

PUBERDADE

Conjunto de transformaes biolgicas ligadas maturao sexual e crescimento fsico, que


traduzem a passagem da infncia adolescncia, ao final da qual o o indivduo adquire
fisiologicamente a capacidade reprodutiva.

Durao total de 4 a 6 anos

ALTERAES HORMONAIS:

GNRH:

Hormnio Liberador das Gonadotrofinas

LH e FSH: Hormnio Luteinizante e Folculo Estimulante

Hormnios esterides adrenais

Ovrio: Estrognio e Progesterona

Testculos: testosterona

GH Insulina IGF1

33

Leptina

ATIVAO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-GONADAL

Progressivo aumento da produo de hormnios sexuais pelos ovrios e testculos:

Profundas transformaes biolgicas, morfolgicas e psicolgicas prprias da


adolescncia

Aparecimento e manuteno das caractersticas sexuais secundrias

Aquisio da capacidade reprodutiva

QUANDO?
Gentico: variao familiar (8-14 anos)
Moduladores Sociais (externos, diferenas culturais)
Metabolismo energtico
> 17% gordura
Teoria do peso mnimo (45 kg)

MODULADORES SOCIAIS
Diferenas culturais
Presena do Pai adia puberdade
Nmero de pessoas convivendo
Stress psicossocial

FISIOLOGIA DA PUBERDADE
Maturao dos ovrios com produo e secreo de esterides sexuais
Crescimento em tamanho dos testculos, com aumento dos ductos seminferos e incio da
produo e secreo de testosterona pelas clulas de Leydig
Esterides Sexuais estimulam caracteres sexuais secundrios

EVOLUO DA PUBERDADE (VER ANEXO)


Puberdade progride em 5 estgios evolutivos da infncia maturidade.

Marshall & Tanner definem P1 a P5

Estadiamento baseado na evoluo dos caracteres sexuais secundrios

P1 = PR-PBERE

PRIMEIRA MANIFESTAEES
PUBERDADE FEMININA

Primeira manifestao: Broto mamrio (M2)


o

Idade mdia: 10,4 anos (8-13 anos)

Evoluo:30 meses

Menarca aos 12,2 anos em mdia (9-16 anos)

34

PUBERDADE MASCULINA

Incio: Aumento do volume dos testculos>3ml (T4)


o

Idade mdia: 11 anos ( 9-14 anos)

Evoluo em 3 a 5 anos

Pnis: cresce primeiro em comprimento e depois em largura

Broto mamrio: incomum, mas se surgir regride (1/3 ginecomastia)

Poluo noturna sonho molhado

Puberdade masculina

Estgios de Tanner
o

refletem grau de desenvolvimento dos testculos, pilificao pubiana e genitais

Pr-pbere

Testculo menor que 3 ml (T3)

Escroto e pnis de propores infantis (G1)

Ausncia de plos pubianos (P1)

PUBERDADE PRECOCE
Presena de caracteres sexuais secundrios antes dos:
< 7 anos nas meninas
< 9 anos nos meninos

PUBERDADE TARDIA
Ausncia de caracteres sexuais

> 13 anos nas meninas

> 14 anos nos meninos

Marcos da Puberdade
1.Adrenarca
Aumento da atividade da crtex suprarrenal
produo de andrgenos
Incio aos 6-7 anos nas meninas e 8-9 anos nos meninos
Responsvel pelo odor e crescimento de pelos pubianos e axilares
Meninas
2.Telarca
o - Incio do Broto Mamrio
3.Pubarca
o - No depende apenas dos esterides adrenais
4.Menarca

35

o - Ocorre 2 anos aps o incio do desenvolvimento puberal


o - Ovulao: 6 meses a 3 anos aps a menarca
Meninos
5.Ginecomastia:
o

1/3 dos meninos desenvolvem

6.Poluo noturna:
o

Sonho molhado

ESTIRO DO CRESCIMENTO
o

Meninas: Estgio M2 - M3 de Tanner


Meninos: Estgio G3-G4
o

Hormnios Envolvidos

GH

IGF

1Esterides Sexuais

36

PUBERDADE X ESTATURA PARA MENINAS


o

Estatura Final resulta da completa fuso das epfises que ocorre aproximadamente 2 anos
aps a menarca, por ao dos hormnios envolvidos no processo.

Meninas crescem em mdia 5 cm aps a menarca

ACOMPANHAMENTO

Crescimento

Desenvolvimento

Imunizao (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/7-18yrs-schedulebw.pdf)

Promoo:

Alimentao saudvel

Atividade Fsica

Preveno de atividades de risco

Preveno de leses no intencionais

Psicoterapia
POR QUE O PEDIATRA?

Assistncia ao adolescente comea na primeira infncia

Ao preventiva e educadora

Conhecimento sobre a estrutura familiar

Maior familiaridade em acompanhar crescimento e desenvolvimento

Facilidade de comunicao

Confiana da famlia e do adolescente


SUPERVISO DA SADE EM ADOLESCENTES PREVENO

Exame fsico completo(IMC-PA)


Imunizaes
Desenvolvimento normal
Preveno de acidentes
Nutrio
Atividades fsicas
Contracepo
Uso de drogas (lcitas e ilcitas)
Problemas escolares/ trabalho
Ambiente familiar
Mudanas de humor
Hipertenso
Desordens alimentares

37

SIGILO MDICO
Art. 103, Cdigo de tica Mdica:
vedado ao mdico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de
conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar
danos para o paciente.

38

Anexo:
Sexo masculino
Estgio 1: Pnis ,testculos e escroto de tamanho infantil,
pelos pubianos ausente
Estgio 2: Aumento de testculos e escroto, pele escrotal
mais fina e avermelhada, crescimento esparso de pelos finos,
longos e discretamente encaracolado, ao longo da base do
pnis
Estgio 3: Continuao do aumento do testculo e escroto.
Aumento do pnis principalmente em comprimento. Pelos
mais pigmentos, espessos e encaracolados,em pequena
quantidade na snfise pbica
Estgio 4: continuao do crescimento dos testculos e
escroto. Aumento do pnis em comprimento e dimetro. Pelos
do tipo adulto, porm em menor quantidade
Estgio 5: Genitais de adulto

Sexo Feminino
Estgio 1: Mamas pr-adolescentes, somente
elevao da papila. Pelos pubianos ausentes
Estgio 2: Broto mamrio, elevao da mama
e da papila. Crescimento esparso de pelos
longos, finos e lisos ao longo dos grandes
lbios
Estgio 3: Continuao do aumento da mama
e aurola, sem separao de seus contornos.
Pelos pubianos mais espessos e
pigmentados,estendendo-se a snfise pubiana

39

Estgio 4: Projeo da aureola e da papila, formando uma elevao acima do nvel da mama. Pelos
do tipo adulto, porm ainda em quantidade menor
Estgio 5: Estgio adulto

40

05.Imunizao - aspectos imunolgicos

mo

41

42

06.Imunizao - aspectos clnicos


IDADE

VACINA

DOSE

DOENAS EVITADAS

FLN
2011

Ao

BCG (1) vacina BCG

Dose nica Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar

nascer

1 ms

Hepatite B (recombinante)

Ia dose

meningea)
Hepatite B

Hepatite B (recombinante)

2a dose

Hepatite B

x
x
x

LEGEND
A:

Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por

difteria, ttano, perfussis e Haemophilus

Haemcphilus influenzae tipo b

injluenzae b
2 meses Vacina oral poliomielite (VOP)

x
Ia dose

Poliomielite ou paralisia infantil

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)


Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH)

(inativada somente particular)


Diarria por rotavirus

vacina rotfvrus humano G1P1[3] (atenuada)


Vacina pneumoccica 10 (conjugada)

Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo

Ia dose

2 a dose
3a dose

Pneumococo
3 meses Vacina Meningoccica C (conjugada)

Ia dose

Doena invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C

4 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

2a dose

Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por

1refor

difteria, ttano, perfussis e Haemcphilus

Haemcphilus influenzae tipo b

injluenzae b
Vacina oral poliomielite (VOP)

Poliomielite ou paralisia infantil

2o

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)


Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH)

(inativada somente particular)


Diarria por rotavirus

reforo
10/10an

vacina rotfvrus humano G1P1[3] (atenuada)


Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 10-

Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo

valente

Pneumococo

5 meses Vacina Meningoccica C (conjugada)

os

2a dose

Doena invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C

x
x

6 meses Hepatite B (recombinante)

Hepatite B

camp:d

Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por

ose
campan

difteria, ttano, perfussis e Haemcphilus

Haemcphilus influenzae tipo b

3a dose

ha

injluenzae b

de

Vacina oral poliomielite (VOP)

Poliomielite ou paralisia infantil

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)

(inativada somente particular)

Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 10valente


INFLUENZA H1N1

Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo

ca

Pneumococo
duas doses GRIPE A (reforo 1 ms depois - 7meses)

SBP/ca
mp

9 meses Febre amarela (atenuada)

Dose

Febre amarela

inicial

12

Trplice viral (SCR)

meses

vacina sarampo, caxumba e rubola


(atenuada)
Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 10-

Ia dose

1reforo

valente
15

Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

meses

difteria, ttano, perfussis e Haemcphilus


injluenzae b
Vacina oral poliomielite (VOP)

4 anos

Trplice bacteriana (DTP)


vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis

Sarampo, caxumba e rubola

Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo

Pneumococo
1reforo

Difteria, ttano, coqueluche

1reforo

Poliomielite ou paralisia infantil

(inativada somente particular)


Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C

Difteria, ttano, coqueluche

vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)


Vacina Meningoccica C (conjugada)
2o reforo

vacina
SBP: s
lendario
SBP

Trplice viral (SCR)

2 a Dose

Sarampo, caxumba e rubola

vacina sarampo, caxumba e rubola


(atenuada)
10 anos

Febre amarela (atenuada)

10 em 10

Febre amarela

anos

Hepatite B (recombinante)
Hepatite B (recombinante)
Hepatite B (recombinante)
11.a 19
anos

Ia dose
2 dose
a

Dupla adulto dT (adsorvida) (14

3a dose
10 em 10

-16anos)
Febre amarela (atenuada)

10 em 10

Trplice viral (SCR)

anos
anos
Duas
doses

HPV (a partir 9-10anos)

3 doses

Hepatite B
Hepatite B
Hepatite B
Difteria e ttano

Febre amarela
Sarampo, Caxumba e Rubola
cncer de colo de tero (obs: dose conforme fabricante)

SBP/PA
GA

Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a


nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 61 de 25 de agosto de
2008 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA
Orientaes importantes para a vacinao da criana:

(1) vacina BCG:


Administrar o mais precoce possvel, preferencialmente aps o nascimento.
Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina aps completar 1 (um) ms de
vida e atingir 2 Kg.
Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem
cicatriz vacinal.
Para criana HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente
possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de
rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina est contra indicada em qualquer situao.

Caracterstica: bacilos (Calmette-Gurin) de M. Bovis, vivos atenuados, cepa Moreau

Via: intra-drmica

Local: deltide direito. (esquerdo=varola)

Idade incio e doses: nica dose ao nascer,

Eficcia:protege das formas graves de tuberculose

Complicaes:locorregionais, generalizadas.

Contra-indicao:
o

imunodeficincia congnita ou adquirida;

<2500g ou leses dermatolgicas locais ou extensasadiar

Tem que produzir cicatriz vacinal, se no repetir em intervalos de 6meses.

Cas em idade escolar, em caso de dvida repetir

(2) vacina hepatite B (recombinante):

Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao


servio de sade.
Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos termo de baixo peso
(menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida.
Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B
administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE, nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete
dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais anatmicos diferentes.
A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a
imunoglobulina.

Caracterstica: vacina recombinante.

Via e tcnica: intra-muscular.

Idade incio e doses: ao nascer, trs doses, intervalo de 1 ms entre 1 e 2 do-se e sendo
a terceira depois dos 6 meses.

Eficcia: entre 80 e 95

Complicaes: Quase sem efeito colateral locais, febre baixa em 10%

Contra-indicao:reaes de carter anafiltico dose anterior; <2000g

(3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada):


Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias.
A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP so indicados dois reforos. O primeiro reforo
administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforo aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade
mxima para administrar esta vacina aos 6 anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito
de difteria, avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores de 1 ano
iniciar esquema com DTP+ Hib; no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com
DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, deve-se completar o
esquema com DTP + Hib; crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao incompleta,
completar esquema com DTP. Crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h mais de cinco
anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforo com dT.

DPT

Caracterstica: toxides anti-diftrico e tetnico + bacilos mortos de B. Pertussis.


Pertussis= 3 antgenos de superfcie mais contigente antignico da clula inteira (aumenta a
IgE)

Via e tcnica: intra-muscular profunda.

Idade incio e doses: 2 meses, trs doses com intervalo de 60 dias; reforo aos 15 meses e
5 anos. Repetir cada 10 anos (dT ou dTpa).

Eficcia: varia conforme o componente (tima para D e T).

Complicaes
o

Coqueluche = tosse comprida, pertussis febre >38 C, sndrome hipotnica ou


hiporresponsiva, choro incontrolvel

Difteria: dor e inflamao

Hemoflis protege contra otites de repetio

DTPa (acelular) - 5 pores da Bordetella morta. SUS: quando a criana apresentar


convulso ou snd. hipotnico-hiporresponsiva nas 48 72 horas aps DPT

Contra-indicao: - Pertussis: 7 anos ou +; distrbio neurolgico em evoluo; reaes


neurolgicas.

Particularidades: quando aplicar DT ou DTPa

na contra-indicao da DPT

7 anos ou +

na rede pblica, as vacinas acelulares contra coqueluche s est disponvel nos Centros de
Referncias quando a criana apresentar convulso ou snd. hipotnico-hiporresponsiva nas
48 72 horas aps DPT

HEMFILO INFLUENZA TIPO b


o

Caracterstica: polissacardeo capsular conjugado com protena.

Via e tcnica: intra-muscular.

Idade incio e doses: 2 meses, trs doses com intervalo de 60 dias*.

Eficcia: entre 95 e 100%.

Complicaes: eritema local e febre baixa.

Contra-indicao: hipersensibilidade a um componente.

Em Florianpolis, no tem reforos; quem no fez no primeiro ano, faz somente uma dose,
antes dos 4 anos.

(4) vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada):


Administrar trs doses (2, 4 e 6 meses).
Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias.
Administrar o reforo aos 15 meses de idade. Considerar para o reforo o intervalo mnimo de 6
meses aps a ltima dose.

Vrus atenuado que se replica no intestino promove imunizao do cuidador imunizao


da populaes e deslocamento do vrus selvagem

Via oral

EC: gullian-barr

Eficcia: >80%

3 vrus vivos atenuados

SALK VIP - vacina inativada de potencia aumentada-, inativo, intramuscular, 2 doses,


Indicao da VIP : imunodeficincia em geral primria, HIV em atividade, neoplasias,
imunossupresso por medicamentos, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula.

(5) vacina oral rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada):


Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etria:
primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana
poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou
vomitar aps a vacinao no repetir a dose.

Caracterstica: vrus vivo atenuado.


Via e tcnica: uso oral.
Idade incio e doses: 2 doses, aos 2 e 4 meses de idade.
Primeira dose : idade mnima de 6 semanas e no mximo at 14 semanas
Segunda dose : idade mnima de 14 e mxima de 25 semanas
Contra-indicao : as relativas a vva ou a hipersensibilidade a componentes.
Particularidades :
o

protege melhor contra as formas graves.

Precauo com diarria aguda, doena gastrointestinal crnica e histria de intussucepo


intestinal.

No comear aps 15 semanas; ltima dose antes dos 8 meses

(6) vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 (trs)


doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias.
Fazer um reforo, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo
mnimo de seis meses aps a 3 dose. Crianas de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinao
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) ms entre as doses. O reforo
recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.

Caracterstica: 10-valente, conjugada c prot de Haemophilus e toxides DT

Via e tcnica: IM

Idade incio e doses: 6 sem; 2, 4, 6 e reforo aos 12 (15) meses. Se iniciar depois de 6m,
2 doses c 2 meses de intervalo e reforo. De 12 a 23 m, 1 dose.

Eficcia: varia conforme a doena; soroconverso maior q 90%.

Complicaes : locais, irritabilidade. Febre em 15%.

Contra-indicao : tradicionais como doena moderada ou grave e das IM

Particularidades : indicado para menores de 2 anos. Adjuvante o fosfato de alumnio.

meses de intervalo.

(7) vacina meningoccica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade,
com intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo de 30 dias. O reforo recomendado
preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade.

Caracterstica: polisacrides capsulares, conjugados.

Via e tcnica: IM (excepcional, SC)

Idade incio e doses: 3,5 e 7 meses; aps 1 ano, dose nica.

Eficcia: soro converso em 98% dos lactentes.

Complicaes : dor, vermelhido e endurao locais, febre nas 72hs.

Contra-indicao : reao anafiltica dose anterior.

Particularidades :
o

- aps reconstituio, usar em 8hs; conforme fabricante, 2 doses no primeiro ano.


Nos EUA, existe vacina quadrivalente (A,C,Y e W135).

- extremamente segura e efetiva

- no protege contra meningococo B que o sorotipo + prevalente em alguns estados

- recomendadas pela SBP apenas para crianas que residem em locais onde a
prevalncia da infeco por esse sorogrupo alta

(8) vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante
surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia,
Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas
Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade
dos mesmos. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os
viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes
sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da
viagem. Administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose.

Caracterstica: vrus vivo atenuado.

Via e tcnica: subcutnea.

Idade incio e doses: 6 meses, 1 dose. Pode ser aos 9 ou 15 meses. Reforo a cada 10
anos.

Eficcia: entre 95 e 99%.

Complicaes : locais, principalmente dor. Seis dias aps aplicao, febre baixa, cefalia e
mialgia.

Contra-indicao : as gerais dos vva; menores de 6 meses, anafilaxia ao ovo de galinha.

Particularidades : vacinar, 10 dias antes, quem for para reas endmicas ou limtrofes;
para alguns pases que exigem.

(9) vacina sarampo, caxumba e rubola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12
meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao
de circulao viral, antecipar a administrao de vacina para os 6 (seis) meses de idade, porm deve
ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o
intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.

Caracterstica: trs vrus vivos atenuados.

Via e tcnica: subcutnea (excepcionalmente, I.M.).

Idade incio e doses: 12 meses. Segunda dose entre 4 e 6 anos.

Eficcia: entre 95 e 100%.

Complicaes
o

Sarampo: febre alta (aps 5 dias); exantema (entre 5 e 12 dias);

Rubola: febre baixa, artralgia em mulheres adultas

Caxumba:febre e parotidite leves; meningite assptica aps 4 sem.

VARICELA
Caracterstica: vrus vivo atenuado.
o

Via e tcnica: subcutnea (excepcionalm., I.M.).

Idade incio e doses: 12 meses, uma dose; aps os 13 anos, duas doses; em FLN, somente
entre 12 e < 24 meses.

Eficcia: entre 95 e 100%.

Complicaes : leves em 17 a 25%, febre autolimitada e exantema nem sempre vesicular

Contra-indicao : as gerais dos vva.

Particularidades : vacinados so menos sujeitos ao quadro de zoster.

INFLUENZA
o

Caracterstica: vrus fracionados ou de subunidades (vrus mortos). Muda a cada ano.

Via e tcnica: IM, msculo deltoide.

Idade incio e doses: entre 6 e 35 meses: 2 doses (0,25ml) com 4 a 6 semanas de


intervalo; 3 a 8 anos: idem, 0,5ml; 9 anos ou +: 1 dose de 0,5ml. Reforo anual
(abril/maio).

Eficcia: proteo de 70 a 80%, de curta durao (menos de 1 ano)

Complicaes : febre, dor no local e eritema. Alergia, raro; Guillain-Barr, rarsimo

Contra-indicao : anafilaxia vacina, a algum de seus componentes e ao ovo. Menores


de 6 meses.

Particularidades : esforo especial para vacinar grupos de risco. Existe apresentao com
vrus atenuado e uso intranasal.

H1N1 (inativada)
Caracterstica: vrus inativados
o

Via e tcnica: IM

Idade incio e doses: comea, aps 6 meses; abaixo de 9 ano, duas doses com um ms de
intervalo; acima, uma dose.

Eficcia: maior que 95%

Complicaes : no local de aplicao e reao semelhantes a gripe, logo aps, at 2 dias


depois. Reaes alrgicas so raras e ocorrem imediatamente ou poucas horas depois

Contra-indicao : alergia severa a ovo ou algum componente da vacina

Particularidades : usa tiomersal como conservante

Bibliografia:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462>

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1448
www.cdc.gov\vaccines\

CDC. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on


Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60(No. RR-2).

06 e 07.Imunizao - aspectos

clnicos e organizao do servio

IMUNIZAO:
Definio: o conjunto de mtodos teraputicos destinados a conferir ao organismo um estado de
resistncia, ou seja, de imunidade, contra determinadas enfermidades infecciosas. Que tem por
finalidade principal a reduo da morbidade e da mortalidade infantil por doenas imunoprevinveis.
(FUNASA, 2001, p.49)

TODA VACINA TEM EFEITO ADVERSO! (por isso em pases em que determinadas doenas foram
erradicadas cessa-se a vacina para a respectiva doena)

GRANDE IMPACTO! BAIXO CUSTO!

LEI x TICA:
LEI: determina que havendo risco de morte para a criana o mdico obrigado a intervervir! Tentar
1o o dilogo e s depois atitudes drticas, como transferncia do ptrio-poder da criana ao estado
SITUAO DE CONSTRANGIMENTO: tenha uma testemunha (3a pessoa alm do mdico e paciente)

Uma oportunidade de vacinao perdida:


o

quando uma pessoa candidata a imunizao e sem contra indicao, visita um


Servio de Sade e no recebe as vacinas necessrias. (OPAS,1993)

Administrao no simultnea

Falsa contra-indicao

Atitude negativa do profissional

Problema logstico

Recusa do paciente

Vacina Combinada: Dois agentes ou mais s administrados na mesma preparao (DPT, dT, SRC)
Vacina Associada Misturam-se as vacinas no momento da aplicao (Tetravalente)

Vacinao Simultnea: Duas ou mais vacinas s administradas em diferentes vias, num mesmo
atendimento.
Ateno!As aplicaes simultneas de vacinas no aumentam a freqncia e a gravidade dos
eventos adversos e no reduzem o poder imunognico.

A resposta imune depende de dois fatores:


o

Inerentes a vacinas
o

Suspenso de bactrias vivas atenuadas (BCG);

Suspenso de bactrias mortas avirulentas;

Toxinas obtidas em culturas de bactrias, submetidas a modificaes qumicas ou pelo


calor (toxide tetnico e diftrico);

o
o

Vrus vivos atenuados (contra poliomielite, sarampo e febre amarela).

Inerentes ao prprio organismo


o

Idade;

Doena de base ou intercorrente;

Tratamento imunossupressor.

Mecanismos de defesa

Inespecficos

Especficos

Natural

Ativa (pela prpria doena)

Passiva (prpria me, transplac. ou LM)

Artificial
o

Ativa (vacinas)

Passiva (soro ou imunoglobulina)

IMUNIDADE INESPECFICA (natural)


o

Leuccitos, principais envolvidos imunidade


o

Leuccitos (fagcito,moncitos,macrfagos

e neutrfilos polimorfonuc se ligam aos

invasores, internalizam e destroem)


o

Chamada imunidade inata ou primria

Resposta primria envolve anticorpos (produzidos pelos linfcitosB) e complemento

algumas bactrias possuem capacidades antifagocticas

os polimorfonucleares tem receptores para imunoglobulinas e complementos; assim,


conseguem internalizar os germes

a resposta primria comea mediada pela IgM (pico entre 5 e 14 dias) e, posteriormente, a
IgG e IgA (pico entre 2 a 8 semanas)

IMUNIDADE ESPECFICA (adaptativa)


-

especfica a algum patgeno

caractersticas: especificidade e memria

responsveis: linfcitos (tanto no interior da clula quanto no sangue e fludos)

linfcito B imun. humoral, combatem extracelulares e reinfeco viral, produzindo e


liberando anticorpos

linfcito T imun. celular, controlam produo de linf. B e sinergizam fagocitose

Natureza do antgeno
- Vrus vivo atenuado
- Micro-organismos inativados
- Toxina inativada
- Componentes de micro-organismos
- Componentes de micro-organismos ligados protenas
- Recombinantes (obtidas por engenharia gentica)

Agentes Imunizantes
o

Lquido de suspenso;

Conservantes, estabilizadores e antibiticos;

Adjuvantes

Adjuvantes
Sais de alumnio:
o

aumenta a resposta imune e ajuda a conferir imunidade de longa durao;

aumenta a persistncia do antgeno em cl. dendrtica

retarda a liberao do antgeno no local da injeo;

em geral nas no Vacina Viva Atenuada e so IM; aumenta a reao local.

Conservantes
- Tiomersal: nas vacinas inativadas mais antigas (DPT, hepatite B, DT, dT)
- 2-fenoxietanol: vacinas inativadas mais modernas( DTPa, hepatite A)
- antibiticos (neomicina e gentamicina): VVA como trplice viral e varicela

Contra indicaes gerais:


o

Pessoas com imunodeficincia congnita ou adquirida;

Pessoas acometidas por neoplasias malignas;

tratamento com imunossupressores Pessoas em tratamento com corticides em esquemas


imunossupressores

pessoas submetidas a transfuso de sangue ou plasma;

doena moderada ou grave, acompanhada ou no de febre.

reao de hipersensibilidade aos componentes da vacina.

vrus vivo atenuado, em gestantes.

.administrao de gamaglobulina.

Falsas contra indicaes


o

Doenas benignas comuns;

Desnutrio;

Aplicao contra raiva em andamento;

Doena neurolgica estvel ou pregressa, com seqela presente;

Prematuridade ou baixo peso

Doenas agudas febris graves

Antecedente familiar de convulso;

Tratamento cstico com corticides com baixas doses;

Alergias, exceto as reaes alrgicas sistmicas e graves;

Internao hospitalar

SERVIO DE IMUNIZAO
todo e qualquer servio de sade (consultrio, hospital, clnica), legalmente credenciado, que
aplique vacinas como atividade usual.
PLANTA FSICA:
o

A sala de imunobiolgicos dever ser utilizada somente para conservao e aplicao dos
mesmos. No permitido que nesta sala se realizem outros procedimentos.

O tamanho da sala varia de acordo com o nmero da clientela atendida.

Esta sala deve conter uma pia de ao inox ou mrmore, balco para preparo dos
imunobiolgicos e pisos lavveis.

CUIDADOS COM IMUNOBIOLGICOS


o

Prazo de validade

Conservao (Temperatura)

Transporte

Armazenamento

Dose

Colorao da Vacina

Diluio

Tempo de Validade aps diluio

REDE DE FRIO
REDE DE FRIO ou Cadeia de Frio o processo de armazenamento, conservaoo, manipulaoo,
distribuioo e transporte dos imunobiolgicos do PNI, em condies adequadas de refrigerao,
desde o laboratrio produtor at o momento em que a vacina administrada.

OBJETIVO
Assegurar que todos os imunobiolgicos administrados mantenham suas caractersticas iniciais, a
fim de conferir imunidade, haja vista que so produtos termolbeis, isto , se deterioram depois de
determinado tempo expostos a variaes de temperaturas inadequadas sua conservao.

A Rede de Frio composta basicamente dos seguintes elementos:


1. Equipe tcnica;
2. Equipamentos;
3. Instncias de armazenamento;
4. Transporte entre as instncias;
5. Controle de Temperatura;
6. Financiamento.

TRANSPORTE e CONSERVAO DE IMUNOBIOLGICOS


Temperatura e local adequadas
Nvel Nacional, Central e Estadual Cmaras frias a- 20 C
Nvel Regional e MunicipalFreezer a 20 C
Nvel Localgeladeiras ou caixa trmicas entre +2 C a +8 C

Imunobiolgicos que podem ser congelados:

- Poliomielite
- Sarampo
- Febre amarela

REDE DE FRIO - Nvel LOCAL


A.Organizao Externa
o

Refrigerador distante de fontes de calor e afastado da parede (2cm)

Tomada exclusiva para imunobiolgicos

Evitar duplex (refrigerao diferente)

B.Organizao Interna
o

Procedimentos para utilizao de refrigeradores

As prateleiras devem ser limpas e organizadas;

Utilizar bandejas perfuradas para arrumar as vacinas;

No guardar vacinas na porta ou na parte de baixo da geladeira (oscilaes de temperatura)

Termmetro na parte central,

Vacinas prximas de vencer devem ser posicionadas na frente.

Embalagem original

Distncia entre as embalagens e parede do refrigerador

Colocar diluentes no refrigerador, no mnimo, 6h antes do uso (anteriormente, ficam


temperatura ambiente)

C.Ordem de Arrumao das Vacinas

Primeira prateleiraVacinas contra vrus


Segunda prateleiraVacinas contra bactrias, toxides vrus, e soros
Terceira prateleira Soros

D.CAIXA TRMICA:
o

+2Ca+8C

No usar gelo fora do saco plstico

Evitar luz solar e calor

Controlar temperatura (termmetro e gelo)

Desprezar sobras de BCG, vacinas contra Sarampo, Febre Amarela

Lavar, enxugar e guardar caixa em local protegido

CERTEZAS NO PREPARO E APLICAO DAS VACINAS:


1.PROFISSIONAL HABILITADO + 5 CERTEZAS :
o

Paciente

Dosagem

Via

Hora

Medicao (com suas caractersticas preservadas), abaixo listadas


o

Cor

Aparncia

Validade

Diluente

2.MATERIAL NECESSRIO
o

Imunobiolgico

Seringa

Vacina

Algodo

Agulha

Luva

lcool

Diluente

Caderneta de vacinao

3.PREPARO DO MATERIAL
o

Cliente caderneta vacina reaes condies de sade

Higienizar as mos

Executar tcnica assptica em todo o procedimento.

Diluio das vacinas/preparar as vacinas

Aplicar

Criana: glteo ( de bruos entre as pernas da me), braos (colo), gotas (colo, cabea
inclinada)

Registrar vacinas na caderneta, ficha, mapa e/ou dirio

Orientar prximas vacinas

4.PREPARO DE VACINAS INJETVEIS


1.abertura da embalagem da seringa
2. Lubrificao da rolha de borracha do mbolo
3. Apoio da seringa
4. Desinfeco da tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%
5. Aspirao da vacina
6. Aplicao

08.Screening em crianas e Adolescentes

TESTES DE TRIAGEM
Saber para a prova:
o

principais testes de screening.

Fatores de risco para deficincia auditiva

Triagem de acordo com faixa etrias

tipos de consequncias ter um criana com deficincia auditiva.

Qual o principal problema que passa despercebido antes dos 5 anos (olho preguioso -

a ampliopia, a atrofia ocular).

Qual so as perguntas que d pra fazer para investigar possveis doenas para cada idade.

Quais so os elementos que temos que investigar (teste de intoxicao por chumbo,
deficincia de ferro).

Objetivos
- Definir testes de triagem/rastreamento;
- Descrever os princpios gerais da triagem em crianas e adolescentes;
- Listar as recomendaes e calendrio para os testes de triagem comuns em crianas
Triagem (screening)
Definio:
o

Testar doenas em um indivduo ou uma populao que parea estar saudvel.

Teste para identificar o mais precocemente as alteraes de doenas que possam se


manisfestar no futuro.

Objetivos:
o

Identificar indivduos que apresentam risco aumentado de doena e necessitam exames


adicionais.

Princpios gerais para triagem


a.Caractersticas de doenas candidatas a triagem:
-

Alta Morbidade e mortalidade ocorrem se a doena no tratada;


o

Se no tratada tem prejuzos srios

Prevalncia justifica triagem em populao saudvel


o

Prevalncia relativamente alta

Com custo x benefcio, mas barato tratar e prevenir antes de ser pr-clnica

Uma fase pr-clnica detectvel por teste

Disponibilidade de tratamento custo-efetivo

Deteco pr-clnica fornece algum benefcio

Benefcios e danos a considerar:


- Condies e circunstncias da criana e sua famlia;
- Disponibilidade de recursos
- Valores do paciente e da sua famlia
- Prognstico da doena
- Facilidade de tratamento
- Diminuio do risco de transmissibilidade a outros
b.Caractersticas necessrias dos exames:
o

Fceis de realizar e interpretar;


o

Poucos invasivos

Mensuram algo diretamente relacionado doena;

Baixo risco, morbidade e custo;

Alta sensibilidade e especificidade


o

Sensvel altadetecta positivo, pouco falso negativo

Especfico altasem doena com teste negativo, poucos falsos positivo

Doen

Doena

ausente

presen
te
Teste
positivo

Teste

negativo
Sensibilidade= A(A+C)

Proporo de indivduos com doena com teste +

Especificidade= D (B+D) Proporo de indivduos sem doena com teste Valor preditivo positivo= A(A+B) Proporo de indivduos com teste + com doena
Valor preditivo negativo= D (C+D) Proporo de indivduos com teste - sem doena
Valor preditivo depende da prevalncia da doena na populao: para uma dada sensibilidade e
especificidade, mais provvel que um paciente com teste + tenha a doena porque o paciente
pertence a uma populao com prevalncia alta da doena
c.Tipos de programas de triagem*
o

Universal todos os indivduos da populao

- Seletivo indivduos nos quais h razes para acreditar que a triagem possa ser benfica

*As recomendaes para triagem variam de pas para pas

Diretrizes para triagem em pediatria

(Htto://pratice.aap.org/content.aspx?aid=1599)

Exames de triagem comuns em Pediatria:


1.PA: 1 a 2x por ano
2.Screening sensorial da audio e da viso
3.Adolescentes: recomenda-se perguntar sobre lcool e drogas (sondar, investigar se tem
uso e se o mdico pode interferir, o que pode fazer para ajudar, famlias com alcoolista tem maior
tendncia ao uso
4.Teste visual ao nascimento: reflexo luminoso vermelho
5.Triagem Neonatal teste do pezinho

coleta: i
o

QUANDO? deal entre 3 e 7 dia de vida.

no inferior a 48 horas de alimentao protica (amamentao) e nunca superior


a 30 dias.

Imprecisos e falhos

COMO? Coletado uma gota de sangue e encosta-se o crculo do papel de coleta que
deve ser preenchido completamente

Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) criado em 2001 e todos os Estados


brasileiros contam com pelo menos um Servio de Referncia em Triagem Neonatal e
diversos postos de coleta espalhados por todos os municpios de cada Estado.
o

O PNTN prev o diagnstico de quatro doenas:

Hipotireoidismo Congnito,

Fenilcetonria,

Hemoglobinopatias

Fibrose Cstica.

Toda criana nascida em territrio brasileiro tem direito triagem neonatal (Teste do Pezinho)

TRIAGEM AMPLIADA (paga):

Doenas metablicas, genticas ou congnitas

Fenilcetonria (PKU)

Hipotireoidismo congnito (HC)

Outras:
o

deficincia de biotinidase,

doena da urina de xarope de bordo,

hiperplasia adrenal congnita,

fibrose cstica (FC),

galactosemia,

homocistinria,

Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias,

toxoplasmose congnita

tirosinemia

deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)

Sfilis congnita

Citomegalovrus congntio

Doena de chagas congnito

Rubola congnita

HIV congnita

Defcincia da desidrogenase das acil-CoA dos cidos graxos de cadeia mdia (MCAD)

o
Em SC, faz-se tambm para Hiperplasia Congnita da Supra-Renal
5.Testes de triagem de audio
o

Triagem de audio perifrica


o

No avalia leses centrais (alta incidncia em pr-maturos)

Ao ps-triagem: estimulao, mais investigao, aparelhos auditivos,

audio normal 40 a 80 decibis (Intensidade da fala: )

Perda auditiva: dficit 35 decibis no melhor ouvido

Incidncia de perda auditiva na populao infantil


o

1 a 6:1000 nascidos vivos normais

1 a 4:100 recm-nascidos atendidos em UTI NN

Considerando perdas neurossensoriais parciais: 6 a 8:1000 nascidos vivos

Comparando com incidncia de outras doenas


Fenilcetonria: 0,07/1000
Hipotireoidismo congnito: 0,17/1000
Anemia falciforme: 0,20/1000
Hiperplasia congnita de supra-renal: 0,14/1000

Quando realizar triagem de audio


o

RN

Lactentes e crianas e adolescentes

Em crianas com risco de deficincia

FATORES DE RISCO :

Atraso ou alterao do DNPM

Preocupao dos cuidadores quanto audio, fala, linguagem ou retardo no


desenvolvimento

Histria familiar de deficincia auditiva permanente na infncia

Permanncia em cuidados intensivos neonatais (CIN) > 5 dias

Permanncia em CIN necessitando membrana de oxigenao extra-corprea,


ventilao assistida, exsanguineotransfuso por hiperbilirrubinemia ou

exposio a drogas ototxicas ou diurticos de ala

incluindo quimioterapia

Infeces congnitas ou do Sistema Nervoso Central

Traumas e

Deformidades congnita de cabea e de pescoo

Doenas neurodegenerativas

Sndromes associadas a deficincia auditiva

Otite mdia crnica ou repetio

Deformidades anatmicas e outras desordens que afetam a funo da trompa


de Eustquio

Uso de player de msica digital (ex: MP3), especialmente se por longo perodo
de tempo e em alto volume

Se um ou mais do fatores de risco abaixo estiverem presentes, fazer triagem auditiva


at 24 a 30 meses e acompanhar aos 4, 5, 6, e 10 anos:

Conseqncias da perda de audio

interferncia no desenvolvimento de estruturas neuronais necessrias ao


desenvolvimento.

impacto direto na aquisio da linguagem.

implicaes diretas no desenvolvimento,

implicaes diretas na escolaridade,

implicaes diretas no relacionamento social e

implicaes diretas no status emocional.

OBS! Crianas com perda auditiva, atendidas precocemente, tm melhor


desenvolvimento do que as que recebem cuidados tardiamente (dois a trs
anos), em relao fala, linguagem, ganho escolar, autoestima e adaptao
psicossocial.

Perguntas para identificar crianas maiores e adolescentes que possam precisar


triagem auditiva

1. Voc tem dificuldade em ouvir a voz no telefone?


2. Voc tem dificuldade para acompanhar uma conversa quando 2 ou mais pessoas esto
falando ao mesmo tempo?
3. Voc tem que se esforar para entender uma conversa?
4. Voc tem dificuldade para ouvir em um ambiente ruidoso?
5. Voc costuma ficar pedindo para outras pessoas repetirem o que falaram? (falta de ateno x
audio)
6. Voc tem a impresso que as pessoas que falam contigo esto sussurrando?
7. Voc costuma entender errado o que a pessoa diz e responder inapropriadamente?
8. Voc tem dificuldade par entender a fala de mulheres e crianas?
9. As pessoas ficam aborrecidas porque voc entende errado o que elas falam?

Mtodos eletrofisiolgicos de triagem


o

Emisses OtoAcsticas registros da energia sonora gerada pelas clulas da cclea, em


resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. A resposta desaparece
quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno.

espontneas ou evocadas

BERA potencial evocado. Potencial Auditivo do Tronco Enceflico registro das ondas
eletrofisiolgicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos
colocados na cabea do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas at o
tronco cerebral. (avalio a nvel central)

Crianas maiores:

Avaliao de ouvido no exame fsico de rotina;


Audiologia de consultrio;
Otoscpio de audiograma
Se houver alterao, encaminhar para exames especializados
6.Testes de triagem visual
o

Crianas < 5 anos:


o

Prevalncia de problemas de viso no detectados - 5 a 10%

1 a 3% tem ambliopia (olho preguioso) diagnstico e tratamento


melhora prognstico

Exacerbar o uso do olho que estagnado em de uso, atravs do uso de


cobertura no olho bom

Diagnstivo e tratamento melhora prognstico

Na maioria somente afeta um dos olhos

Causas: erros refrativos, estrabismo ou privao visual (ptose plpebra,


catarata)

Recomenda-se avaliao para detectar ambliopia, estrabismo e defeitos na


acuidade visual

Fatores de risco para problemas visuais


o

Histria de prematuridade ou de comprometimento visual intenso

Histria familiar de catarata congnita, retinoblastoma e doena gentica ou


metablica

Atraso no desenvolvimento significativo ou dificuldade neurolgica

Doenas sistmicas associadas a problemas no olho

Perguntas a serem feitas aos pais/responsveis:


o

A criana parece enxergar bem?

Criana cai muito? (pode ser por dificuldade de viso)

Ela segura objetos muito perto do rosto quanto tentar focar?

Os olhos da criana parecem paralelos ou eles parecem cruzar ou se desviar?

Vocs consideram a aparncia dos olhos da criana normal?

Ela tem problemas na plpebra ou para piscar?

Alguma vez, os olhos da criana sofreram leso?

Exames
o

Recm-nascido:
o

EE:Exame externo: integridade do olho e tecidos adjacentes

RC: Alinhamento ocular (reflexo corneano)

RV :Ophthalmoscopia reflexo vermelho

Fixao e acompanhamento horizontal

No comeo os olhos podem se mover independente, parecendo estrbico

3 meses: seguimento ocular + EE, AO, RC

6 meses: fixa e acompanha luz, face e objetos pequenos, exame pulilar + EE, AO, RC
o

Ambos os olhoes mexem juntos quando acompanham fonte de luz e nenhum grau de
estrabismo deve estar presente

3- 4 anos
o
o

Acuidade Visual* (desenhos/figuras) e


alinhamento (movimentos oculares, cover test, RC, RV, exame de retina e nervo tico

5-6 - Acuidade Visual ( Snellen) e todos os outros

Fatores que levam a considerar comprometimento visual no Lactente:


o

Nistagmo

Atraso de DNPM

Ausncia de acompanhamento ou fixao

Movimentos oculares a aleatrios

Fotofobia

Perda do reflexo vermelho

Reflexo Vermelho normal (parte interna da retina saudvel vermelha e por isto a luz
reflete esta cor.

Reflexo Vermelho anormal. Leucocoria denuncia presena de retinoblastoma.

Estrabismo cover test e teste de reflexo


luminoso
o

Reflexo luminoso: reflexo luminoso produzido deve aparecer na mesma posio em ambos os
olhos

Cover test: realizado de perto (+-33cm )e de longe(<6m), realizado com carto que cubra o
olho fixador e o outro assume posio de fixao

Defeito de alinhamento dos eixos visuais

Pais costumam estar certos quando relatam desvio de olhos

RN parecem ser estrbicos decorrentes de hiperconvergncia

At 2 meses = intermitente. Aps requer encaminhamento ao especialista

Geralmente decorrente de erros de refrao, mas deve se exclui retinoblastoma, catarata


eoutras doenas intra-oculares
o

Convergente mais comum

Divergente menos comum

Vertical - raro

Pseudoestrabismo
Reflexo luminoso paralelo, mas aparenta estrabismo
Causas: pregas epicnticas proeminentes

Exame de SNELLEN
o

5m de distncia

Mnimo de acertos = metade da linha

< deve retornar a linha anterior r tentar de novo

Usando smbolos e figuras para crianas no alfabetizadas

< ou =4anos normal no acertar 100% por falta de concentrao

7.Sade Bucal
o

Avaliao: aos 6 e 9 meses

Visita ao dentista: 1 ano

Tipos de problemas
o

placa

Descalcificao e cavitao precoce

Cries

Flourose (ecxesso de flor)

Remineralizao

Fratura de dentio primria

8.Sreening para deficincia de ferro


o

Mensurar ferritina, hematcrito e hemoglobina

Em crianas com risco de deficincia: aos 4 meses


o

Os fatores de risco so:

prematuridade,

baixo peso ao nascer (crescimento demanda maiores recursos de ferro)

dieta pobre em ferro ( no amamentada)

Rotineiramente em crianas normais: aos 12 meses (Hb ou Htc)


o

Microcitose

hipocromia

Avaliar de novo em crianas com dieta inadequada ou com sangramento menstrual excessivo

9. Screening para intoxicao por chumbo


o

Intoxicao se nvel sanguneo: > 10 mcg/dL (0.48 micromol/L)

Objetivo: Minimizar efeitos deletrios no sistema neurolgico.

Idade de maior exposio ao chumbo: 12 a 24 meses

Sugere-se screening universal em

comunidades com:

Dados inadequados sobre prevalncia de chumbo

>27% das casas construdas antes de 1950

>12 percent de crianas entre 1 a 2 anos com nveis >10 mcg/dL (0.48 micromol/L)

Questes bsicas para verificar risco de intoxicao por chumbo


o

A criana mora ou visita regularmente casa ou creche construda antes de 1950?

A criana mora ou visita regularmente casa ou creche construda antes de 1978 que esteja
sendo reformada nos ltimos 6 meses?

A criana tem irmo ou colega que tenha tido intoxicao por chumbo?

A criana brinca no lixo ou costuma colocar sujeira na boca?

A criana j esteve no Mxico, Amrica Central ou America do Sul?

A criana j tomou Azarcon, Alarcon, Greta, Rueda, Pay-loo-Ah?

Usa-se panela de cermica ou vasos de cermica para cozinhar, comer, ou beber ?

Ocupao ou lazer dos pais envolve fundio ou solda?

Riscos em pacientes com: nutrio inadequada, atividade frequente de colocar mo na boca


e deficincias no desenvolvimento. Sugere-se que crianas com suspeita de negligncia
ou abuso tenham o nvel sanguneo de chumbo avaliado.
10.Screening para desenvolvimento sempre e para autismo: 18 e 24 m
(No investigado de rotina)
11.Screening Perfil lipdico - dislipidemias
o

Avaliao de risco de dislipidemia aos 2, 4, 6, 8 e 10 anos e anualmente aps.

recomendado perfil lpdico em jejum entre 18 e 21 anos

Fatores de risco para dislipidemia:


o

Histria Familiar de dislipidemia prematura (<55 anos),

doena cardiovascular

sobrepeso e obesidade (historia familiar de sobrepeso e obesidade)

ou diabetes.

Doenas especficas associadas com aterosclerose em crianas

Crianas e adolescentes em quem a histria familiar no conhecida or cujo Indice de Massa


Corporal acima do P85 para idade e sexo, hipertenso, usurios de cigarro e/ ou resistentes a
insulina

12.Adolescentes
o

DSTem adolescentes sexualmente ativos


o

11anos- conversar sobre DST

Displasia de cervix em adolescentes do sexo feminino sexualmente ativas

lcool e outras drogas lcitas ou ilcitas a partir dos 11 anos

08.Violncia Contra Crianas e Adolescentes


Monday, May 09, 2011
1:21 PM
www.bireme.com.br ; pubmed;

Endemia de abuso, distribuio j determinada na populao.

1 denncia: 1871 Sociedade Protetora dos Animais. Um advogado em NY,


considerando que o homem um animal, faz uma denncia de uma me que mal
tratava o filho. At ento era considerado normal os pais usarem da violncia para
educar, existia uma permisso cultural. Os conceitos de normalidade variam com o
local e o tempo. Infanticdio como controle de natalidade ou crime com pena de
morte.

Bblia massacres de crianas

Revoluo industrial (1820) mo de obra infantil barata, trabalhavam 12 horas por


dia, comearam a morrer muito.

Brasil Trabalho Escravo Roda dos Expostos trabalho escravo nas casas e em
barcos (veleiros crianas so menos pesadas - grumetes)

Alemanha Nazista Eugenismo: crena da superioridade da etnia ariana sobre as


outras (formato de crnio, cor). A nica garantia de que algum da espcie humana
ir sobreviver em condies adversas a variabilidade gentica. Isso dura at o
nazismo. Surge um novo conceito: a superioridade ocorre pela diversidade e no pela
igualdade.

1 Declarao sobre Direitos da Criana Liga das Naes 1923

Declarao Universal dos Direitos Humanos ONU 1948

Declarao Universal dos Direitos das Crianas ONU 1959

Conveno sobre os Direitos das Crianas ONU 1988

Constituio Federal de 1988 Estatuto da Criana e do Adolescente. Leis


para regulamentao. (ECA)

Conveno sobre os direitos da Criana ONU -> 1989

Constituio Federal de 1988 (art.227): " dever da famlia, da sociedade e do Estado: com
absoluta prioridade, assegurar crianas e adolescentes, direito vida, sade, alimentao,
cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloclos a salvo de toda forma de negligencia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e
agresso".

Estatuto da Crianas e do Adolescente (ECA)

regulamentao do artigo 227: lei 8069 de 13 de julho de 1990 - cria a punio para
quem faz os maus tratos.

Artigo 13 da ECA: "Os casos de suspeita ou confirmao de maus tratos contra criana
ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao conselho tutelar da
respectiva localidade, sem prejuzo de outras providencias legais".

Violncia Domstica:
o

no se admite que um adulto seja reprimido, por algum comportamento inadequado,


com uma palmada ou outra agresso fsica.

Por que se admite que uma criana seja?? Porque ela no vai revidar, pela cultura,
diferena de fora, a famlia no vai denunciar, a impunidade...

Negociao entre a cultura, lei e a cincia (a cincia afirma que os maus tratos tm
conseqncias fsicas, emocionais.. para a criana)e os movimentos sociais.

O conceito de criana na sociedade ocidental recente, antigamente a criana era como um


animal.

Tipos de Violncia na Criana:


-Violncia Fsica: Corresponde ao uso da fora fsica no processo disciplinador da criana;
Toda ao que causa dor fsica na criana desde um simples tapa at o espancamento fatal
representam um s continuum de violncia.

-Violncia Psicolgica: depreciao da criana por pais ou responsveis, ocorre quando os pais
ou responsveis constantemente depreciam a criana, bloqueiam seus esforos de auto-aceitao,

causando-lhe grande sofrimento mental. Extremamente comum, mas aparece muito menos.
Pode ser muito sutil. Na violncia fsica, fica uma marca, na psicolgica difcil de a gente
enxergar. Isso pode acontecer mais freqentemente em famlias que esto em stress.
o

Bullying: ameaa e humilhao entre escolares ou professor/aluno.

Velada gera e alimenta violncia explicita.

Causa danos individuais e sociais.

Problema mundial, visto como natural e ignorado pelo adulto.

Abordagem deve ser coletiva, estimulada amizade entre colegas.

Repetio de histria, baixa auto-estima.

Temos que saber diferenciar o que bullying e o que brincadeira.


Quando brincadeira a pessoa ri. A mesma coisa falada para pessoas
diferentes pode ser encarada como brincadeira por uma e como bullying por
outra. Isso acontece porque h resilincia.

Famlias mal-estruturadas ou grupos escolhem 1 pessoa para sofrerem de


bullying.

Espiar a culpa (uma pessoa faz algo errado, joga a culpa em um animal, por
exemplo, matam o animal e o problema se resolve).

-Negligncia: Configura-se quando os pais ou responsveis falham em termos de prover as


necessidades fsicas, de sade, educacionais, higinicas de seus filhos e/ou de
supervisionar suas atividades, de modo a prevenir riscos e quando tal falha no o resultado
das condies de vida alm de seu controle.
inversamente proporcional idade. As crianas menores esto mais susceptveis
negligncia.
Negligncia quando os pais ou responsveis falham em prover essas coisas para seus filhos
quando a famlia tem condies (quando a famlia no tem condies no negligncia).

-Sndrome de Munchausen por Procurao: Tipo de abuso que o responsvel, geralmente a me,
simula a doena da criana, atravs de falsas histrias, manipulao de resultados de exames ou
achados fsicos, sem o intuito de angariar benefcios materiais. No fundo ela realmente pensa
que o filho tem alguma coisa, mas ela que quer a ateno.

-Violncia Sexual: Estupro, pedofilia, explorao sexual comercial, abuso intrafamiliar


(incesto).

Todo ato ou jogo sexual, relao hetero ou homossexual entre um ou mais adultos que tenha
para com ela uma relao de consanginidade, afinidade e /ou ....

Dificuldades em dar visibilidade: culpa, segredo familiar; vergonha ou medo por parte do
vitimizado; descrdito na justia e instituies; falta de receptividade e envolvimento para
deteco (mdicos, professores); falta de definio abrangente.
o

A mulher no denuncia o marido: por que o abusador o provedor de renda da


famlia, por cumplicidade (o marido se satisfaz com a filha porque a mulher no gosta
de sexo, por isso a mulher no denuncia o marido).

-Estrutural: um conceito social que so as diferenas de qualidade de vida, de


oportunidades.. Entre as crianas. So decorrentes da estrutura social. Trabalho infantil.

Um dos grandes problemas de diagnosticar a violncia.


Quando suspeitar de violncia:

Histria no compatvel com a leso insistente (hematomas de vrios estgios de


cores - vermelho, roxo, verde, amarelo- indica que a agresso contnua);

Leses corporais - Leso no compatvel com estgio de desenvolvimento da


criana;

Relatos discordantes (a me fala uma coisa, a tia fala outra);

Supostos acidentes;

Falar com a criana sozinha, sem a presena dos pais

Contuses corporais, que sejam indicativos de uso de cintos, fivelas;

Marcas nos olhos, bocas, ndegas, peito;

Queimaduras com marcas de luvas;

Laceraes sem explicaes plausveis;

Marcas de mordedura humana;

Desestruturao familiar (a violncia fsica mais freqente nos homens,


principalmente por pai ou padrasto, ainda mais se forem adictos de lcool);

Problemas maternos gestao (gravidez indesejada, depresso ps-parto,


aumenta a incidncia de maus tratos e neglicncia);

Maus tratos na infncia dos pais (fazer histria familiar);

Deficincias fsicas e cognitivas (freqentemente abusados);

Mtodos disciplinadores utilizados.

Sempre que tivermos dvida, fotografar! Sempre com uma rgua, ou com qualquer objeto para
poder comparar tamanho. Ex: se for num final da tarde de sexta-feira, fotografar alguma leso

que possa desaparecer at segunda-feira, quando for avaliado por outro mdico. SEMPRE FAZER O
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Diagnstico Diferencial:
Leses acidentais, doenas sseas...
Temos que tomar cuidado com a osteognese imperfeita (nem toda criana que chega com
mltiplas fraturas porque foi espancada).

Indicadores Fsicos de Abuso Sexual

Mais comum sem leses evidentes;

Dor/edema e sangramento genital ou anal

Secrees vaginais ou perianais

DST

Baixo controle e tnus esfincterianos

Infeces urinrias

Protocolo de Atendimento:

Denncia Obrigatria para o Conselho Tutelar

0800 643 1407 Conselho Tutelar - Violncia contra criana

Acionar 6 DP e posteriormente o IML (necessrio coletar exames e evitar a


revitimao da criana)

Atendimento Mdico:
Atendimento da vtima (KIT com impressos) -> cuidar com provas criminais (no perder provas
criminais)
-> preenchimento da ficha de atendimento (no reutilizar a criana -> a criana j est
traumatizada, cuidar para no fazer anamneses/exames fsicos desnecessrios, ex: algum repetir
os exames dela).

Medicina Preventiva:

Preveno Primria: Conjunto da Populao (trabalha com todo mundo).

Preveno Secundria: Trabalho com a populao de Risco (cuidar de crianas que j


passaram por isso ou que tem o perfil de fazer essa violncia, que xinga, que bate...).

Preveno Terciria: Intervenes Teraputicas no Indivduo e na Famlia.

No Brasil, h somente 2 instancias protetoras da criana: ou a famlia ou o estado. Temos que


trabalhar todos em conjunto e criar novas instncias (ex: pastoral da criana..).

09.DEP - Desnutrio Energtico Protica

DESNUTRIO ENERGTICO PROTICA (DEP)

Manter peso (crescer em altura e no aumentar de peso)/ganhar pouco peso =


desnutrio!!

A protena precisa do carboidratos e lipdios pra ser incorporada no corpo.

Atualmente h maior incidncia e prevalncia de desnutrio secundaria

Desnutrio uma deficincia ou falta de reposio ou enfraquecimento.

Dieta uma composio de alimento que voc vai usar para que a criana tenha
desenvolvimento e crescimento adequado. Pode ser deficiente para uma criana mas
adequada para um adulto.
o

Produtos diet podem ser altamente calricos. Pode ser um produto que no tenha
glten, fenilalanina, acar. Produtos dietticos no significam produtos
emagrecedores. Ausncia de nutrientes

Os light sim, tem quantidade menor de carboidratos e/ou lipdio. Mas todo light tem
grande quantidade de sdio. Importante olhar o rtulo.

Adequao da dieta: respeitar a idade da criana.

Leite de vaca precoce: causar microhemorragias e futuramente diabetes e obesidade

Em p: problemas de superdiluio

No se deve usar.

Frmulas: 1 c sp rasa (5g) para cada 100ml (se no atinge as necessidades


nutricionais da crian)

DEP

Quando h DEP, pode haver uma serie de doenas e outras deficincias de vitaminas e
minerais.
o

Na criana obesa comum ver deficincia de ferro.

A DEP a criana que privada de consumir energia quanto protena exemplo: criana no
amamentada, uso de leite em p ou de vaca (em p tem mais chance de erro na nutrio
porque pode ficar mais diludo do que precisa) ao invs de frmula infantil. A formula infantil
protena de vaca mas menos danosa.

quando vc ta deficiente de calorias, protenas, minerais e vitaminas.

Pode haver desnutrio de calorias e protenas, pode haver desnutrio de ferro (+comum),
de clcio, vitamina D.

Definio clssica de DEP: grupo de condies patolgicas (enfermidades, doenas)


resultantes de falta concomitante de calorias e protenas em propores variveis,
que acomete com maior frequncia lactentes e pr-escolares

CLASSIFICAO de DEP:
o

Primria: quando o aporte de nutrientes insuficiente

Secundria: Quando a fisiologia anormal do organismo. mesmo que a criana


receba, ela no metaboliza. Exemplos: doena celaca, intolerncia a protena do leite

Terciria: mista, quando presente os dois componentes: aporte insuficiente de


nutrientes e fisiologia anormal

Secundria (exemplos):
-Dificuldade de ingesto: vmitos, obstrues no trato digestivo

-Digesto alterada: atividade das enzimas digestivas diminuda(sndromes de M-absoro


intestinal: doena celaca, intolerncia a lactose, alergia a protena do Leite de Vaca)
-Utilizao incorreta: hipotireoidismo, diabetes mellitus
-Excreo aumentada: sndrome nefrtica, enteropatia, perdedora de protenas
-Catabolismo exagerado: hipertireoidismo, carcinoma.
-Ainda: cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias, AIDS

Fatores de risco:

antecedentes gestacionais e neonatais,

Condies de vida: renda, escolaridade dos pais, habitao, saneamento, ocupao,


situao familiar,

acesso aos servios de sade,

Vnculo me-filho

Condio nutricional dos familiares

Trip: nutrio, estmulo e afeto essencial para sobrevivncia do ser humano.

Sndrome da privao materna, misria e abandono social (efeito domin):

Baixa auto estima - Quebra de vnculo desafeto nega leite materno alergia ao leite de
vaca deficincia de ferro sndrome de m absoro sndrome diarrica higiene
precria imunizao inadequada infeces de repetio depresso materna
-desacelerao do crescimento DEP atraso do DNPM.
o

Culmina em internao com DEP de 3o grau (que a perda de peso = ou > 40%)

Criana internada com desnutrio:

aumento da letalidade, tempo de internao e custos hospitalares, em relao a criana


internada sem desnutrio.

Criana com DEP tem piora da condio clnica durante a hospitalizao prolongada,
mostrando o aumento da letalidade e de complicaes. Causas:

Falta de diagnstico nutricional: falta de medidas antropomtricas, preocupao com a


cura da criana e no com o estado nutricional, no procura saber a fisiopatologia da
doena,

despreparo dos profissionais de sade na avaliao nutricional, condutas a serem


tomadas, realizao de medidas de monitoramento e controle, Falta de
acompanhamento, de monitorizao e subnotificao

A DEP acomete mais de um tero de crianas com idade inferior a 5 anos em todo mundo,
contribuindo com 29% das mortes de crianas com idade inferior a 4 anos nos pases em
desenvolvimento

Desnutrio em ambiente intra-hospitalar:

quando diagnosticada durante a internao, relacionada a um deficiente aporte de nutrientes


durante o tratamento.

Quando constatada nas primeiras 72 horas aps a admisso decorrente parcial ou


totalmente de causas externas e,ou secundrias.

DEP: freqente entre pacientes peditricos hospitalizados e pode atingir ndices superiores
a 50%.

Ao internar levantar fatores de risco para DEP:


o

idade inferior a 6meses,

baixo peso ao nascimento,

histria de prematuridade,

baixo grau de escolaridade materna,

renda familiar abaixo de 2 salrios mnimos,

saneamento bsico domiciliar inadequado,

histria de diarria prvia,

doena crnica,

gravidade da doena,

DEP prvia a internao.

Intensidade da injria - resposta inflamatria sistmica - disfuno metablica - protelise


muscular (hipercatabolismo) - liberao de citocinas - balano nitrogenado negativo
proporcional a gravidade da injria.

Por isso temos que calcular, em porcentagem, quanto a mais de dieta nutricional temos que

dar para uma criana desnutrida. Se der o valor prprio pra idade no funcionar.

CLASSIFICAO DE GRAVIDADE:

Grupo 1: fatores de estresse leves;


grupo 2: fatores de estresse moderado com infeces graves - SEM RISCO DE VIDA;
grupo 3: estresse grave sepse grave, injurias, doenas crnicas.
Dficit de produo de sacaridase. Quando a criana se desnutre tem intolerncia a lactose. Prejuzo
da absoro de lquidos

DEP GRAVE
Alteraes Metablicas na DEP grave: metabolismo basal reduzido em 70% dos valores normais em
funo de:
o

reduo da sntese protica

Reduo da atividade fsica

Mecanismos adaptativos como o funcionamento mais lento da bomba de sdio e


Potssio.

Podem se associar a deficincias de co-fatores: Biotina, Vitamina B12, Riboflavina, Carnitina ,


Niacina

Alteraes Metablicas na DEP grave:


1

Metabolismo Protico
1

Aumento da perda de Nintrognio urinrio

Aumento do turn over protico

Diminuio de sntese protica no msculo Esqueltico

Aumento da degradao protica no msculo Esqueltico

Aumento da sntese de protenas de fase aguda

Diminuio dos nveis plasmticos aminocidos cadeia ramificada

Metabolismo Lipdico: h ingesto reduzida e absoro tambm reduzida levando a


deficincia de cidos graxos. Visvel na pele.

SISTEMA NERVOSO CENTRAL: a leso permanente no sistema nervoso central na vida


uterina e nos dois primeiros anos de vida (sem criatividade e sem tolerncia a atividades
repetitivas) Quanto mais precoce e mais prolongada foi a DEP, maior a leso cerebral.

Alterao da funo cerebral e aprendizagem:

Erros de equivalncia

Pior competncia de integrao auditivo-visual

Reduo na competncia cinestsico visual

Privao de estmulos

Deficincias associadas: ferro, cidos graxos essenciais e vitamina E

A mielinizao vai at 2 anos (ex: o paciente vai ser ruim de clculo...)e o crebro cresce 10
-12 cm no primeiro ano. Dificuldades de aprendizagem.

DEP: Carncia de macro e micronutrientes


FISIOPATOLOGIA:
Alterao da resposta inflamatria - edema - estresse oxidativo.
1

Reduo da resposta inflamatria:

Reduo nos nveis plasmticos de glutationa, vitamina E e colesterol em crianas


kwashiorkor x marasmo

Equilbrio Hidro-eletroltico e Edema (SUBCUTNEO):


1

Falncia nos sistemas de transporte ativo Bomba de sdio e potssio


aumento da gua e sdio intra-celular edema celular

Reduo na presso onctica do plasma

Reduo no ritmo de filtrao glomerular

Secreo inapropriada do HAD

Aumento das citocinas pr-inflamatrias (IL-6, TNF)

Exacerbao do estresse oxidativo


1

Esteatose Heptica + Ingesto deficiente de Micronutrientes

(diminui) Concentrao plasmtica de Antioxidantes

(diminui) Capacidade de neutralizar RLs

Dano Tecidual/ Peroxidao Lipdica Membrana Celular

(aumenta)Permeabilidade Endotelial

Entrada de gua, sdio e Clcio na clula

Observao: no marasmo NO faz edema subcutneo, mas no retorno do ganho de


peso pode fazer edema gravitacional

Deficincia de micronutrientes: Reduo significativa nos nveis de Zinco E Cobre em


crianas gravemente desnutridas. alteram na resposta inflamatria.

Enzimas antioxidantes

Selnio glutationa peroxidase;

Fe catalase)

Cobre e Zinco superxido dismutase - IMPORTANTE FAZER REPOSIO:10


mg Zinco elementar/dia - (reduo) da mortalidade e morbidade (por
infeces respiratrias e diarria)

Sistema Digestrio: DIFICULDADE DE ABSORO LEVA A UMA ENTROPATIA


AMBIENTAL QUE POR SUA VEZ LEVA A DIFICULDADE DE ABSORO!

Potencializao pela enteropatia ambiental

Retardo no esvaziamento gstrico

Insuficincia pancretica

Sobrecrescimento bacteriano intestino delgado

Prejuzo na absoro dos sais biliares

Diarria
Absoro lipdica estudos so contraditrios

comprometimento versus sem interferncia

Reduo da secreo gstrica, pancretica e biliar

Sndrome disabsortiva (lipdeos e dissacardeos)

Enzima mais comprometida: lactase

Atrofia vilositria - causa uma intolerncia a lactose temporria

comprometimento na produo das dissacaridases (lactase)

Aumento na permeabilidade intestinal

Prejuzo na absoro de lquidos

Translocao bacteriana

MUSCULATURA

Degenerao e reduo do dimetro das fibras musculares

Atrofia e desorganizao das miofibrilas

Perda de massa muscular

Alterao da funo muscular

FORMAS CLNICAS GRAVES:

MARASMO: sem edema, EMAGRECIMENTO, "PELE E OSSO", aspecto senil


o

Crianas menores de 1 ano de idade

Ingesto insuficiente tanto de calorias como de protenas

Emagrecimento intenso ( fcies senil )

Perda de tecido celular subcutneo e muscular

Comprometimento da estatura

Abdome globoso - atrofia vilositria: faz fermentao, produz distenso. No por


hipoalbuminemia!

Anorexia

Cabelos escassos e finos

Comportamento aptico - CATATNICO

Perda da regio gltea: 3 grau - MUSCULATURA GLTEA ATROFIADA, pode at ter


prolapso retal

Pele e osso

Pregas bem visveis (sem dobras)

CAUSAS:

Sndromes metablicas de m absoro

Mamadeira diluda

Aumento de perdas...

Dificuldades de absoro

Ingesto insuficiente de calorias e protenas

KWASHIORKOR:

Doena do 1o quando nasce o 2o (filho)

Crianas acima de 2 anos

Principal achado: EDEMA ( extremidades ): estresse oxidativo ( leso de membrana


celular e endotlio vascular)

Carncia predominantemente protica em relao energtica

Hipoalbuminemia

Tecido celular subcutneo preservado

Consumo muscular

Pele fina, seca, com leses descamativas e infeces associadas

Cabelos secos e quebradios ( sinal da bandeira ) parte do cabelo loiro e parte preto

Irritao ou apatia

Anorexia intensa

Hepatomegalia ( esteatose heptica )

CAUSAS: alimentao farincea

Carncia protica!!

MARASMO-KWASHIORKOR

Forma mista no pele e osso nem bolachudo

Crianas entre 1 2 anos de idade

Perda de tecido celular subcutneo

Edema de extremidades

CLASSIFICAO ANTROPOMTRICA - CRITRIO DE GMEZ

Eutrfico: P / I > 90% do p50

Desnutrido de 1 grau: P / I 76 90%

Desnutrido de 2 grau: P / I 60 75%

Desnutrido de 3 grau: P / I < 60%

Presena de edema: 3 grau

MARASMO: Albumina normal ou baixa, Anemia, Aumento do sdio corporal total c/ sdio srico
baixo, Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia, Nitrognio ureico reduzido

KWASHIORKOR: Hipoalbuminemia, Anemia, Aumento do sdio corporal total c/ sdio srico baixo,
Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia, Nitrognio ureico muito reduzido

Diferena na albumina. K sempre muito baixa.


O que importante: monitorizao, interveno, diagnostico, fatores de risco, boa avaliao
nutricional

REPERCUSSO DA DESNUTRIO:
Desenvolvimento motor:

reduo da atividade

reduo capacidade motora

reduo coordenao

reduo fora

reduo equilbrio

reduo agilidade

reduo atividade fsica

Desenvolvimento neuro-psico-motor

Alteraes na integrao intersensorial

reduo da capacidade de conduo nervosa

Falta de ateno, distrao, dficit de memria

Baixa percepo

Reduo do raciocnio abstrato

Alterao da habilidade na aquisio da linguagem

Baixo nvel intelectual, baixo rendimento escolar

Labilidade emocional

Falta de sociabilidade

10.Obesidade

Obesidade
o

combinao de 2 fatores:

Ingere em excesso

Gasto pouco

Fatores relacionados obesidade

Fatores Ambientais

Fatores Genticos

Fatores Genticos (Obesidade x Gentica)


o

Estilo de vida regula os fatores genticos:

Diminuir ingesto e aumentar gasto - preveno de obesidade

Influncia gentica dos Pais para obesidade:

Ambos pais obesos: aumento de 80% de chance da ca ser obesa

nico pai: 50% de chance

Nenhum: 9% (ambiente)

Conscientizao Familiar: mudana familiar dos hbitos (para evitar que a prole seja
obesa)

No comprar alimentos engordativos e no saudveis

Puericultura:

Tem histrico familiar de obesidade?

O pais se no se controlarem engordam com facilidade? (Perguntar aos pais


magros se ele so magros decorrente de esforo dietas e exerccio fsicos)

Caso sim, tendncia positiva para obesidade -> risco para obesidade
dos pais e filhos.

Reduco de risco do risco para obesidade pois o risco ambiental esta


sendo controlado

Falso Magro:
o

Come e no engorda com facilidade (como o outro que tem a tendncia)

sedentrio

Aparentemente magro mas a composio corporal de massa gorda (ex: 30% de


gordura)

Composio corporal: alta taxa de massa gorda e baixa taxa de massa magra

Fatores Ambientais:
o

Ambiente obesognico:

supersize das pores (aumento de volume)

elevao proporcional de acar e de sal (alimento processados)

Gordura trans (alimento processados)

Estudo cientfico mostrou que indivduos que no comeram tanto sal nem tanto
aucar chegariam aos seus 90/100 anos. A gerao prole (filhos e netos) que
estaria ingerindo grandes qtds de acar e sal teriam doenas crnicas
precocemente.

Campanha junta as empresas para reduo de acar, sal e gordura


trans nos alimentos, tambm nos alimentos infantis

Influncia da Globalizao: excesso de lanamentos de novos produtos alimentcios,


especialmente ricos em gorduras e acares + estratgias de marketing globais
adotadas pelas multinacionais (alto gasto com propagandas)

Massificao de suplementos infantis

Sedentarismo: 85% meninos e 94% meninas - assistiam 4horas/dia de TV, em mdia


(pesquisa de atv fsica em escola pblica)
o

Em frente a TV: geralmente est se comendo algo

A TV est constantemente estimulando ao consumo de alimentos e na sua maioria


processados

TV X memria:

TV no estimula memria semntica (no aumento o nmero de sinapse, no


estimula a imaginao - preveno de alzheimer)

TV estimula a memria vivencial

Estudo em Florianpolis de 7 a 10anos:

prevalncias de sobrepeso 17,1%

Prevalncia de Obesidade: 8,2% (excesso de peso 25,3%, esperado para pop)

Concluses

cas que ingeririam lanches gorduroso e calricos mais de 4x semanas: 1,8 a


2,8 mais vezes sobrepeso do que aqueles que comeram menos. (3 bolachas
recheados j tem a quantidade malfica de gordura trans )

Sobrepeso x Frequncia de atv fsica por semana:

62% no faz atv fsc

23% faz 2x por sem

14% 3x a 7x por sem

Obesidade x Frequncia de atv fsica por semana:

80% no faz atv fsc

11% faz 2x por sem

19% 3x a 7x por sem

Diagnstico:
o

Clinico: histrico, exm fsc, dados antropomtricos (peso, circunferncias) e exames


complemantares

Composio corporal

Busca por causa secundria

Busca por doenas secundrias associada a obesidade desta criana

Disfunes endcrinos, doena celaca (acaba consumindo alimentos


com maior teor de gordura), diabetes (no deve consumir acar, mas o
alimento disponvel tem gordura e aucar).

Anamnese:

HDA:

Histria de incio: idade de incio, O que desencadeou?, relao com


fortes desencadeantes

Tentativas anteriores de tto

Percepo da famlia

Uso de corticides? (ex: Asma)

Investigao Familiar: Desajuste ou desagregao familiar? Algum


abuso sofrido pelo criana?

Antecedentes pessoais: peso ao nascer

Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento? quanto maior o tempo de


aleitamento materno menor o risco de obesidade

Hbitos alimentares: poca e tipo de alimentos

Alimentao complementar:

Antes 4meses: comprovado que a criana em que foram


introduzidos alimentos complementares <4m aumenta chance de
obesidade.

Ideal: 6 a 7meses.

Se me tem necessidade de voltar a trabalhar introduzir


alimentos somente depois do 4m de vida, estando protegido pela
Janela imunolgica.

Janela imunolgica de 4 a 7m (todos alimentos devem ser


introduzidos nesse perodo).

Protenas em alta dose tambm contribui para obesidade


(substituir amamentao por leite de vaca)

Recordatrio de 24hs: indagar e registar no s o consumo de


alimentos em medidas caseiras, mas tambm as atividades
desenvolvidas.

Acredite no que paciente relata mesmo que parece irreal, ganhe


sua confiana.

Investigar a dinmica de refeio: onde realizada, na presena de


quem, em que ambiente, horrios, intervalos, se h repetio e se h
ingesto de lquidos

Comportamento e estilo de vida: relacionamento com familiares e


colegas de escola. Pesquisar como vai para escola, durao das
atividades fsc curriculares e extracurriculares, e o tempo gasto com atv
secundrios

Relacionamento com colegas e escola

ISDAS: SEMPRE PREGUNTAR SOBRE O SONO => respirao oral, roncos,


parada respiratrio, cansao, sonolncia diurna. Se a pessoa ronca ela no tem
um sono adequado. Um sono perfeito fundamental para preveno de
doenas cardiovasculares, HAS. Perguntar para qualquer idade.

Exame Fsico:

manifestao clnicas

Leses da obesidade

Dermatsicas:

Acantose nigricans

Celulite

Acne

Infeco fngica

estrias

Resistncias insulnicas

Ovrio policsticos

Deformidades

Refluxo

Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono

Def. de ferro (alimentao de m qualidade)

Def de vit D (alimentao de m qualidade)

Doenas gordurosa heptica no lcoolica

HAS: Aferir presso arterial com manguito prprio para cada


circunferncia. Muito difcil aferir em criana, tem que ter
pacincia, mas tem que fazer

Tabela de Medidas de PA por idade - ter no consultrio


(no necessrio decorar)

Dados antropomticos:

Diagnstico antropomtrico: colocar medidas antropomtricas no


grfico fornece dados antropomtricos

Diagnstico clnico: diagnstico antropomtrico + manifestaes


clnicas + exm fsico + anamnese

Antropometria: Pregas e Circunferncias

abdominal: Local de medir a circunferncia abdominal entre


rebordo costal e crista ilaca

braquial

Importante pois o paciente pode ser falso magro:


aparentemente magro mas sedentrio, e assim pode ter gordura
abdominal

Exames subsidirioas:obteno de dados precisos sobre composio corporal,


investigao de possveis causa secundrias, histria de morbidades

DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry (informaes wikipedia)

usados principalmente para avaliar a densidade mineral ssea. ( bone


mineral density (BMD))

avaliao de osteopenia e osteoporose

DXA scans tambm pode ser usado para medir a composio corporal
total e teor de gordura com um alto grau de preciso. (massa magra e
minerais)

USG

Obesidade + fatores de risco => aumento da incidncia de doenas cardiovasculares e


diabetes tipo II

Sndrome metablicas: na obesidade h possibilidade de desenvolver a sndrome


metablica

Hiperinsulinemia

Intolerncia a glicose

HAS

Dislipidemia

Baixar HDL

Aumentar TGL

Aumentar os fatores pr-coagulantes

Arterosclerose acelerada - USG de cartida => avaliar paciente de risco,


principalmente os sedentrios

O mundo est sedentrio: controle remotos (garagem, portes, tv, dvd, ar condicionado),
telefones sem fio

Tratamento da obesidade

Emagrecimento
o

Adequar o balanceamente gentico ao que comemos. DIMINUIR Ingesto X


AUMENTAR Gasto =>EMAGRECIMENTO

Criar massa magra: Massa magra s se cria com atv fsica. Se emagrecer mas
no ganhar massa magra continua obeso.
o

homens mais fcil

Mulheres mais difcil - hormnios

Individualizado

Processo demorado

Gradativos

Demanda esforo de toda a famlia.


o

Se h algum gordo na famlia muito provavelmente a alimentao dos demais


integrantes tambm deve estar ruim, podendo ter falso magros. Ex: Continua
comprando biscoito recheado para a outra criana que no gorda. No adianta trazer

alimentos ruins para a famlia. Vc pode fazer alimentos que no so ruins e que so
gostoso, a questo est em quanto vc consome desses alimentos. Pode ser altamente
nutricional e gostoso. Desmistificar que alimentos que no engordam so ruins.

TTO Nutricional:
o

inqurito - recordatrio de 24hs;

avaliar mensalmente as melhoras e ir adaptando o cardpio mensalmente (com base


no que paciente informa)

avaliar que mudanas foram possvel aderir ou no

aquisio do conhecimento vs mudanas efetivas no comportamento;

Manh:3 passos

consome po. Tentar primeiro comer uma fruta ou iogurte com cereal,
ir reduzir a ingesto do po

Meio da manh: frutas ou suco de frutas - 1 passo

Almoo: 4 passos que devem ser seguidos

fome enorme: 1) inverso: sobremesa (gelatina, gelatina com


frutas,salada de fruta, cereais com fruta, iogurte, iogurte com frutas),
2) depois suco de frutas, 3) salada com a metade da carne ou peixe e
4) ento restante (outra metade da carne e os demais cereais,
macarro, legume e verduras)

A inverso permite tempo ao crebro processar a mensagem da


ingesto da comida e dizer "eu no estava com tanta fome"=>
evita a sensao de "comi demais!"

doce sabor nato (nasce conhecendo)

Socializao das guloseimas: est com vontade de comer, coma, mas socializa
com algum o pedao para comer sem comer demais e matar a vontade.

Se ficar com vontade acaba mais tarde comendo vrios pedao da


guloseima para compensar.

Cada orientao deve levar em considerao

maturidade,

grau de obesidade,

Condies emocionais

hist de intervenes anteriores,

ansiedade do paciente e dos pais

Quando se respeita e adapta o cardpio deles e inverte eles normalmente gostam.


Elas acabam saindo com mais comida, mas acaba no conseguindo comer tudo.
Desde que siga os passos. Pois aumenta a ingesto de fibras

Se no se gosta de receber uma dieta pronta

Criana ou adolescente obeso come como forma de satisfao emocional

Comer normal e no um pode ser um prmio

cuidados com regras rgidas. SUGIRA:

Comer apenas frutas nos intervalos das refeies

Mastigar cenoura quando tiver fome

Beber gua para diminuir o apetite

Consumir grandes quantidades de verduras e legumes ( vontade) com


o objetivo de plenitude gstrica

Alimento aprende-se a comer.

Por idade:

At 2 anos: Somente educar, sem restringir alimentos. Permitir


mielinizao:

Somente acompanhar pois a criana precisa mielinizar o crebro, e para


isso ela precisa de gordura.

Escore Z +1 at = ou +2, sem morbidades => somente


manuteno do peso

2 a 7anos - manuteno de peso e tto de morbidade. Trabalhar para


ela crescer.

> 7 anos - sem morbidades: reduo gradual de peso.

Adolescentes - ideal: 2kg, no devem perder mais do 4kg ms. Mais do


que isso provoca desequilbrio.

Alimentao menos processada possvel (inclusive diet e light), mais caseiro possvel:
menor ingesto de acar, sdio, menos gordura

Etapas
1. mudanas conceituais => ex: inverso de sobremesa
1. mudanas de comportamento
1. mudanas quantitativas gradual => Ex:2 pes franceses > 1p e 2/3 > 1p e 1/2 > 1p
1. mudanas qualitativas da alimentao
1. Manuteno

(1)
Correo de conceitos errneos comuns as pessoas com excesso de peso, como: existncia de
alimentos que engordam (ruins) e que no engordam (bons).

Mitos como: Light => t liberado, engordam tambm e tem excesso de sdio
geralmente.

Refri e Sucos: normal x light => prefira normal e tome menos. Grande carga de
adoante d uma informao ao crebro que vir uma grande carga de acar, bem
como aqueles sucos sem adoante mas com sobrecarga de frutose => desencadear
metabolismo lipdico heptica e aumentar TGL.

No porque voc vai melhor, que o gosto tem que ser pior.
Comer normal e equlibrado
Conceitos: Comparao de calorias vazias com calorias cheias (ex: coca (sacarose) com suco de
frutas (frutose, fibra, minerais)

(2) REGRAS SIMPLES

Fazer as refeies em local adequado

No comer assistindo TV ou fazendo outras atividades (no saboreia)

Nmero refeies e horrios

Comer devagar: sentir o gosto dos alimentos, saborear

Lquidos durante a refeio: no consumir lquidos durante, pois vc comer mais (empurra a
comida). Ideal um pouco antes e um pouco depois.

No repetir

(3) Mudanas Quantitativas

Avaliar a famlia - preparo da comida

Ponta da faca da margarina para lado do po

No repetir pores

Comer no Horrio pr-estabelecidos

Mastigar devagar

No proibir, mas sim contabilizar

Prato: 625g > 375g > 315g

(4) Mudanas Qualitativas

Preferir alimentos menos gordurosos - Ex: qtd leo para refogar o arroz

Sucos de frutas - frutose

1 a 6anos 170ml

7 a 18anos -340ml

Prefervel o consumo da fruta

Suco fresco ou de polpa

No privar de nada. Para no associar comer frutas, verduras e legumes com privao.
Acrescentar e diminui as coisas que normalmente gostaria de comer (do mais salgados,
doces e os gordurosos) E inverter a ordem.

Adoantes - sabor ao alimento e

Diet 0,5g de um nutriente ou total ausncia de um produto para 100g do alimento. Ex: Diet
para celaco: sem glten

Light - reduo de algum nutriente como: sdio, protena, carboidrato ou gordura

Adultos: 6g de sal/dia (sdio x 2,5 = gramas)

Gordura trans: mximo de 2g/dia (mto alto nos industrializados, ex: 3biscoitos waffer tem
>6g),
o

Valor mximos de 1% do consumo energtico da pessoa

Reduzir ingesto de carboidratos

Evitar o consumo de bebidas e acar

Cuidar com sdio oculto

Margarina sem sal - na realidade tem sal, mas em menor quantidade.

11.Avaliao Nutricional
Aula dia 30.05.2011

AVALIAO NUTRICIONAL

O QUE :

Avaliar a alimentao:

quantidade e qualidade

alimentao que atinja objetivos de crescimento e desenvolvimento.

avaliao antropomtrica: obter medidas antropomtricas/corporais (pesar, pregas,


circunferncia braquial e abdominal, estatura, permetro ceflico, comprimento)- mensurao
e comparao com padro normalidade atravs da colocao desses dados no grfico.
o

No s pesar e medir a criana. Est Dentro de um padro de normalidade? Exame


Fsico

AVALIAO NUTRICIONAL: Avaliao nutricional: antropometria, alimentao,


DNPM e exame fsico.
o

Finalidade da avaliao nutricional: comparar com um padro e diagnosticar desvios e


comprometimento do DNPM

Distrbio Alimentar de 1 a 2 anos mais importante do que de 10 a 11 anos, at 2


anos tem maior repercusso pois quando se faz a mielinizao e o DNPM mais
intenso.

Criana obesa (nesse caso sem fome oculta)=> aumento do peso => predisposio a
doenas: DM, hipertenso, aterosclerose

avaliao nutricional => diagnostico nutricional => tratamento nutricional.

Construo do Grfico: curvas comparando com uma populao considerada normal e os


seus desvios.
o

Na maioria das vezes, nos extremos a criana tem alguma patologia, mas ela pode
no ter! posso ter os extremos e ter uma criana saudvel!

indicar o padro de normalidade e desvios baseados em estudos epidemiolgicos.

Importncia do exame fsico:


o

Importncia: estabelecimento de situaes de risco; diagnostico nutricional (termos:


eutrfico, sobrepeso, obeso, magreza, magreza extrema, peso adequado, peso
baixo); planejamento de aes de promoo a sade e preveno de doenas.

Ex1: arnold schwartneger quando era mr. Universo. Tinha alto IMC (a custo de
hipertrofia da massa muscular) e no era obeso. Se analisar o dado
antropomtrico isoladamente seria classificado como obeso

Ex2:modelos:desnutrio, anorexia ou normal?

Avaliao Nutricional:
o

avaliao diettica,

antropomtrica,

clinica e

laboratorial.

Avaliao nutricional individual:


o

Anamnese clnica e nutricional (dia alimentar habitual); Exame fsico; Antropometria


(dia-a-dia: peso, estatura/comprimentos, PC; tem tbm pregas cutneas e
circunferncias braquial e abdominal);

Avaliao composio corporal (por meio da antropometria (por meio de pregas) ou


por exames complementares (bioinpedanciametria e DEXA); Exames bioqumicos

Historia Clinica: dados da gestao


o

idade gestacional: a termo ou prematuro

peso e comprimento ao nascer

A termo normal: >2500g e 49 a 50cm comprimento

Casos Clnicos:
i

Baixo peso+baixa estatura a termo=> restrio do crescimento intrauterino


desde o 1 trimestre bebe pequeno mas com aparncia normal por ser
proporcional, comprometimento do crescimento dessa criana;

2a ca com mesmo peso e comprometimento e pre-termo=> no menor


chance de comprometimento do crescimento em relao ao anterior

3a ca mesmo peso/Baixo peso+estatura de 49cm a termo=> retardo de


ganho de peso trimestre final da gestao. Melhor prognstico. Cresceu
normal, somente tem que recuperar peso.

Atraso de DNPM e doena congnito => restrio de crescimento

Todos eles tem necessidade de um "catch up"

Antecedentes pessoais/ doenas associadas:


o

criana com amidalite todo ms: disfagia: inapetncia, padro de sono ruim,
congesto noturno => compromete o sono =>comprometimento da secreo de GH
(que secretado noite)=> e tambm o crescimento

Diarria crnica,

IVAS de repetio

Alergias

Diabetes

Das cardiovasculares

Crescimento e desenvolvimento:
o

Crescimento o peso e o tamanho, no grfico.

D maturao.

Prematuros: idade corrigida - deve fazer a correo da idade e no exigir os marcos


do DNPM na mesma poca que um a termo.

HF: diabetes, alergia, HAS, doenas metablicas, doena cardiovascular (IAM antes dos 50
anos)

Fatores scio-economicos culturais: fornecimento adequado de alimentao seja por


dificuldades financeiras, seja por influncia culturais como pais vegetarianos

Atividade fsica e vida escolar:

Anamnese alimentar
o

Aleitamento materno: Tempo de AM exclusivo e complementar.

Hoje sabemos que a criana pode ter doenas alrgicas relacionadas ao tempo de
introduo de alimentao complementar

Incio de outros alimentos (leite/glten)

Dia alimentar habitual (da hora que acorda at dormir)

Ideal registro alimentar

Registro alimentar 3-7 dias. Mais fidedigno. Visualizao da realidade pelo pct e
famlia

Geralmente se pede de 3 a 5 dias (se pede para a me anotar tudo o que deu
para a criana comer. Ele mais fidedigno pois no depende da memria dos
familiares de relatar na consulta.

E ele mais efetivo pois na hora que a me bota no papel ela percebe que a
criana realmente no est comendo bem! QUAL A REAL QUALIDADE E
QUANTIDADE DA ALIMENTAO. Aparece coisas que na consulta antes no
aparecia.

Hbitos / comportamento

Preparo de frmulas (diluio x custo de uma lata de frmula) / alimentos


o

frmulas (diluio x custo de uma lata de frmula)

Papas: lactente tem necessidade protica de 50 a 100g dias (a partir do 6m, conduta
antiga de cozinhar com carne e depois retirar)

Liquifazer as papas

Exm Fsico
o

hipotrofia muscular? Principalmente gltea.

Reduo TCSC => Ver tecido subcutaneo na raiz dos membros

Qualquer desnutrido que aparece com edema considerado grave.

Pode ser K ou MK

Manchas de Bitot: deficicencia de vit A

Pele com eczema importante, cabelo ressecado - alergia alimentar e excesso protico

Dermatite por def de zinco

Petquias e equimoses - deficiencia de vitamina K

Hepatopatia: abdome globoso, ascite, ictercia, circulao colateral.

fgado produz bilirrubina, que faz parte da absoro de gordura. Hepatopatia:


pode gerar m absoro de gordura.

ptose (queda da plpebra), podem ser por neuropatia perifrica causada pode
insuficincia de vitamina B12 ou vitamina E: .

Perna arqueada - raquitismo - insuficiencia de vitamina D.

Cabelo raro, seco e descolorido - desnutrio

Sinal da bandeira: so faixas de cabelo de colorao diferente (a criana estava


desnutrida - cabelo claro - depois ela se nutre - cabelo escuro - depois volta a ficar
desnutrida - cabelo claro)

Edema TCSC

Desenvolvimento puberal (estadio puberal):


o

Importncia: PQ avaliar:

ex1: Uma menina muito desnutrida tem um atraso na menarca pois o tecido adiposo
tem funo hormonal tambm.

Ex2:

meninos de 14 anos: um deles tem 1,80cm e 70kg e j est barbado e com


desenvolvimento puberal completo.

O outro tem 1,60cm e 50kg mas no tem desenvolvimento puberal nenhum


(se ele tivesse estadio puberal em P3, poderiamos considerar que ele estaria
evoluindo para uma estatura mais baixa que os homens).

Ambos esto normal. O 2o no considerado anormal, apenas no entrou na


puberdade. Investigar idade ssea

Antropometria: peso, estatura/comprimento, permetro ceflico, pregas cutneas


(depende de treino e de aparelho especfico), circunferncia do brao (simples, excelente
para avaliar sinais de desnutrio aguda, prega tricipital), circunferncia do abdome (tem que
se fazer em cas que tendam a sobrepeso e obesidade)
o

Balana

peditrica at 14, 990kg.

>14,990kg de adulto

Deve ser tarada no inicio da consulta (manual - ver o nvel).

Toda criana pequena deve ser pesada pelada. Sem fralda (seco = 50g, com urina e
fezes = 100 a 200g)

Cas Maiores com roupa ntima. Mto frio, tolervel camiseta leve.

Estatura:

<2anos - antroprometro horizontal

= ou >2 - antropometro vertical ou de parede

Para usar a balana vertical (clinica) tem que ter mais que 1m, pois a balana
s mede a partir de 1m.

Posicionamento

Ca Reta

Cabea segurada pela me, olhando para cima e paralela pela rgua

P perpendicular regua

Vertical

Retificar o ngulo da mandbula

Cabelo solto

Dorso e Glteo encostado

Sem calado e meia

Erros: calcanhar no encosta a base/levantado, calado,


tnis/meia, posicionamento errado da cabea (olhando para
baixo, lado ou cima), joelho dobrado, base no adequada para o
antropometetro, medida de roupa

Circunfernncia do brao: interessante onde no tem balana disponvel ou acamado


(sem cama metablica)

Marcador de desnutrio aguda

Composio corporal tabela

Circunf de rea muscular - massa magra

Ref idade e sexo

Tero mdio do acrmio

Prega cutnea tricipital

Circunferncia abdominal: Ponto mdio borda inferior ltima costela e crista ilaca
superior. Medida indireta de gordura intra-abdominal. Tabela com percentis para cada
faixa etria. Risco para doenas metablicas, um critrio de da metablica

Curvas para Sexo e Idade:

Percentil: Se pegarmos 100 crianas da 4a srie, colocamos uma do lado da outra, pegamos a na
posio 50 e ela a mdia. Colocao dos valores em ordem crescente. Tendo 49 mais baixas e
outras 49 mais altas

Escore Z: Diferena em relao ao valor mediano estimado. Distncia da mediana em unidades de


DP. Cada DP de diferena da mediana = escore Z
O escore-Z: as medidas corporais se comportam como uma curva normal (curva de gauss, curva em
sino). A mdia, a mediana e a moda se coincidem, ela simtrica para ambos os lados e ela nunca
toca o eixo x.
O desvio padro a distancia que se tem do ponto mdio para menos ou para mais.
O score-Z essa medida em nmeros absolutos. Score-Z uma medida de distncia !!! quanto
que ela est se afastando para mais ou para menos da mediana! Se a criana est a -2, 1, 2 da
media.

O percentil e o escore Z so equivalentes. O score Z corresponde ao percentil. O Score Z de 1 =


percentil 84,2. Score z 2 prximo do percentil 97. E assim por diante
A vantagem do score-z que ele um nmero absoluto. E eu s posso fazer clculos
esttisticos sobre nmero absoluto

Curvas da OMS, por sexo e usado pelo MS


a. Para crianas at 5 anos (4):

Estatura para idade,

Peso para idade

IMC,

Peso para estatura

0 a 5 anos incompletos
Percentil
Escore Z
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85

-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x

85 < x 97

Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso

+1
+1 < x

97 < x 99,9

+2
+2 < x

X > 99,9

+3
x > +3

Peso/Estatura

IMC/Idade

Estatura/Idade

Magreza

Muito baixa

Magreza

acentuada
Magreza

estatura
Baixa estatura

Eutrofia

Eutrofia

Magreza acentuada

Adequado
Risco de sobrepeso
Peso elevado

Risco de
sobrepeso

Sobrepeso

Sobrepeso

Obesidade

Obesidade

Adequada

2 medidas do dimenso corporal: peso e estatura;

2 medidas que fazem correlao entre duas dimenses corporais: peso pra estatura e
IMC.

b.Para crianas de 5 a 10 anos (3):


Estatura para a Idade,
Peso para a idade
IMC e

5 a 10 anos incompletos
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97

-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x

97 < x 99,9

+2
+2 < x

X > 99,9

+3
x > +3

Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso

Peso/Estatura

IMC/Idade
Magreza

Estatura/Idade
Muito baixa

acentuada
Magreza

estatura
Baixa estatura

Eutrofia
Adequado
Sobrepeso
Peso elevado

Obesidade
Obesidade grave

Adequada

c. Adolescente : 10 a 19 anos (2):

Estatura para idade

e IMC

10 a 19 anos
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97

Peso/Idade

Peso/Estatura

-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x

97 < x 99,9

+2
+2 < x

X > 99,9

+3
x > +3

IMC/Idade
Magreza

Estatura/Idade
Muito baixa

acentuada
Magreza

estatura
Baixa estatura

Eutrofia
Sobrepeso

Adequada

Obesidade
Obesidade grave

Mudanas entre as classificaes, de at 5 anos e as outras:


o

Muda a classificao no IMC para a idade: +1 a +2: sobrepeso (nas ate 5 anos era risco de
sobrepeso)

+2 a +3: obesidade (nas ate 5 anos era sobrepeso)

+3: obesidade grave (ate 5 anos era obesa)

Diagnstico Nutricional

Quando eu falo apenas de Peso para Idade, no pode fazer diagnostico de obesidade,
sobrepeso e magreza.
O diagnostico :
o

peso adequado,

peso baixo,

Muito baixo

peso elevado para a idade.

Quando falo s em estatura:


o

muito baixa estatura,

estatura baixa ou

estatura adequada.

Diagnstico Nutricional:
o

Peso + estatura: defino se obesa, sobrepeso ou magra.

Peso para Estatura e IMC (iguais): magreza acentuada, magreza, eutrofia, risco
de sobrepeso (+1 e +2) e sobrepeso. Obeso: maior que +3.

Risco de sobrepeso: somente para cas at 5anos

No ideal usar o percentil porque no grfico no existe o percentil <0,1 e >99,9 magreza
acentuada e obesidade grave no existem. Deixa de fazer uma classificao correta.

Clculos rpidos:
Ganho do peso:

(25-30 g/dia) 700 g/ ms 1o trimestrno 1o trimestre

(20g/dia) 600 g/ ms 2o trimestre

(15g/dia) 500 g/ ms 3o trimestre

(10g/dia) 300 g/ ms 4o trimestre (ou 400)

A criana triplica seu peso no final do primeiro ano!

Ganho de Estatura:

1 ano: 25cm,
o

15cm no 1 semestre

10cm no 2 semestre.

1,5 a 2cm por ms.

1 3 anos: 1 cm/ms

> 3 anos: 3 - 6 cm/ano

Puberdade: 9 cm/ano - fem; 10 cm/ano - masc.

Permetro ceflico:
12 cm no 1o ano:
1o trimestre 2 cm / ms
2o trimestre 1 cm / ms
3o semestre 0,5 cm / ms
2o 3o ano: 0,25 cm/ms
At 6 anos: 1 cm/ano

Grficos especiais:

encefalopatias,

prematuros,

sndrome de down e

Sndrome Turner.

Prematuro: grfico especial sua indicao somente para uso no hospital at a alta!
Depois trabalhar com grfico normal a idade corrigida (se corrige a idade at 3 anos!).
Idade corrigida aquilo de que a criana nasceu 2 meses antes do esperado, ento quando ela tiver
com 3 meses de idade cronolgica, se considera 1 ms de vida!

ANEXO - Tabelas de escore z


0 a 5 anos incompletos
Percentil
Escore Z
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85

-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x

85 < x 97
97 < x 99,9

Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso

+1
+1 < x

Peso/Estatura

3 x 85
85 < x 97

-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x

97 < x 99,9

+2
+2 < x

X > 99,9

+3
x > +3

Magreza

Muito baixa

Magreza

acentuada
Magreza

estatura
Baixa estatura

Eutrofia

Eutrofia

Magreza acentuada

Risco de sobrepeso

Peso elevado
+3
X > 99,9
x > +3
5 a 10 anos incompletos
Peso/Idade
x < 0,1
Muito baixo
x < -3
peso
0,1 x < 3
-3 x < -2
Baixo peso
-2 x < -1
-1 x
3 x 85
+1
Adequado
+1 < x
85 < x 97
+2
97 < x 99,9 +2 < x
Peso elevado
+3
X > 99,9
x > +3

0,1 x < 3

Estatura/Idade

Adequado

+2
+2 < x

10 a 19 anos
x < 0,1
x < -3

IMC/Idade

Peso/Idade

Risco de
sobrepeso

Adequada

Sobrepeso

Sobrepeso

Obesidade
Peso/Estatura

Obesidade
IMC/Idade
Magreza

Estatura/Idade
Muito baixa

acentuada
Magreza

estatura
Baixa estatura

Eutrofia
Sobrepeso

Adequada

Obesidade
Obesidade grave

Peso/Estatura

IMC/Idade
Magreza

Estatura/Idade
Muito baixa

acentuada
Magreza

estatura
Baixa estatura

Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade grave

Adequada

MANUAL DE AVALIAO NUTRICIONAL 2009 DA SBP - PG 47 NO PDF

12.Micronutrientes 1

Deficincias de micronutrientes mais prevalentes na infncia

Aqueles nutrientes que em pequenas quantidades suprem as necessidades corpreas!

Funo: atividades metablicas: coenzimas, pr-hormnios, antioxidantes, sntese de


protenas

Origem orgnica ou mineral

Componentes da dieta

Depende de biodisponibilidade

Necessidade depende: Fase da vida, papel biolgico, estado de sade/doenas (imunolgicas,


metablicas), uso de medicamentos (ex: anticonvulsionantes, alguns anticoncepcionais > qtd
vit C necessria)

Vitaminas:
o

Origem orgnica

Lipossolveis: A,D,E,K

Hidrossolveis: complexo B e vit C

Minerais:
o

Macrominerais: (0,01% peso)

Microminerais: (<0,01%)

Ca, P, Mg

FE, Na, CL, K, Cu, Se, Ma, Cr, Zn, I, F

Fome oculta: pessoa de aparncia eutrfica, mas com carncias nutricionais. Ex: obeso com
anemia. Aquele que no se enxerga a deficincia nutricional, somente atravs do diagnstico
laboratorial.

Deficincia de Micronutrientes mais prevalente na infncia: ferro, vitamina A, vitamina D e


Clcio

FERRO

Mineral mais abundante na Terra

Anemia Ferropriva: Deficincia nutricional mais prevalente

Micronutriente

Funes
o

Transp oxignio e eltrons

Enzimas

Metabolismo oxidativo

Metabolismo catecolaminas

Neurotransmissores

Tireide

imunidade: comprometimento da imunidade celular, infeces de repetio

Infeces ( no deve ser administrado ferro, pois microorganismo tambm tem metabolismo
dependente de ferro):
o

Aumenta apoferrtina

aumenta a ferritina

diminui o ferro srico

ANEMIA: Hb < nvel recomendado. Para crianas: normal (OMS) = at 11; Abaixo = anemia

Deficincia de Ferro: estado insuficiente de ferro para manter as funes fisiolgicas normais

dos tecidos

Estoques de ferro:
o

80%: Hemoglobina, Mioglobina, Heme-enzimas

20%: ferrtina, hemossiderina e transferrina

Homesotase modulado pelo intestino, dependente da homeostase da eritropoese e


depsitos corporais e fatores dietticos

Ingesto 10-14mg/dia

No absorvido: 8-13,5mg0dia

Absorvido: 0,5 a 2mg/dia

Transp pela transferrina

Hemoglobina - 2500mg/dia

Mioglobina, enzima, citocroma - 300mg

Fe Heme - origem animal, mais fcil absoro e facilitadora do Fe no M

Hepcidina (origem heptica): regula a absoro do ferro, atravs do bloqueio da


passagem de ferro(presnte em macrfagos, intestino e outras clulas que tenham
transportadores de ferro)

Ferritina: melhor marcador laboratorial

Prevalncia das Deficincia de Ferro


o

Brasil: prevalncia de anemia ferropriva (<5anos)> 40% . Problema grave de sade


pblica. Anemia ferropriva por carncia nutricional a maior prevalncia

Florianpolis 46 % < 5 anos

Estado Corporal de Ferro

Excesso

Normal

Deficincia:

sem anemia (estgio inicial) - depleo de depsitos de ferro - diminuio


eritropoese - anemia

Com anemia

Prejuzo:
o

Desenvolvimento, comportamento, crescimento

Funo imunolgica (celular)

Anemia

Gestante: > risco perinatal, > mortalidade infantil e >risco de aborto

Uso de energia pelos msculos, diminuindo a capacidade fsica e de trabalho

Estudo de Coorte:
o

Cas com baixo nvel scio-econmico e def. crnica --> baixa escore cognitivo

Cas com mdio nvel s-e e def crnica -> consegue recuperar escore cognitivo

Maior risco:
o

Cas<5anos, RNPT (pr-termo) e RNBP (baixo peso)

Adolescentes

Mulheres (menstruao)

Desmame precoce (alta biodisponibilidade de ferro)

Alimentao complementar com baixo teor de ferro e/ou alta ingesto de leite de vaca

Etiologia multifatorial
o

Parasitoses

Perda sangue

Acloridria (no existncia de cido clordrico gstrico)/cirurgia gstrica

Enteropatias: doenas celaca, alergia, doena inflamatria intestinal

Deficincia de Vitamina A, B12, C, cido flico, protenas, cobre.

Nutricional: desmame precoce, uso de leite de vaca em < 1ano, alimentao


complementar com baixo contedo de fe e/ou de baixa disponibilidade

Leite de vaca: maior perda de sangue oculto fecal, microhemorragia, clcio


compete com ferro, alta ingesto do leite e/ou substituio de refeio rica em
ferro por leite de vaca

Manifestaes
o

depois 1a <700ml, ideal 500ml/dia

Inespecficas

Anorexia, perverso do apetite, geofagia

Palidez

Esclera azulada

Apatia

Adinamia

Irritabilidade

Cansao

fraqueza muscular

Dficit pndero-estatural

Dificuldade termorregulao

> Susceptibilidade a infeces

Isolamento social

Diagnstico de def de Fe

Estadio 1

Estadio2

Estadio 3

Rdw: % de clulas diferentes

o
o

Diagnstico precoce: diminuio de ferritina (valores sricos abaixo)

Que tambm ocorrer em quadros de Hepatopatias, doenas do colgeno, lcool

Para ter certeza que somente deficincia de ferro e no tem infeces


envolvidas deve-se tambm testar alfa 1 glicoprotena cida:

Hb + Ferritina + Receptor transferrina + PCR + alfa 1 glicoprotena cida

Teste teraputico: tto de sulfato ferroso: aumento aps 4 semanas

1g/dl HB

3% do Ht

Se sim, continuar por mais 3 meses

Triagem universal
o

Recomendado para pases com prevalncia elevada > 40 %, como o Brasil

AAP e SBP recomenda em locais de alta prevlncia a realizao de HB entre: 9 e 12


meses (repete-se 6 meses mais tarde). Entre 2 aos 5anos (1x/ano)

TTO:

Medicamentoso => diagnstico def de ferro confirmado

Anemia: 3-5mg/kg/dia - 3meses

Deficincia: 2mg/kg/dia

TTO:

Sais de ferro: sulfato, fumarato, gluconato.

Quelato, ferro aminiocido quelato

hidrxido de ferro polimaltosado

No administrar junto as alimentaes

Antes das refeies aprox 45

Dieta - complementao

Ferro heme: hemoglobina e mioglobina => alta biodisponibilidade

Carne vermelha e vsceras, tbm frango, peixes e frutos do mar - prot de


origem origem animal

Alimentos fortificados (como farinceos)

Ferro no heme: cereais, legumes, verduras, frutas => acompanhado de vit C


aumenta a biodisponibilidade

Folhosos verde escuro

brcolis

Melado, aucar mascavo, rapadura - alta biodisponibilidade

Espinafre - ferro de baixa biodisponibilidade (excesso de oxalato)

Beterraba tem baixa biodisp

Aumento da absoro

Vit C

Fermentados - inibem fitatos

Inibem

Fitatos

Fenlicos: ch preto, caf, cacau, organo

Clcio

Protena do ovo e de soja

oxalatos

Dependente de vit A para incorporao no organismo!!

Atitudes que melhorar a biodisponibilidade

No beber ch durante as refeies (1 a 2 hs)

Incluir suco de frutas nas refeies

Consumir leite e derivados longe das principais refeies

Consumir alimentos que inibem a absoro em refeies com


pouco ferro

Vitamina A

Formas ativas: retinol, retinaldedo e cido retinico

Essencial para:
o

Viso

Funo celular para crescimento/transcrio gentica

Integridade de epitlios

Produo de clulas vermelhas

Imunidade

Reproduo

Mapa de 2009

Prevalncia

Deficincia de vitamina A
o

Definio: Concentrao tissular baixa o suficiente para apresentar consequncias


adversas sade, mesmo sem evidncia clnica de xeroftalmia ou lcera de crnea

Principal causa deficincia: baixa ingesto (vit A ou gorduras)

Secundria a doenas (m absoro, parasitoses, Diabetes tipo II, hepatopatias,


pancreatopatias, infeces)

Maior risco:

DEP, deficincia de Zn, vitamina E

Gestantes e lactentes

Principal causa de cegueira prevenvel

Mancha de bitot => Xeroftalmia, xerose conjuntival, xerose corneana,


lcera de crnea,(at este reversvel) queratomalcia, cegueira

Cegueira noturna

Anemia

Diminuio linfcitos T / maior risco de infeces / pior gravidade

Inapetncia / diminuio paladar (ceratinizao papilas)

Alterao crescimento / deformidades sseas

Xerodermia, ceratinizao mucosas, hiperqueratose folicular

Neonato: prematuridade, RCIU, infeces

Diagnstco:

Suspeita clnica

Dosagem srica pelo retinol

Estado Corporal

Nvel s rico
mcg/dl

Deficincia

10 a 19.9

subclnica
Normal

20 a 49.9

Alto

< IO

Deficincia

>50

Citologia da impresso conjuntival

Avaliao comprometimento da viso

Produo de lgrimas

Recomendaes Nutricionais (mcg ER/dia)

0-6m - 400

7-12m - 500

1 a 2a- 300

3 a 8a - 400

9 -13a - 600

Produtos de origem animal => maior concentrao de vitamina A/retinol

Peixes de gua fria, tem maior concentrao

Leite materno

Fgado

Peixes, ostras, leo de fgado de peixes

Gema de ovo

Leite integral, derivados

Margarinas

Produtos de origem vegetal

Folha verde escura, amarelo forte ou laranja

Frutas amarelas no ctricas

leo de buriti e dend

Suplementao: somente para reas endmicas ou de risco (BR: semirido


nordestino e vale do jequitinhoso-MG)

Superdose a cada 6meses

6 a 11m: 100.000 UI

12 a 59m: 200.000 UI

Tto:

Suplementao em mega dose: 200.ooo UI vitamina A (repetir dose


aps 24hs e 4semanas)

< 1 ano ou peso <8kg = 100.000 UI

Com alteraes oculares => repetio

Dep => tem deve ser tratado

Toxicidade (lembrar rocutan)

Teratognico

Alteraes sseas

Artragias

Alopcias

Cefalias

Irritabilidade

Vmitos

Descamao da pele

Leso heptica

13.Micronutrientes 2
Vitamina D

Vitamina lipossolvel, necessria para o metabolismo de clcio e fsforo

Funo muscular (clcio)

Principal fonte: sol (converte colesterol presente na pele em D1, que ser convertido
no fgado e depois do rim em calcitriol)

Alimentos: D2 ou D3

A 1,25 diidroxivitamina D possui receptores em vrias clulas relao com diabetes,


cncer, problemas cardiovasculares

Deficincia

Raquitismo

Deficincia na mineralizao da placa ssea de crescimento osteognese normal

Convulses

Fronte olmpica

Sintomas respiratrios

Fontanelas amplas

Hipotomia generalizada (deficincia de clcio) - reduo de


expansibilidade

Alteraes torcicas

Alargamento das epfises de ossos longos RX

Tratamento: dose nica de 600.000 UI ou dose diria de 10.000 e


colecolciferol, ou calcitriol: 0,015 a 0,02 mcg/kg (mais caro, quando
intolerncia ao primeiro).

Osteomalcia (amolecimento do osso) -defeito da mineralizao fora da


placa de crescimento.

Osteopenia/osteoporose

Cncer

Diabetes mellitus (produo de insulina)

Esclerose mltipla

HAS

Doena cardiovascular

Alargamento da parte distal das epfises

Diagnstico

LABORATORIAL

Dosagem srica do 25-OH-D (calcitriol)

Deficincia: < 20 ng/ml

Deficincia subclnica

Hipovitaminose

Normal

Intoxicao

Diminuio de fosfato

Aumento de PTH e fosfatase alcalina (marcador de leso ssea, pois


h aumento de reabsoro ssea)

Clcio srico normal, apesar da diminuio de absoro

Achado Radiolgico

Somente em casos graves haver diminuio

Sinal em clice/taa (alargado) ou de pente (serrilhado) nas epfises

TTO:

Dose nica: 600.000 UI ou

Dose diria: 10.000 UI (at total 600.000 UI) - melhor opo ou

Calcitriol 0,015 a 0,02 mcg/kg

Clcio

Participa da:

Coagulao sangunea

Comunicao celular

Exocitose

Endocitose

Contrao muscular

Transmisso neuromuscular

Osso constante renovao (osteoblastos/osteoclastos)

Gesta: Acmulo de ferro na gestao mais proeminente no terceiro trimestre


(me aumenta a absoro intestinal, a reabsoro ssea e o PTH diminui massa
ssea da me)

Maior risco de osteopenia e doenas metablicas

Um dos principais determinates de massa ssea do RN idade gestacional

Adolescncia: absoro sseas (modelagem)

Modelao ssea: 50% ocorre nos primeiros meses de vida e no desenvolvimento


pubertrio, com predomnio de deposio sobre a reabsoro

Otimizar: clcio, vit. D, exposio a luz solar, atividade fsico de impacto

Melhor resposta da suplementao com derivados lcteos e alimentos fortificados

Clcio: clcio da alimentao melhor absorvido do medicamentoso

Exposio solar

Lactente: 30 min por semana de exposio total ou 2h se exposio parcial


(face/mo)

Absoro dificultada por alimentos com fitatos e oxalatos, cafena (dificulta


reteno) (fatores inibidores de clcio e ferro =; E um inibe o outro)

Facilitam absoro Ca:


Vitamina D
Fosfatase alcalina
Transporte ativo fosfato
PTH (mobiliza Ca ossos e aumenta
reabsoro tubular Ca e fosfato)
Meio cido

Sdio aumenta a excreo de clcio na urina (refrigerantes)

Corticides em altas dose compromete a absoro de clcio

Maior risco nutricional: lactentes, adolescentes, idosos, gestantes, lactantes,


intolerncia a lactose, alergia protena do leite de vaca

Lactentes: demanda aumenta com a idade

Leite materno + sol


Frmula infantil: 500 ml
Dieta prpria para idade
Alimentos ricos em Ca e vitamina D
(1 a 2 pores)

Pr-escolar

2- 3 pores de alimentos ricos e m Ca


2 copos de leite e 1 fatia queijo
Ou 1 copo de leite + iogurte + queijo
Luz solar e atividade fsica programada ou recreativa

Escolares e Adolescentes

3 - 4 pores de alimentos ricos e m Ca


2 copos de leite e 2 fatias queijo
Ou 2 copo de leite + iogurte + queijo
Luz solar e atividade fsica programada ou recreativa

>> atv fsica tem que ser de impacto para incorporao do clcio

RESUMO:
1.Nutrio
2. Ingesto Ca e Vitamina D
3. Hbitos de vida saudveis
4. Atividade fsica
5. Luz solar

Preveno na infncia das doenas do adulto osteoporose/osteopenia (aps 30 anso


remoo > reposio

Para intolerantes:

Sem lactose ou hidrolisados

Baixo teor de lactose (10% de lactose)

Derivados + lactase (enzima)

Ou suplementao de Ca.

OBS:
Metabolismo sseo
50anos=>50% mulheres, 20%homens (fratura)

Osteoporose:
Diminuio da massa ssea
Deteriorao microarquitetura
Fragilidade
susceptilibilidade

14. Casos Clnicos 1 - DEP e Obesidade


CASOS CLNICOS 1

Magreza, obesidade e sobrepeso s possvel falar quando trabalha duas dimenses (IMC e Peso
para estatura)

Caso 1:

11 meses, peso 7500g, comprimento 75cm,

Dado disponvel: peso ao nascimento: 3440g, E:50cm

queixa de diarria e emagrecimento.

Peso inadequado

Peso: bebe nasce com 3kg+- e triplica o peso com 1 ano. Deveria ter quase
9/10kg.

Comprimento: nasce com 50, ganha 25 no 1 ano de vida. Altura adequada.

Exame fsico: emagrecido. (se tivesse nascido com 2500g, talvez no tivesse aspecto
emagrecido).

No grfico: peso/idade -> entre -2 e -3 BAIXO PESO

Altura/idade -> 0 ESTATURA ADEQUADA

IMC -> -3 MAGREZA ACENTUADA

Peso/estatura -> -3 QUASE MAGREZA ACENTUADA

Diminuio importante do tecido subcutneo. Desnutrio aguda.

Tambm importante construir o grfico de crescimento da criana e pra siso


preciso os dados anteriores.

Diagnostico de doena celaca

>>Classificao p/ Peso:
Elevado
Adequado: -2 a+2
Baixo peso
Mto baixo peso

>>Criana Cresce em 25 cm em 1 ano:


1 semestre: 15cm (1,5 a 2 cm por ms)
2 semestre: 10cm

Caso 2:

Peso ao nascimento: 2.8210g baixo peso

Estatura: 46cm PC: 34cm

1 consulta: 8m (acompanhamento at 21meses (1a e 9m))

Tinha historia de av materna com diabetes e avo paterno com cancer de pulmao

Alimentao:
a. At 6m: AM exclusivo at 6 meses,
a. >6m: LM + alimentao complementar. Obs: ausncia de protena animal
(vegan).

21 meses de vida: peso: 9400g estatura: 80cm

A partir de 4 meses. Ganho progressivamente menor de peso. Desacelerou

GRFICO:

Peso/idade: entre -2 e -1 PESO ADEQUADO


a. Anlise longitudinal: desacelerao do ganho de peso

Estatura/idade: entre -2 e -1 ESTATURA ADEQUADA


a. Anlise longitudinal: desacelerao do crescimento em estatura.

Diagnstico: Ela est adequada, mas deve ser observada a evoluo: v-se
desacelerao do desenvolvimento, com risco nutricional. Eutrfico com risco
nutricional. (no h classificao de risco nutricional)

CASO 3:

Menina: 2 anos e 6 meses.

Peso: 10.500g.

Estatura: 82cm.

GRFICO:

peso/idade: entre 0 e -2 PESO ADEQUADO

estatura/idade: entre -2 e -3 BAIXA ESTATURA

Peso/estatura: entre 0 e -1 EUTROFIA

Exm Fsico:

visualmente criana cheinha e baixinha.

Suposio: Exame fsico: edema, cabelo descolorido (quase sinal da bandeira) e


leses na pele.

Diagnstico clnico: pensar em algum agravo nutricional ou problema


hormonal.

Classificao: Kwashiakor (desnutrido grave - mas no bate com a classificao


antropomtrica!! Ou seja, o exame fsico muito importante, necessrio para que se
possa dar a classificao nutricional).

>>Adolescente: grfico de IMC e estatura para idade

CASO 4:

Menino, 16 anos e 6 meses.

Peso: 80.000g.

Estatura: 187cm

IMC = 22,9: entre 0 e +1 PESO ADEQUADO

Estatura/idade: entre :+1 e +2 - ESTATURA ADEQUADA

Colega com mesma idade. Estatura: 168. Peso igual IMC 28,16 entre +1 e +2
SOBREPESO

>>Adolescentes/IMC
Adequado
Sobrepeso +1 a +2
Obesidade +2 a +3
Obesidade grave

CASO 5:

Menino, 14 anos.

Peso: 65.000g.

Estatura: 153cm

Grfico

IMC: entre +2 e +3 - OBESIDADE

Estatura/idade: -1 e -2 ESTATURA ADEQUADA

Menino, 21 meses.

Peso: 9.600g.

Estatura: 83cm

Medidas anteriores mostram: estacionou o ganho de peso. Est se desnutrindo. Deve

CASO 6:

ser investigado

3m: 6kg e 71cm

6m: 8,200kg e mais 6cm. Ganho de 2,200kg em 3meses

6m -9m: Ganho 800g em 3 meses (aprox. 266g/ms)

9-12meses -400g em 3meses

desacelerando o ganho de peso a partir de 6meses

12 e 1a e 3m 400g em 3meses

GRFICO

Longitudinal: no grfico observa-se desacelerao do ganho de peso.

Peso/idade: entre 0 e -2 PESO ADEQUADO

Estatura/idade: entre 0 e -2 ESTATURA ADEQUADA

Longitudinal: vem desacelerando

Peso/estatura: entre -2 e -1 EUTROFIA. Ainda no classificada como


magreza, mas ntido que ela vem desacelerando. IMC est limtrofe
para magreza.

Diagnstico: peso e estatura adequados para idade, eutrfica, com risco


nutricional. Desnutrio clnica

15.Casos Clnicos 2 - Micronutrientes

Vitamina A
Principais sinais e sintomas de hipovitaminose A:

Xerose cutnea (xerose: ressecamento anormal de um tecido)

Fonte: http://nutricao.saude.gov.br/vita_info_publico.php?
exibe_pagina=vita_programa_conceito_objetivo
Hiperermia de conjuntiva
Macha de bitot
lcera de crnea
Xerose de crnea
Ceratomalcea => Irreversvel: destruio total do olhos

Vitamina D:
ALTERAES SSEAS:

Osteopenia

Osteoporose

Geno valgo ou joelho valgo ("no cavalga"): projeo dos joelhos para dentro da linha mdia
do corpo

Geno varo ou joelho varo: projeo dos joelhos para fora da linha mdia do corpo

raquitismo
o

Rosrio raqutico: deformidade ssea da parte de crescimento - botes de osso


proeminente na articulaes costocondral de raquitismo, decorrente da deficincia de
clcio, resultando em falta de mineralizao e um crescimento excessivo da cartilagem
da articulao costocondral

Melhora com tratamento

Hipotonia desabado do trax,

Desvios de coluna, escoliose:

Alargamente epifisrio

Achados radiolgicos

3 principais motivos para no crescer ou no ganha peso


1

No absorve (tbm perde demais

No recebe

Gasto energtico excessivo => fundamental conhecer a histria pregressa


a

Enfermidades, processo infecciosos

Doenas crnicas

Neoplasias

Cardiopatias que tiverem repercusso hidrodinmica

Pneumopatias - IVAS de repetio

Diarria crnica

CASO 7

ID:Menino, 1a e 2m

QP:No cresce desde 9m

HA:Inapetncia e apatia
o

Nega outras queixas

Histria gestacional: G2P2, parto vaginal, 38sem (a termo). Sem intercorrncias graves. Outros
dados no fornecidos que poderiam ser relevantes: Acompanhamento pr-natal? 7 consultas.
Histria de drogas lcitas ou ilcitas? Suplementao de Ferro, no 3o trimestre (reservas de ferro
foram ou no formadas adequadamente)? Anemia?
>> como nasceu a termo menor risco de deficincia de reserva de ferro

Histria Pregressa:
o

Ao nascer: PN: 3250g, C: 49cm, PC: 34cm, Apgar 9/10. e no perodo neonatal

5m: bronquiolite

IVAS de repetio (gripes e resfriados, sem necessidade de antibiticos)

Alimentao: AMe at 8m e AM com complementao at idade atual

0-8m: AM exclusivo

9m: AM e papa salgada (pressupe que era s de legumes)

10m: introduo de frango e ovos

11m: introduo de carne vermelha

>> introduo tardia de protena de origem animal, apesar da alta


biodisponibilidade de ferro de LM a partir do 6m no supre as necessidades
energticas, demonstra carncia de ferro e zinco.

Rotina diria Alimentar:


o

6:30 - LM

8:30 - iogurte (120ml) + bolachas

11:30 - arroz, batata, macarro, carne (pouca)

15:00 - merenda escolar (me no soube descrever)

17:00 - fruta

19:00 - papa salgada

21:00 - LM

>> alm da introduo tardia de protena, h excesso de carboidratos e falta de protena =>
def ferropriva. Com esta alimentao se mantm, no melhora muito.

GRFICO:
o

PESO: data da consulta: adequado para idade.

Acompanhamento longitudinal: desacelerao de ganho de peso => risco de


baixo peso, risco nutricional

OBS: Risco da nova classificao dos grficos: no tem curva de "risco


de baixo peso" (escore Z -1) - chance do risco nutricional passar
desapercebido

ESTATURA: data da consulta: adequado. Percentil 50% ou prximo do escore Z zero.

Longitudinal: melhora do ganho de estatura. Sem comprometimento do peso.

Exm fsico dessa criana provavelmente teria aparncia de emagrecida com um


pouco de flacidez.

PESO x ESTATURA: entre -1 e -2, eutrfica. Anlise Longitudinal: DESACELERAO.

DIAGNSTICO: peso e estatura adequada para idade, eutrfica com risco nutricional,
(desacelerao do ganho de peso), com def. de ferro.
Para confirmao:
o

EXMs Complementares:

FERRITINA: dosagem de srica de ferritina - indicador precoce de deficincia


de ferro (def. < 10 a 12) - resultado 8 = def. ferrorpriva

Obs: ferritina uma protena de fase aguda. Se estiver com infeco de


fase aguda, a ferritina srica estar bem alta (para crianas = ou
>30)

Na ausncia da indisponibilidade do exame, pode-se aplicar prova


teraputica por 1m. Resultado positivo: aumento de 1g de Hb

Hemograma

Hemoglobina/Hematcrito: presena ou no de anemia? (anemia <


11) - resultado 11,3 = sem anemia

Para diferenciar se somente def ferropriva ou j evolui para


uma anemia

VCM (volume copuscular mdio/mede o tamanho da hemcia): estar


baixo, pois ocorre Microcitose na def. de ferro

RDW (mede de variao da hemceas): estar alto, >15

HCM: estar hipocrmica

>>com estes dados demonstra sinais de deficincia de ferro

Reticulcitos: exame parte e desnecessrio. Outros dados j confirmam def


de ferro. Ele bom para analisar a resposta do tratamento mas desnecessrios
pois a resposta do tto pode ser observada pelo Hb.

Em locais sem opo de ferrtina ou Hb, prova teraputica e avaliar ganho


de peso e tambm controlar verminose (anti-parasitrios) se a ca viver em
condies insalubres

Exame de urina: assintomtico em crianas (diagnstico diferencial)

TTO:

Sulfato ferroso. Dose para deficincia de ferro: de 2mg/kg/dia, anemia:


6mg/kg/dia. Durao: 3 a 4m

Dieta:

No alterar o Aleitamento Materno

Diminuio de carboidratos,

aumento de ferro concomitante com vit C (para melhorar


biodisponibilidade do ferro)

Protenas de origem animal

Folhosos verdes escuros. Exceo: espinafre, excesso de


oxalatos que torna o ferro indisponvel.

Evitar ingesto leite concomitante com o ferro,

Evitar fibras em excesso por causa dos fitatos e oxalato

Danos da carncia de ferro:

Curto prazo: anemia

Longo prazo: dficit de aprendizagem

CASO 8

Menino, 10m, oriundo de MG (migrou de regio endmica de hipovitaminose de vit A)

Sem queixas

Vacinao, DNPM adequado

ALM: AM mais alimentao complementar, 2 papas salgadas, mais frutas

Banho de sol 2-3x sem

Nega uso de medicamentos

Me: queixa de pele seca, olho seco e hiperemia conjuntival (sinais e sintoma de hipo ou
hipervitaminose de vit A)
o

Hipervitaminose de Vit A tbm pode causar pele seca e hiperemia conjuntival (lembrar
ROACUTAN)

OBS: apesar da criana estar bem, a ateno volta-se para os sintomas da me e o pois se a me
tiver hipovitaminose haver dficit de vit A no LM, e por consequncia a criana poder ter uma
carncia nutricional. Logo deve-se investigar devido a histria materna e mais pelo fator de origem
de regio endmica. Poderia somente ser uma dermatite atpica. Deve ser investigado. >> def da
me => def da criana.

Diagnstico
o

Hiptese diagnstico de surge def. vitamnica da histria materna

Exms Complementares: dosagem srica de retinol da me e da criana, medio


em cm da produo de lgrima, citologia de impresso conjuntival (exame complexo
que exige um patologista)

Exm Fsico normal

GRFICO:

PESO: adequado para idade. Sem desacelerao.

ESTATURA: escore Z zero = adequado para idade. sem desacelerao.

Peso x estatura: faixa de risco de sobrepeso (at 5a, +1 a +2: risco de


sobrepeso)

Alimentao complementar aparentemente adequada >> investigar a dieta alimentar


- detalhar dirio alimentar que no foi detalhado e corrigir algo que possvel mas no
se faria faz dieta

CASO 9

Menino, adolescente, 12a

Encaminhamento para emagrecimento

Sem outras queixas

G2P2

Hbitos: no faz atv fsc, somente no colgio. Quando joga futebol goleiro. Passa tarde no
computador.

Dia alimentar habitual (dieta branca ou amarelada)


o

6:30 - 1 copo de leite com 2 c sp de nescau, bolacha recheada

9:30 - nctar de frutas + 2 coxinhas de frango

12:30 - arroz, feijo, carne (bastante), macarro, batata frita

Tarde - ao longo da tarde: pipoca, salgadinhos de pacote, bolacha recheada, suco, etc.

19:00 - lanche: pizza, hambrger, cachorro quente, sanduche com queijo, misto
quente

Horrio de dormir - nctar de fruta e um bolo pronto ou biscoito

Riscos Nutricionais:

>> excesso de gordura (principalmente trans) e carboidratos.


>> Escassez verdura, fruta (def de vitaminas e fibras) =>
>> risco de def vit D e no pega sol
>> ele necessita de 1300mg de clcio/4 a 5 pores de leite e/ou derivados lcteos => def
de clcio

Exame Fsico
o

Dados Antropomtricos:

P: 65kg

Est: 140cm

PA: 130x80cm => HAS

Acantose nigricans: "aspecto de sujeira", hiperpigmentao e hiperqueratose (excesso


de queratina espessamento da pele), alopecia (queda de plos), que conferem um
aspecto verrugoso com a superfcie rugosa e vincada e textura aveludada. reas mais
atingidas so regio cervical, axilar, virilhas, pregas e dobras cutneas. Sinal de
hiperinsulinismo - freqentemente associado com condies que aumentam o nvel
de insulina como obesidade e endocrinopatias: hipotireoidismo ou hipertireoidismo,
acromegalia, doena do ovrio policstico, diabetes insulino-resistente, sndrome
metablica, e Sndrome de Cushing) como diabetes tipo 2 ou sobrepeso; excesso de
insulina

Colado de <http://pt.wikipedia.org/wiki/Acantose_nigricans>

Genu valgo: pode ser devido a carncia de vit D (a qual o obeso tem risco elevado de
ter) ou alteraes da articulao coxo-femural ou pelo excesso de peso em si que leva
ao risco de alteraes sseas e comprometimento de articulaes joelho ou coxofemoral, etc. => encaminhar ao ortopedista.

GRFICO:
o

IMC: 33 - obesidade grave

Para Adolescentes:

Entre +1 e +2 => sobrepeso

Entre +2 e +3 => obesidade

Acima de +3 => obesidade grave

Diagnstico: Obesidade grave, HAS, risco de deficincia de vit D e def de clcio


o

RISCOS:

Longo prazo: Def de vit D e def de clcio => Risco de osteopenia e


osteoporose, doenas sseas

Obesidade e Def de vit D => ambos maior risco de das cardiovasculares

Obesidade: aumento do risco de alteraes sseas (excesso de peso)

Obesidade => risco de diabetes => resistncia de insulina => acantose


nigricans positivo

Exms Complementares:

Dosar:

perfil lipdico: colesterol, TGL

Glicemia

Calcitriol - para diagnostico de hipovitaminose de vit D

ndice de HOMA: correlao da glicemia em jejum x insulina de


(desnecessrio devido a acantose nigricans presente)

TTO:
o

Correo alimentar gradual

Bem como orientar os hbitos familiares

atividade fsica: 60/dia

Tomar sol

Sair da frente do computador

Encaminhar ao ortopedista => genu valgo

Aumentar a ingesto de clcio

1300mg dirio - 4 a 5 pores dirias

Obs!
ACANTOSE NIGRICANS: "aspecto de sujeira", hiperpigmentao e hiperqueratose (excesso de
queratina espessamento da pele), alopecia (queda de plos), que conferem um aspecto verrugoso
com a superfcie rugosa e vincada e textura aveludada. reas mais atingidas so regio cervical,
axilar, virilhas, pregas e dobras cutneas. Sinal de hiperinsulinismo - freqentemente associado
com condies que aumentam o nvel de insulina como obesidade e endocrinopatias(pseudoacantose nigricans ou acantose nigriticante): hipotireoidismo ou hipertireoidismo, acromegalia,
doena do ovrio policstico, diabetes insulino-resistente, sndrome metablica, e Sndrome de
Cushing; alguns tipos de neoplasias; administrao de determinadas drogas (como corticides e
anticoncepcionais orais) e de decorrncia hereditrio. Existem 4 formas conhecidas:
1

pseudo-acantose nigricans: forma juvenil e benigna associada com obesidade e


alteraes metablicas. Frequentemente associada diabetes e resistncia
insulina. Pode acontecer tambm aps o uso de alguns medicamentos, inclusive
corticides e anticoncepcionais orais.

sndrome de Miescher: hereditria e benigna

sndrome de Gougerot Carteaud: forma benigna e possivelmente hereditria, mas que


surge em mulheres jovens

acantose maligna

(frequentemente associada a tumores)

manifestaes paraneoplsicas do adulto associada freqentemente com tumores do trato


gastrointestinal (principalmente digestivo e fgado) ou genitourinrio, como linfomas e
melanomas

ndice HOMA
Homeostasis Model Assessment
O ndice de HOMA um clculo de execuo simples, que se fundamenta nas dosagens da
insulinemia e da glicemia, ambas de jejum, descrito em 1985 por David Matheus. Sua
finalidade determinar a resistncia insulina (HOMA-IR) e a capacidade funcional das
clulas beta pancreticas (HOMA-BETA).
(Fonte: J Bras Patol Med Lab 2005;41:237-4). Colado de
<http://www.atalaia.com.br/empresas/artigo/calculo-do-indice-homa> este site tem uma
calculadora online.
As frmulas utilizadas para obteno de tais ndices so as seguintes:
1.HOMA BETA:

(20 x insulina jejum (MICRO UI/mL)) / (glicose jejum (mmol/L*) - 3,5)


2. HOMA IR:
insulina jejum (MICRO UI/mL) x glicose jejum (mmol/L*) / 22,5

* Para conversao da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555.

Material analisado da coleta:


- Soro (insulina).
- Soro ou plasma em fluoreto (glicose).

Colado de <http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C
%7CHOMA>

HOMA e insulino resistncia:


insulino-resistncia deveria ser definida quando este ndice for superior a 2,71 (1).

HOMA x IMC
variao do HOMA de acordo com IMC, estabelecendo valores mdios de 1,2 +/- 0,65 para
IMC<25, 1,8 +/- 0,98 para IMC 25-30 e 2,9 +/- 1,6 para IMC>30 (2)

Colado de <http://medscanbh.com.br/%C3%8Dndice%20Homa.asp>