Nº 4.

2, Junho de 2018

Guia Prático de Atualização

Departamento Científico de Pediatria
do Desenvolvimento e Comportamento

Caderneta de Saúde da Criança:

Instrumento de
Promoção do Desenvolvimento

Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento

Presidente: Liubiana Arantes de Araújo
Secretário: Lívio Francisco da Silva Chaves
Conselho Científico: Adriana Auzier Loureiro; Ana Márcia Guimarães Alves;
Ana Maria Costa da Silva Lopes; João Coriolano Rego Barros;
Marcio Leyser; Ricardo Halpern

Como avaliar e intervir de proteção e promoção do desenvolvimento das

em crianças de 4 a 6 meses crianças e adolescentes do Brasil.
de vida

“A VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO é um Aspectos do desenvolvimento

processo contínuo de acompanhamento das ati-
vidades relacionadas à promoção do potencial de
desenvolvimento da criança e à detecção de anor-
malidades (atrasos, desvios, transtornos). Profis-
sionais de saúde, pais, professores e outros de-
vem estar envolvidos nesse acompanhamento”. É
através deste parágrafo retirado da Caderneta de
Saúde da Criança (CSC) que chamamos todos os
pediatras para darmos sequência à nossa campa-
nha para estudo e promoção de um melhor desen-
volvimento infantil, bem como nos adequarmos à
obrigatoriedade solicitada pela nova legislação
de 4 a 6 meses
Neste momento do desenvolvimento infantil,
os bebês já estão no segundo trimestre de vida,
manifestando menos frequentemente choro e có-
licas, sorrindo com maior regularidade, iniciando
um sumo interesse pelo rosto humano, com os
membros superiores, inferiores e a cabeça mais
em linha média, fixação do olhar, melhor contro-
le do tônus cervical, observando e explorando o
ambiente, os movimentos e objetos. Ou seja, já
vendo e percebendo o mundo à sua volta.

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Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento

Tabela 1

Desenvolvi-
Coordenação Coordenação Resolução
mento Linguagem Linguagem
Idade Motora Motora Autoajuda de
Socio- Compreensiva Expressiva
Ampla Fina Problemas
emocional

Postura Mãos Segura Olha para Brinca com Se dirige em Sorri, vocaliza
simétrica. abertas, brevemente rostos novos, as mãos, direção a uma socialmente.
arranha e no peito leva objetos reconhece a voz, para de
4 meses
agarra. ou garrafa, à boca e olha mamadeira. chorar com
mamadeira. para chocalho voz calmante
na mão. ou conhecida.

Senta-se Agarra cubos Coloca as Transfere o Reconhece Começa a Vocaliza para

projetando com as mãos; mãos na cubo de mão; o cuidador responder o brinquedos;
para frente tenta pegar garrafa ou remove pano visualmente; nome. emite sons
e apoiando objetos mamadeira. do rosto; brinca com os consonantais
nas mãos; pequenos; agita pés; toca na (“Ah-goo”);
6 meses
sustenta tenta brinquedos. imagem do gritos;
peso com alcançar espelho. expressa
membro objeto com raiva de sons,
inferior. uma mão. além de
chorar.
Adaptado de Scharf RJ, Scharf GJ and Stroustrup, Pediatrics in Review, 2016 e Gesell 1974.

nos dedos dela, ela deverá abrir as mãos e segu-

Avaliação do
desenvolvimento motor
Aos 4 meses, conforme encontra-se no ins-
trumento de vigilância do desenvolvimento da
CSC, a criança já consegue segurar objetos e,
quando encontra-se em decúbito ventral, levan-
ta a cabeça de forma firme, apoiando-se nos an-
tebraços. Apresentam postura simétrica, mãos
abertas, reflexo palmar praticamente ausente e
brincam com as duas mãos, todos estes fazendo
parte dos principais marcos motores desta idade.
O lactente já é capaz de virar de prono para supi-
no ou vice-versa.
Aos 6 meses, encontramos na CSC dois marcos
motores importantes: a mudança de posição de
forma ativa (o bebê já rola com facilidade) e con-
segue levar objetos sozinho à boca. Conseguem
sentar, apoiando-se para frente com as mãos ou
um apoio, sustenta peso com membros inferiores,
agarra o cubo com as mãos, tenta pegar objetos
pequenos, brinca com os pés.
Quando um objeto é oferecido a uma criança,
aos 4 meses de vida, tocando no dorso da mão ou
rar o objeto por pelo menos alguns segundos. Ao
colocar a criança em decúbito ventral, em uma su-
perfície firme, e chamar a sua atenção à frente com
objetos ou o próprio rosto do examinador, é espe-
rado que ela levante a cabeça e se apoie nos ante-
braços. Ao puxarmos a criança pelas duas mãos da
posição de decúbito dorsal para sentada, a cabeça
acompanha o movimento do tronco, sem pender
para trás, em nenhum momento do movimento.
Coloque um objeto na mão de uma criança de
6 meses de vida e veja se ela o leva à boca. Deixe
a criança em superfície plana, em decúbito ven-
tral, e a incentive a virar para decúbito dorsal e
veja se a mesma consegue. Tente puxar a crian-
ça deitada para posição sentada, esta ajudará na
movimentação do tronco e cabeça de forma ativa
e, quando sentada, veja se a mesma apoiará suas
mãos sobre as pernas ou sobre a superfície de
exame. Colocando-a em decúbito ventral, obser-
ve se consegue elevar a cabeça e parte do tórax,
com os braços já totalmente distendidos.
Caso isto não aconteça nos testes acima, uma
anamnese mais criteriosa em relação ao desen-
volvimento global, condições de gestação e parto

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 Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria
e como são feitos os estímulos familiares deve ser
levantada. Uma redução da força ou tônus muscu-
lar (hipotonia) ou do controle motor deve ser pen-
sada e investigada, lesões ou malformações do
sistema nervoso central (SNC), paralisia cerebral,
doenças musculares e até mesmo degenerativas
do SNC devem ser descartadas. Neste momento,
poderá ser orientado um encaminhamento para
uma avaliação especializada.
Avaliação dos reflexos primitivos
de 4 a 6 meses:
• Preensão palmar: a partir dos 4 meses já de-
saparece e os movimentos já vão se tornando
voluntários.
• Reflexo de Moro: começa a desaparecer e per-
siste até, no máximo, 6 meses de vida.
• Reflexo tônico-cervical: a persistência nesta
idade já representa uma possível lesão cerebral
grave.
• Reflexo da procura ou voracidade: deve desa-
parecer por volta dos 4 meses de vida.
Avaliação do desenvolvimento
psicossocial
Nesta etapa do desenvolvimento infantil há
um aumento da reciprocidade social entre a crian-
ça e o cuidador. Os bebês são agora capazes de
antecipar a intenção do cuidador, acompanhan-
do seus movimentos, reconhecem a mamadei-
ra e alguns objetos da sua convivência, brincam
com expectativa do horário de comer, sentem o
afastamento dos cuidadores, sorriem quando es-
timulados de forma ativa e intencional, bem como
decepcionam-se ao serem frustrados, fazendo ca-
retas ou chorando.
Na criança de 4 meses, teste sua resposta ati-
va ao contato social ficando à sua frente e conver-
sando com ela. Veja se ela responde com sorriso
e emissão de sons como se estivesse “conversan-
do” com você, ou peça para a mãe ou cuidador
fazer o mesmo teste. Aproxime um objeto a uma
distância de um palmo da sua face, deixe que o
fixe bastante, e vá mudando a direção do objeto
pela linha média do seu corpo e veja se ela acom-
panha este movimento com a cabeça e os olhos
e se esboça uma tentativa, mesmo que modesta,
de alcançá-lo. Utilize as trajetórias horizontal e
vertical e observe se os olhos do lactente acom-
panham o objeto.
De acordo com a CSC, aos 6 meses a criança
já tem uma busca ativa por objetos e pessoas, ini-
ciando nesta idade uma fase importante do de-
senvolvimento social, a atenção compartilhada,
em que já se inicia de forma dinâmica uma reci-
procidade social, uma busca maior pelo interesse
no outro. No colo da mãe, busque a atenção da
criança com um objeto ou brinquedo. Veja se ela
tenta buscá-lo de forma ativa, deixe que pegue o
objeto, observe se o manipula de forma adequa-
da, com as duas mãos, o leva à boca e posterior-
mente o pega novamente. Neste momento, ela irá
compartilhar com os olhos e o rosto a trajetória do
mesmo, tentando buscá-lo e dividindo o mesmo
interesse, aproveite para levá-lo até o seu rosto e
busque um contato visual e social com a criança.
Caso a criança não apresente uma resposta
adequada com as recomendações acima, encami-
nhe-a para uma avaliação oftalmológica e oriente
a família para estimular a função social e visual,
com objetos de alto contraste, tais como choca-
lhos, bola de tecido, brinquedos com listras bran-
cas e pretas ou de cores amarela e preta. Marque
uma nova avaliação com 30 dias e, caso persistam
as dificuldades observadas, encaminhe para uma
avaliação especializada.
Avaliação do desenvolvimento
da linguagem
Aos 4 meses, a criança já emite alguns sons
(gugu, eee, etc), murmura, vocaliza socialmente,
grita e sorri. Aos 6 meses, consegue emitir sílabas
isoladas, com combinação de consoante e vogal
(ba, da, ga) e consegue, também, obter a localiza-
ção da fonte sonora.
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Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento
Frente a uma criança de 4 a 6 meses, obser-
ve se ela emite estes sons supracitados, conver-
se com ela, tente interagir socialmente e ofereça
algo que pode chamar a sua atenção. Pergunte
aos pais ou cuidadores se estes sons e comporta-
mentos acontecem em casa.
Com a criança de 4 meses, no colo da mãe ou
deitada, faça um barulho suave (sino, chocalho,
chave, etc.) próximo a uma das orelhas da criança
e observe se a mesma direciona a cabeça e o olhar
para a fonte sonora. Repita do lado oposto e veja
a resposta. Caso ainda não sejam observadas es-
tas situações, é importante descartar inicialmente
uma alteração auditiva, com uma testagem espe-
cífica com fonoaudiólogo e/ou otorrinolaringolo-
gista. Além disto, é importante também investigar
causas ambientais, como falta de diálogo com a
criança, mãe com depressão, lar disfuncional ou,
até mesmo, excesso de cuidadores causando es-
tresse ou outros fatores.
Não havendo resposta satisfatória após orien-
tações específicas para cada caso, encaminhar
para equipe de reabilitação. No diagnóstico dife-
rencial devemos considerar, também, a possibili-
dade de transtorno de comunicação social e/ou
linguagem, transtorno do desenvolvimento, defi-
ciência intelectual e disfunção motora.
Considerações finais
Compreender o desenvolvimento normal é
importante para que o pediatra seja capaz de re-
conhecer os atrasos e desvios de trajetória. O ras-
4
treio do desenvolvimento infantil serve para iden-
tificar estas alterações em um período de tempo
em que a avaliação formal e a intervenção seriam
cruciais para as crianças, aproveitando a neuro-
plasticidade, para que o SNC possa organizar res-
postas mais funcionais e mais próximas do espe-
rado para a idade da criança. É importante se ter
em mente que o processo de formação da criança
acontece como um todo e durante todo o tempo,
através de estímulos globais, de forma dinâmica e
vendo que desta forma será mais fácil encontrar o
que a impede de exercer suas capacidades e fun-
ções de forma livre e plena.
Desta forma, deve-se estar atento a fatores de
risco pré-natais, como prematuridade, baixo peso
e alterações de crescimento intrauterino, pós-na-
tais como anóxia neonatal, ventilação mecânica
prolongada, sepse, meningite, crises convulsivas,
baixo nível socioeconômico, depressão paren-
tal, dentre outros. Deve sempre ser investigado
algum transtorno do desenvolvimento em todas
as crianças de 4 meses que não emitem sons, ba-
rulhos ou gargalhadas, que não trazem as mãos
até a linha média do corpo de forma espontânea
e que não sorriem. Da mesma forma, em todas
as crianças de 6 meses que não acompanham os
sons ou não compartilham a atenção dos familia-
res e cuidadores, que não passam objeto de uma
mão para outra, que não expressam sorriso social
espontâneo ou com estímulo. Quando estes des-
vios do desenvolvimento são observados, os pe-
diatras são os primeiros responsáveis para que os
pais saiam do consultório com orientações sobre
os encaminhamentos especializados necessários
e as primeiras intervenções a serem feitas por
eles em casa.
 Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria

Instrumento de Vigilância do
Desenvolvimento de Crianças
de Zero a 12 meses
Registre na escala: P = marco Presente A = marco Ausente NV = marco Não Verificado

Marcos do
Como pesquisar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
desenvolvimento
Postura: barriga
Deite a criança em superfície plana, de
para cima, pernas
costas; observe se seus braços e pernas ficam
e braços fletidos,
flexionados e sua cabeça lateralizada.
cabeça lateralizada
Posicione seu rosto a aproximadamente 30cm
Observa um rosto acima do rosto da criança e observe se ela olha
para você, de forma evidente.
Bata palma ou balance um chocalho a cerca de
30cm de cada orelha da criança e observe se ela
Reage ao som
reage com movimentos nos olhos ou mudança
da expressão facial.
Posicione a criança de bruço e observe se ela
levanta a cabeça, levantando (afastando) o
Eleva a cabeça
queixo da superfície, sem se virar para um dos
lados.
Sorria e converse com a criança; não lhe faça
Sorriso social
cócegas ou toque sua face. Observe se ela
quando estimulada
responde com um sorriso.
Observe se em alguns momentos a criança abre
Abre as mãos
as mãos espontaneamente.
Observe se a criança emite algum som que não
Emite sons seja choro. Caso não seja observado, pergunte
ao acompnhante se ela faz em casa.
Movimenta
Observe se a criança movimenta ativamente os
ativamente os
membros superiores e inferiores.
membros
Fique à frente do bebê e converse com ele.
Resposta ativa ao Observe se ele responde com sorriso e emissão
contato social de sons como se estivesse “conversando” com
você. Pode pedir que a mãe/cuidador o faça.
Ofereça um objeto tocando no dorso da mão
ou dedos da criança. Esta deverá abrir as mãos
Segura objetos
e segurar o objeto pelo menos por alguns
segundos.
Fique à frente da criança e converse com ela.
Emite sons
Observe se ela emite sons (gugu, eeee etc.).
De bruço, Coloque a criança de bruço, numa superfície
levanta a cabeça, firme. Chame sua atenção à frente com objetos
apoiando-se ou seu rosto e observe se ela levanta a cabeça
nos antebraços apoiando-se nos antebraços.
Coloque um objeto ao alcance da criança
Busca ativa de (sobre a mesa ou na palma de sua mão)
objetos chamando sua atenção para o mesmo.
Observe se ela tenta alcançá-lo.
Leva objetos à Coloque um objeto na mão da criança e observe
boca se ela o leva à boca.
Faça um barulho suave (sino, chocalho etc.)
próximo à orelha da criança e observe se ela vira
Localiza o som
a cabeça em direção ao objeto que produziu o
som. Repita no lado oposto.
Coloque a criança em superfície plana de barriga
Muda de posição
para cima. Incentive-a a virar para a posição de
ativamente (rola)
bruço.

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Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento

BIBLIOGRAFIA:

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Desenvolvimento e Comportamento – Manole, Sociedade Brasileira de Pediatria, novembro
2015: 73-82. 2017.

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PRESIDENTE:
Luciana Rodrigues Silva (BA)
1º VICE-PRESIDENTE:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
2º VICE-PRESIDENTE:
Edson Ferreira Liberal (RJ)
SECRETÁRIO GERAL:
Sidnei Ferreira (RJ)
1º SECRETÁRIO:
Cláudio Hoineff (RJ)
2º SECRETÁRIO:
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
3º SECRETÁRIO:
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
DIRETORIA FINANCEIRA:
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA:
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
3ª DIRETORIA FINANCEIRA:
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL:
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA)
Membros:
Hans Walter Ferreira Greve (BA)
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE)
Alberto Jorge Félix Costa (MS)
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Norte:
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Regina Maria Santos Marques (GO)
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Assessoria de Relações Institucionais:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
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Rubens Feferbaum (SP)
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Adolescentes com Deficiência:
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Assessoria de Acompanhamento da Licença
Maternidade e Paternidade:
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Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA)
Assessoria para Campanhas:
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência:
Evelyn Eisenstein (RJ)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP)
Atividade Física
Coordenadores:
Ricardo do Rêgo Barros (RJ)
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Patrícia Guedes de Souza (BA)
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PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Núbia Mendonça (SE)
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