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1.

Identificação -
Nome,
idade (data de nascimento),
cor (branca/não branca),
sexo,
naturalidade
ocupação (quanto tiver),
endereço e telefone.
Se morava em outro lugar, dizer onde e há quanto tempo se mudou.
Nome da mãe, idade, escolaridade e profissão.
Nome do pai, idade, escolaridade e profissão.
Identificar o cuidador da criança (o responsável pela criança).
E dizer quem é o informante na anamnese, por ex, história colhida com a avó materna .
2. Queixa principal (QP) Deve ser escrita com as próprias palavras do paciente.
Uma das primeiras etapas na entrevista médica é uniformizarmos a linguagem, para que
o diálogo possa fazer sentido. Chiado para o responsável pode ser várias coisas diferen
tes de sibilo, como podemos pensar numa primeira interpretação médica . O mesmo podemos d
izer para a queixa de cansaço e para uma série de outras queixas.
Acolher a queixa como relatada é uma das maneiras de se dar abertura para uma boa
relação médico-paciente e de se estabelecer um verdadeiro canal de comunicação, que faça se
tido para ambos os lados.
3. História da doença atual (HDA)- Um dos primeiros passos deve ser o esclarecimento
da QP. Por exemplo, se o informante queixou-se de bronquite , pedir para descrever
o quadro.
Deve-se tentar detalhar os sintomas o quanto possível e caracterizar bem a sequência
de aparecimento dos eventos.
Caracterizar a duração do quadro e como ele vem se comportando.
É agudo, subagudo ou crônico? Ocorreu só agora, é recorrente ou persistente? Quando reco
rrente, tem algum sintoma nos intervalos? E, ainda, nos casos crônicos, desde que
começou o quadro vem piorando, melhorando ou mantendo-se igual?
Não esquecer dos fatores precipitantes, fatores de piora e de melhora, além de inves
tigações e tratamentos já realizados.
Tentar avaliar a gravidade: O quadro é incapacitante? Já houve necessidade de intern
ação por este problema? Precisou de CTI?
4. História patológica pregressa (HPP)-
Esclarecer todas as doenças já ocorridas, internações, cirurgias, fraturas e alergias. V
er se faz uso de algum medicamento regularmente.
Se teve internações, esclarecer quantas vezes, por quais motivos, passagem por CTI,
ventilação mecânica, uso de O2, etc.
Sempre que tiver relatório médico de internações ou de acompanhamentos ambulatoriais, ut
ilizá-los para as anotações. Isto melhora a acurácia das informações.
5. História de gestação, parto e nascimento (HGPN)-
Mãe: gesta/para, abortamentos (espontâneos/provocados), idade na gestação, se era gestação
esejada ou não, tentativas de abortamento, se fez pré-natal, intercorrências, exames r
ealizados/resultados, uso de medicamentos, fumo, uso de álcool ou drogas ilícitas, l
ocal e tipo de parto, tempo de bolsa rota. Se teve ameaça de parto prematuro, ver
se a mãe recebeu corticóide (para evitar doença de membrana hialina no bebê).

RN: A termo ou pré-termo? Se possível, anotar de quantas semanas foi a gestação. APGAR,
peso, estatura e perímetro cefálico ao nascimento, quando eliminou mecônio, quando tem
po depois de nascer mamou no seio pela primeira vez e se teve alguma dificuldade
. Onde ficou (alojamento conjunto?, UI?, UTI?) e em quanto tempo teve alta.
Se tiver relato de qualquer intercorrência, detalhar tudo o que for possível a respe
ito (ex. icterícia, dificuldade respiratória, convulsão, infecção, etc.). Ver se usou O2,
de que maneira e por quanto tempo.
Rastreamentos(*): Perguntar se fez Teste do Pezinho, Teste do Olhinho (Reflexo V
ermelho) e Teste da Orelhinha (Emissão oto-acústica).Vacinacao
Verificar época da queda do coto umbilical.
(*)OBS. Estes rastreamentos são condutas mais novas na puericultura e, por isto, n
em sempre estão presentes em roteiros dos livros de semiologia ou em roteiros de p
rogramas antigos de disciplinas de semiologia. Uma das sugestões que tenho é de troc
ar a História Vacinal por "História Preventiva" e incluir neste item as medidas prev
entivas "padrão": imunizações, Teste do Pezinho, da Orelhinha, e do Olhinho... Na verd
ade, o item da anamnese em que vamos colocar estes dados pouco importa, mas eles
precisam ser perguntados. Acho que cabem mais na "História Preventiva" porque nem
sempre eles são realizados no período neonatal.
6. História Alimentar (HAlim) Tempo de aleitamento materno exclusivo, alimentações pos
teriores e atual. Detalhes da composição e do preparo (por ex, de mamadeira).
Para lactentes é importante tentar ver em que categoria de aleitamento ele se enco
ntra: aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno predominante ou aleitam
ento materno.
Avaliar a técnica da alimentação: Suga/engole bem? Engasga? Sai alimento pelo nariz?
Outras intercorrências:cansaço ou cianose às mamadas, golfadas frequentes, dor ou dist
ensão abdominais?
7. História vacinal (HVac) ou de Imunizações (HImun) Verificar se recebeu todas as vac
inas básicas do Ministério da Saúde para criança e para adolescente, se estão em dia, se t
eve alguma reação indesejada. Ver se fez alguma outra vacinação recomendada pela Socieda
de Brasileira de Pediatria (o calendário da SBP inclui outras vacinais além das feit
as no SUS); ver se já foi encaminhada para alguma vacina especial no Centro de Referên
cia para Imunobiológicos Especiais (CRIE)* ou se já usou algum outro imunobiológico (i
munoglobulina, anticorpo monoclonal, etc).

8. História do crescimento e do desenvolvimento (HDes)


Idade da aquisição dos marcos do desenvolvimento neuro-psico-motor: sorriso social,
sustentação da cabeça, engatinhar, sentar, andar, falar, controlar esfíncteres.
Menarca, telarca, pubarca, semenarca.
Série escolar, repetência.
Impressão do desenvolvimento dele em comparação a outras crianças da mesma idade e/ou ir
mãos ou familiares.
Avaliar o ganho pôndero-estatural e compará-lo com as referências indicadas (atualment
e as curvas da OMS são consideradas melhores do que as mais antigas, do NCHS). Há ta
mbém curvas específicas para determinadas crianças, como curvas para pacientes com Síndr
ome de Down.
Houve alguma mudança do padrão em algum momento da vida desta criança? Em especial de
momentos mais recentes? Se houver causas aparentes (ex. diarréia/vômitos, com intern
ação), anotar na curva pode ajudar a ter uma visão melhor evolutiva.
9. História familiar (H Fam) Pesquisar pelo menos irmãos, pais e avós. Ver se irmãos são
ilhos de mesmo pai ou não; se pais são consangüíneos (ex. primos). Dar especial atenção par
história de asma ou atopia, tossidores/tuberculosos, fumantes, etc.
Lembrar de perguntar de outras pessoas que podem não ser da família genética, mas que
convivem com a criança como enteados, babá, empregada, vizinha, etc.
As famílias têm constituições cada vez mais variadas e nem sempre seguem os padrões de famí
ia que temos em mente. Para fins de pesquisarmos doenças geneticamente transmissívei
s importa a família biológica (árvore genealógica), mas para fins de pesquisarmos o ambi
ente familiar, a relação entre as pessoas... o que importa é quem convive, que é outro c
onceito de "família" e é o que importa para avaliarmos a saúde em seu contexto ampliad
o (bem estar bio-psico-social).
Existe uma maneira gráfica de se representar a família e, inclusive, suas relações que v
ocês podem encontrar com o nome de familiograma ou de genograma. Com o hábito de con
rtuir e interpretar este método auxilia muito na visão global e rápida da família. Se qu
iser ver exemplos clique aqui.
10. História sócio-ambiental (HSocAmb) Detalhes da habitação (tipo de parede, saneamento
básico, número de cômodos, quantas pessoas dormem por cômodo, ventilação, umidade), estrut
ra e dinâmica familiar, quem cuida da criança, condições sócio-econômicas, número de pessoa
om trabalho, função, salário, se recebem algum benefício (ex. bolsa família), fumantes, po
luição ambiental, proximidade de fábricas ou outros inalantes tóxicos, hábitos de trabalho
em casa (ex. pintura de carro...). Se rua é asfaltada. Hábitos da família e do pacien
te em relação a lazer, religião. Se a criança freqüenta creche, pratica esporte, se tem háb
to de colocar objetos na boca, se fuma ou usa drogas (ex. maconha). Caracterizar
o estilo de vida da criança/família.
De acordo com a idade da criança, perguntar tudo o que for pertinente e que consig
a dar a idéia de como ela vive na família e na sociedade, tentando inclusive ver as
condições de saúde mental da família, que pode ser afetada por desemprego, violência, uso
de drogas, etc.