Via Paciente

TERMO DE RECUSA LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________, CPF_____________________, na qualidade de

( ) paciente ( ) responsável e representante legal (grau de parentesco:______) do paciente ,
declaro que fui devidamente esclarecido pelo Cirurgião-Dentista, CRO-SP_______________,
sobre os procedimentos que devem ser realizados, seus benefícios e possibilidades
alternativas, bem como os riscos e complicações potenciais da sua não realização :

1.Declaro que após a realização de perguntas sobre o estado de saúde geral e odontológico
(anamnese) e apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foi
ofertada a possibilidade da leitura dos documentos a ser realizada pela equipe de saúde bucal.
2. Declaro que tive a oportunidade de fazer perguntas, e quando as fiz, obtive respostas de
maneira esclarecedora e estou devidamente ciente que não existe garantia absoluta sobre os
resultados a serem obtidos em função da recusa.
3. Opteipor não realizar o(s) procedimento(s)/tratamento(s)
________________________________, indicado para o dente(s)/região
_______________________, podendo a qualquer momento autorizar a realização do(s)
procedimento(s)/tratamento(s) que ora recuso, desde que presentes as condições clínicas
indicadas.
4. Deste modo, não autorizo a realização do(s) procedimento(s)/tratamento(s), assumindo
pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidades da minha recusa e
ainda, que fui orientado que em qualquer momento durante a duração ou após a finalização
desse tratamento posso rever esse posicionamento, porém caso o tratamento já tenha sido
finalizado, devo retornar para o fluxo de triagem odontológica da unidade de saúde,
excetuando-se em casos de urgência/emergência odontológicas, após avaliação do Cirurgião-
Dentista, e mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

São Paulo,______ de _______________ de 2023.

___________________________________ _______________________________________
Assinatura e Carimbo do Cirurgião (ã) dentista Assinatura do paciente ou responsável legal
_______________________________________________________________________________________________________________________
Via Prontuário
TERMO DE RECUSA LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________, CPF_____________________, na qualidade de

( ) paciente ( ) responsável e representante legal (grau de parentesco:______) do paciente ,
declaro que fui devidamente esclarecido pelo Cirurgião-Dentista, CRO-SP_______________,
sobre os procedimentos que devem ser realizados, seus benefícios e possibilidades
alternativas, bem como os riscos e complicações potenciais da sua não realização :

1.Declaro que após a realização de perguntas sobre o estado de saúde geral e odontológico
(anamnese) e apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foi
ofertada a possibilidade da leitura dos documentos a ser realizada pela equipe de saúde bucal.
2. Declaro que tive a oportunidade de fazer perguntas, e quando as fiz, obtive respostas de
maneira esclarecedora e estou devidamente ciente que não existe garantia absoluta sobre os
resultados a serem obtidos em função da recusa.
3. Opteipor não realizar o(s) procedimento(s)/tratamento(s)
________________________________, indicado para o dente(s)/região
_______________________, podendo a qualquer momento autorizar a realização do(s)
procedimento(s)/tratamento(s) que ora recuso, desde que presentes as condições clínicas
indicadas.
4. Deste modo, não autorizo a realização do(s) procedimento(s)/tratamento(s), assumindo
pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidades da minha recusa e
ainda, que fui orientado que em qualquer momento durante a duração ou após a finalização
desse tratamento posso rever esse posicionamento, porém caso o tratamento já tenha sido
finalizado, devo retornar para o fluxo de triagem odontológica da unidade de saúde,
excetuando-se em casos de urgência/emergência odontológicas, após avaliação do Cirurgião-
Dentista, e mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

São Paulo,______ de _______________ de 2023.

___________________________________ _______________________________________
Assinatura e Carimbo do Cirurgião (ã) dentista Assinatura do paciente ou responsável legal