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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

- PROCEDIMENTO CIRÚRGICO LIPO DE PAPADA -

O termo descrito abaixo tem o objetivo de informar e esclarecer dúvidas quanto ao procedimento a ser
realizado, visando o cumprimento ético e legal quanto aos riscos do(s) exame(s) procedimento(s).
Eu, _______________________________________________ inscrito no CPF _____________________, paciente
ou responsável, declaro que fui informado pela Dra. _____________________________________de que as
avaliações e exames realizados revelam necessidade de um procedimento de cirurgia de lipo de papada para
melhorar meu contorno facial e o funcionamento do aparelho estomatognático.
Recebi todas as informações necessárias quanto aos riscos, benefícios, alternativas de tratamento, bem como fui
informado sobre os riscos e benefícios.
Estou ciente que em procedimentos invasivos, como citado acima, podem ocorrer complicações gerais como:
sangramento, infecção, edemas e hematomas leves, desconfortos locais que serão amenizados com as
medicações e pós operatório seguido de forma adequada, como informado a mim explicado pelo profissional.
Estou ciente dos procedimentos que devo realizar após a cirurgia para ter um resultado satisfatório.
Autorizo o cirurgião identificado neste termo, bem como seus assistentes e/ou outros profissionais por ele
selecionados a intervir no procedimento, sempre sob sua supervisão.
Confirmo que li, recebi explicações, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi
concedida à oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais
não concordasse. Tive a oportunidade de fazer perguntas que me foram respondidas satisfatoriamente, assim,
tendo conhecimento, autorizo a realização do procedimento proposto.

□ Autorizo □ Não autorizo que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido,
bem como para uso legal e científico.

Local __________________________, ________ de _________________de 20______

_______________________________________________
Assinatura (paciente ou responsável)