TERMO DE CONSENTIMENTO

NOME COMPLETO DO PACIENTE:

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CPF: _________________________________________ RG:__________________________________

Eu, paciente acima qualificado, solicito e autorizo Dra. Verônica Chomiski Bicalho Custódio, CRM
215.180-SP, a realizar o(s) procedimento(s):
___________________________________________________________________ na(s) região(ões):
___________________________________________________________________.

Declaro expressamente que o procedimento, bem como os riscos e benefícios envolvidos, me foram
totalmente explicados pela médica, não havendo da minha parte qualquer dúvida ou ponto que não
tenha sido explicado para meu conhecimento e compreensão do mesmo.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido
tratamento, mesmo ciente de todos as situações previsíveis e não previsíveis que podem ocorrer,
visto que se trata de um procedimento médico.
De forma irretratável e irrevogável expressamente declaro ter entendido a natureza e as
consequências da aplicação do produto, bem como atesto que os pontos abaixo descritos me foram
detalhadamente explicados e aclarados.
1 - A segurança do procedimento é comprovado por publicações científicas.
2 - Fui claramente informado dos benefícios que o procedimento pode trazer.
3 - Fui claramente informado dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências
a respeito dessa aplicação.
4 - A médica certificou a utilização do produto me mostrando a seringa, a agulha e a embalagem,
validando as informações de lote e validade, descritas nos rótulos.
5 - Entendi a forma de aplicação do produto.
6 - Declaro que não possuo nenhuma das enfermidades e ou alergias perguntadas a mim pelo
médico e que sejam consideradas impeditivas para a aplicação.
7 - Declaro não estar grávida ou amamentando.
8 - Entendi que a duração dos efeitos é variável e me foi explicado que sua ação e durabilidade
depende de fatores individuais.

Tive a oportunidade de perguntar e aclarar todas as minhas dúvidas a respeito do procedimento a

que me proponho. Estou consciente de que a prática médica e a cirúrgica não são uma ciência 100%
exatas e que, portanto, não é possível garantir os resultados sobre os procedimentos que um
médico sugira a seus pacientes. Em virtude do anterior, e de conhecer amplamente a capacidade da
médica com a qual me trato, em pleno uso de minhas faculdades e sem pressão de nenhuma índole,
outorgo meu consentimento para me submeter ao procedimento e desde momento, libero o
médico de qualquer responsabilidade que possa ocorrer durante o procedimento aqui detalhado,
por qualquer causa, não me reservando o direito a ação legal de nenhuma natureza contra o mesmo
e/ou a empresa fabricante do produto.

Assinatura do paciente ________________________________________________________

MÉDICO

Declaro ter explicado benefícios, efeitos colaterais e riscos. Dei ao paciente material informativo e
respondi-lhe da melhor forma possível, as questões colocadas a respeito do seu tratamento.

Data____________________________ Assinatura _______________________________________