TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Bioestimuladores de colágeno

Eu______________________________________________CPF:___________________
com endereço em, ______________________________________________ Cidade
de,______________________ firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e
estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO.

Contra indicações: Não é indicado para pacientes com doenças do colágeno, doenças
autoimunes em atividades, nos casos de infecção ou inflamação no local da aplicação, em
casos de pacientes gestantes ou que estejam amamentando.

Riscos: Marcas roxas no local de aplicação (hematomas); e um pouco de inchaço na

região (edema); infecção no local de aplicação, formação de nódulos e, em casos mais
raros e graves uma oclusão vascular que pode levar a necrose.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram

esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o
profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as
orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os
cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou
outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender
que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato
estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis
decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de
minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram
informadas. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável,
dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. Estou ciente dos transtornos
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previsíveis e possíveis como: reação alérgica,), dor e edema no local da aplicação,

eritema (vermelhidão da pele), hematomas, náusea, dor de cabeça.
Posso optar em não fazer uso da aplicação com o ácido deoxicolico e concordar
por outro tipo de tratamento, como fui orientado.
Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e
esclarecimentos fornecidas e que posso desistir a qualquer momento antes do início do
procedimento.
Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e
reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as
possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei
optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois
do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma
gratuita. ( )Sim ou ( )Não.

Cidade UF, _____/_____/_____

___________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

___________________________________________________
Profissional responsável:
Dra.

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