TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos,
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
INTRADERMOTERAPIA, que consiste num procedimento estético injetável de fármacos através da via subcutânea,
intradérmica, e intramuscular, destinado aos tratamentos das disfunção estética faciais, corporais e capilar.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os
cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional
dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato
estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às
substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas . Entendi que o número de sessões e durabilidade
dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da
consulta tais como: Dor no momento da aplicação, surgimento de hematomas, edema e eritema, coceira, que são reações
transitórias. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o
tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver
me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos.
Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e
clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de prestação de serviços estéticos.
Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a
utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita.

Cidade UF, _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

Profissional responsável:
Dra.