TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE ULTRACAVITAÇÃO

Eu autorizo os profissionais que trabalham nesse estabelecimento situado à Rua/ Avenida

______________________________________________________ a realizarem o
procedimento de Ultracavitação.

Declaro que:

Fui devidamente esclarecido(a) sobre o procedimento de ultracavitação, que consiste em uma

técnica estética não invasiva que utiliza ondas ultrassônicas de alta frequência para redução de
gordura localizada. Fui informado(a) de que a ultracavitação é um procedimento que visa a
melhora estética e não é considerado um procedimento médico.

Fui informado(a) sobre os benefícios, riscos e possíveis complicações do procedimento de

ultracavitação, incluindo, mas não se limitando a:

 Redução de gordura localizada em áreas específicas do corpo;

 Melhora do contorno corporal;
 Possíveis efeitos colaterais, como dor temporária, vermelhidão, inchaço, hematomas,
dormência, formigamento ou sensação de calor na área tratada;
 Possíveis riscos associados ao uso de equipamentos de ultrassom, como queimaduras
na pele, cicatrizes, alterações de pigmentação ou outras reações adversas;
 Resultados variáveis e não garantidos, uma vez que a eficácia do procedimento pode
variar de pessoa para pessoa.

 Fui informado(a) sobre a necessidade de seguir as recomendações e cuidados pós-

procedimento, conforme orientação do(a) profissional responsável, e de comparecer
às sessões de acompanhamento necessárias para avaliação dos resultados e eventuais
ajustes no tratamento.
 Fui esclarecido(a) sobre a importância de informar ao(à) profissional sobre quaisquer
condições de saúde pré-existentes, alergias, medicamentos em uso ou outros aspectos
relevantes do meu histórico médico, a fim de minimizar os riscos associados ao
procedimento.
 Fui informado(a) de que tenho o direito de fazer perguntas e esclarecer todas as
minhas dúvidas sobre o procedimento de ultracavitação antes de concordar em
realizá-lo, e que posso retirar o meu consentimento a qualquer momento antes ou
durante o procedimento, sem qualquer prejuízo ao meu tratamento.

Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a pessoa de acordo

com o metabolismo individualizado de cada um e um resultado satisfatório e alguns pacientes
necessitarão demais aplicações que outros. Comprometo-me em reportar ao profissional
qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.

Diante dos esclarecimentos prestados, atesto o meu consentimento para a realização do

procedimento de Ultrassom. Informo que recebi todas as informações do procedimento e das
complicações se não seguir o que me foi orientado.
As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e
complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

As fotos tiradas são exclusivamente para acompanhamento do tratamento e não deverão ser
divulgadas para qualquer finalidade.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______

NOME LEGÍVEL DO CLIENTE: _____________________________________________________

CPF DO CLIENTE: ______________________________

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Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional