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Consulta Avaliativa Integrativa

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Telefone: (Fixo) ( )- Whatsapp: ( )

Email: (Letra de forma por favor)

Profissão: Como nos conheceu: ( ) Redes Socias ( ) Indicação ( ) Outros

O que te incomoda?

Já realizou procedimentos estéticos? ( ) Sim ( ) Não Quais?

Houve melhora?

Tem filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? ( )

Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Como funciona o seu intestino? Frequência?
Comente:

Ingere água? ( ) Sim ( ) Não Quantidade ingerida dia: ( ) 500ml ( ) 1L ( ) 2L ( ) 3L ( ) + de 3L

Hábitos alimentares: Descreva um pouco de como é seu dia de alimentação:

Faz acompanhamento alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Comente:

Ganho de peso ou perda de peso com

facilidade? ( ) Sim ( ) Não

Retenção de líquido com frequência? ( ) Sim ( ) Não

Possui intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Fale um pouco:

Ingere bebida alcóolica: ( ) Sim ( ) Não

Comente:

É tabagista? ( ) Sim ( ) Não Quantos/dia:

Como é seu sono: Número de horas/dia:

Faz atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual atividade? Frequência: ( )

Comente:

Faz uso de algum cosmético? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência: ( )

Comente: Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Que parte do corpo? Tempo: ( )
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Possui alguma prótese? ( ) Sim ( ) Não Que parte do corpo?
Alergia ou Irritações: ( ) Sim ( ) Não Qual produto?
Comente:

Faz ingestão de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Possui algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não

Comente:

Faz uso de algum nutracêutico? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:

Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz uso de antidepressivo? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:
Faz uso de DIU? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Como é seu ciclo menstrual?
Faz exames periodicamente? ( ) Sim ( ) Não Última vez?
Houve alguma alteração no último exame? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Possui deficiência de vitaminas? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz reposição: ( ) Sim ( ) Não
Alguma alteração no cortisol?
Possui anemia? ( ) Sim ( ) Não
Possui disfunção da tireoide? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio hormonal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio renal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio hepático? (Gordura no fígado)? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui problemas digestivos? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Gastrite ou refluxo : ( ) Sim ( ) Não
Como é sua pressão?
( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Pressão Normal Faz controle? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum problema de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Cabelos e unhas quebradiças? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Gengiva costuma sangrar? ( ) Sim ( ) Não Como?
Possui dermatite? ( ) Sim ( ) Não
Alguma disfunção na saúde da família? ( ) Sim ( ) Não
Observação: Fale um pouco
Ansiedade ou Extresse: Comente:
É persistente ou disciplinado? ( ) Sim ( ) Não Comente:

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 Possue acantose nigricans? ( ) Sim ( ) Não Onde?_________________________________________

Melasma
Localização: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( )8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) 11

FLACIDEZ
Tipo: ( ) Tissular ( ) Muscular ( ) Mista

POSSÍVEIS OBSERVAÇÕES

Exames Laboratoriais

Descrição do tratamento

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