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Ahestetics Ficha de Anamnese

Nome: Idade:_____Alt._____Peso:___
Sensibilidade nos olhos?SIM ( ) NÃO ( ) Problemas neurológicos? SIM ( ) NÃO ( ) Depressão? SIM ( ) NÃO ( )
Alergias? SIM ( ) NÃO ( ) Tumor? SIM ( ) NÃO ( ) Síndrome do pânico? SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( ) Problema de pele?
Como nos conheceu: Site de Ofertas ( ) Google ( ) Panfletos ( SIM
Problemas cardíacos? ( ) NÃO (( )) Redes
) Indicação Cirurgias anteriores?
sociais ( ) Voucher ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Alterações de pressão? SIM ( ) NÃO ( ) Queloide? SIM ( ) NÃO ( ) Está em tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
Alterações vasculares? SIM ( ) NÃO ( ) Prótese metálica? SIM ( ) NÃO ( ) Algum problema de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Assinale SIM ou Não para os itens abaixo:
Diabetes? SIM ( ) NÃO ( ) Alterações hormonais? SIM ( ) NÃO ( ) Plano de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Hérnia? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas na tireoide? SIM ( ) NÃO ( ) Procedimentos definitivos? SIM ( ) NÃO ( )
Doença autoimune? SIM ( ) NÃO ( ) Ovário poli cístico? SIM ( ) NÃO ( ) Fios de ouro ou PMMA? SIM ( ) NÃO ( )
HIV ou HEPATITE? SIM ( ) NÃO ( ) Mioma? SIM ( ) NÃO ( )
Doença crônica? SIM ( ) NÃO ( ) Endometriose? SIM ( ) NÃO ( )
Problemas com Colesterol? SIM ( ) NÃO ( ) Gestante? SIM ( ) NÃO ( )
Problema renal? SIM ( ) NÃO ( ) Amamentando? SIM ( ) NÃO ( )
Hábitos e Rotina:
Já fez tratamento estético? Qual? Como foi o resultado?
Já realizou botox e preenchimento? Quando? Qual marca?
Usa ou já usou ácidos na pele?
Uso de método anticoncepcional?
Seu intestino é regulado?
Sua menstruação é regulada?
Usou antibiótico ou anti-inflamatório nos últimos 7 dias?
Cosméticos de uso diário?
Usou isotretinoína nos últimos 6 meses?
Tabagismo?
Bebida alcoólica
Ja teve reação alérgica a anestesia?
Tomou vacina em menos de 6 meses?
Histórico familiar de doenças?
Medicamentos em uso?
Já fez tratamento de vasos e varizes? Nos últimos 3 meses? Qual?
Uso de suplementos?
Estilo de vida:
Pratica atividades físicas? Quais? Como é sua alimentação diária?
Fez ou faz regime? Como é seu sono?
Costuma tomar sol? Nível de estresse diário?
Passa quantas horas sentado / em pé por dia? Quantos copos de água consome por dia?
Medicamentos em uso?
Observações:
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Prontuário e evolução: