2ANAMINESE OCUPACIONAL ADMISSIONAL

Obs.: Este é um questionário que faz parte do seu exame de saúde ocupacional. Procure responder ao
questionário com todos os detalhes que forem possíveis. Não esqueça: todas as informações aqui fornecidas são
sigilosas e confidenciais.

Natureza do Exame Admissional

Dados do Funcionário
Empresa Setor

Nome

Função RG Data de nascimento

/ /
Peso/altura Pressão arterial/pulso Sexo

Masculino Feminino

Antecedentes familiares (marque com um “X” caso afirmativo)

Algum dos seus familiares (pai, mãe, irmãos), mesmo falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?
Doença Pai Mãe Irmãos Avós Doença Pai Mãe Irmãos Avós
01 Pressão alta 05 Doenças cardíacas
02 Diabetes 06 Doença Mental
03 Tuberculose 07 Asma / alergia / urticária
04 Câncer 08 Convulsão
Antecedentes Pessoais
Assinale com um X se você tem ou teve algum dos problemas abaixo e quando necessário descreva o histórico
01 Problemas de visão 13 Hérnias 25 Zumbido
02 Uso de lentes de contato / 14 Dificuldade para executar tarefas 26 Doenças no estômago
óculos pesadas (úlcera/gastrite)
03 Bronquite / asma / tosse 15 Resfriados frequentes / sinusite / 27 Doenças na coluna, dor nas
frequente rinite costas
04 Problemas na audição 16 Doenças da tireoide 28 Doenças no sangue
05 Doença cardíaca 17 Problemas dentários 29 Doenças no ouvido
06 Pressão alta 18 Colesterol 30 Dor nas articulações (juntas)
07 Doença mental 19 Formigamento / dormência 31 Dor muscular
08 Doenças contagiosas 20 Alterações do sono 32 Nervosismo
09 Dor no peito / palpitações 21 Tontura / vertigem / desmaio 33 Diarreias frequentes
10 Distúrbio de fala / rouquidão 22 Problemas com seu peso 34 Doenças da pele
11 Varizes 23 Alergia 35 Afastamento por doença
12 Hemorroidas 24 Dores de cabeça

36 Portador de Deficiência Definir as deficiências

 Sim ... Não
Tabagista Há quanto tempo
37
Sim.... Não Quantos Cigarros / dias
Etilismo (Uso de bebidas alcoólicas) Frequência Há quanto tempo
38
Sim.... Não Diariamente Semanalmente Mensalmente
Uso de medicamento Quais
39
Diariamente Semanalmente Mensalmente
Já esteve internado Motivo
40
Sim Não
Diabetes ( ) Sim ( ) Não Pressão alta ( ) Sim ( ) Não
41 Se sim e toma medicação, qual? Se sim e toma medicação, qual?

Cirurgias / Quais
42

Outra (s) doença (s) não mencionada (s)

43

Antecedentes Ocupacionais
Não Sim Não Sim
44 Há sequelas de acidente/doença ocupacional 48 Já trabalhou em local com muito ruído
45 Esteve afastado por doença pelo INSS 49 Já trabalhou em local com muito frio
46 Já sofreu acidente do trabalho 50 Já trabalhou em local com muito calor
47 Já trabalhou com produtos químicos 51 Já trabalhou em local com muito pó
52 Esteve doente devido seu trabalho ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual a doença:

Hábitos de Vida
Não Sim
53 Stress em casa No último ano ( ) Aumentou ( ) Diminuiu
54 Stress no trabalho No último ano ( ) Aumentou ( ) Diminuiu
55 Tem outra atividade profissional além da exercida nesta empresa? Qual?
56 Pratica esporte regularmente? Quais?
57 Tem algum hobby? Quais?
Quais os 3 tipos de alimentos predominantes em sua dieta:
58 ( ) Frituras ( ) Cozidos ( ) Assados ( ) Cereais
( ) Doces ( ) Sanduíches ( ) Massas ( ) Carnes brancas
( ) Carnes vermelhas ( ) Frutas ( ) Legumes ( ) Verduras

Comentários/Observações Médicas
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Declaração
Declaro que as informações por mim prestadas neste questionário são de absoluta verdade, pelas quais assumo
total responsabilidade.