Ficha Médica

Nome: TIA RA DA SILV A PINTO Nome Social:

Nascimento: 03/01/1994 CPF: 07690404545
Empresa: A TENTO Unidade: BA -FEIRA DE SA NTA NA (O P)
ESPECIA LISTA RELA CIO NA MENTO
Setor: 999999 O PERA CIO NA L - PEP Cargo: CLIENTE I
Tipo de exame: A dmissional Data: __/__/____
Celular: Tel.Fixo:

ANTECEDENTES FAMILIARES
A lgum dos seus familiares diretos (pai, mãe e irmãos), mesmo os já falecidos, tem ou tiveram alguma das doenças abaixo?
SIM NÃO SIM NÃO
01. Tuberculose 04. Câncer
02. Diabete (açúcar no sangue) 05. Doença do coração
03. Pressão A lta 06. Doença Mental / Nervosa
O BS:

ANTECEDENTES PESSOAIS

PROBLEMAS DE SAÚDE - ANTERIORES E ATUAIS: SIM NÃO PROBLEMAS DE SAÚDE - ANTERIORES E ATUAIS: SIM NÃO
01. Pressão A lta? 21. Fraturas?
02. Doenças do Coração? 22. V arizes?
03. Problemas respiratórios (bronquite, asma,
23. Tonturas ou desmaios?
tuberculose)?
04. Doenças nos rins? 24. Dor de cabeça frequente?
05. Doenças no fígado? 25. V acina A nti tetânica há mais de 10 anos?
06. Epilepsia, convulsão? 26. V acina para hepatite B (3 doses)?
07. Doenças no estômago (úlcera, gastrite)? 27. Tem alguma deficiência física?
08. A lteração no sangue (anemia, leucopenia)? 27.1) Q ual?
09. Problemas de visão (Catarata, Glaucoma,
Conjuntivite, Retinopatia diabética, 28. Sofreu alguma doença não mencionada?
Degeneração macular relacionada à idade)?
10. Problemas de audição (otite, zumbido, perda)? 28.1) Q ual?
11. Depressão, melancolia, nervosismo, pânico? 29. Já esteve internado alguma vez?
12. Câncer? 29.1) Motivo:
13. Diabetes (açúcar no sangue)? 30. Cirurgias realizadas ou programadas?
14. Doenças da pele? 30.1) Motivo:
15. Reumatismo? 31. Suas condições de saúde exigem trabalho especial?
16. Doenças da coluna, hérnia de disco? 31.1) Motivo:
17. Hérnia inguinal, escrotal, umbilical? 32. Esteve afastado pelo I.N.S.S:
18. Problemas com a voz (rouquidão, fenda, calo)? 32.1) Motivo:
19. Dor nas articulações da mão/punho ou braço? 33. A terosclerose (obstrução >= 50%)
20. A lterações na Tireóide? 34. Possui alergia ?
34.1) Q ual?
35. V acina contra Influenza (gripe) nos últimos 12
meses?
O BS:

ESTILO DE VIDA

SIM NÃO EM CASO AFIRMATIVO, RESPONDA:

01. A tividade Física? Diariamente 3 ou + vezes na semana Finais de
semana
A cima de 20
02. Fuma? 1 a 3 cigarros/dia De 4 a 20 cigarros/dia cigarros/dia
03. Bebidas alcoólicas? Finais de semana 3 a 4 vezes na semana Diariamente
04. Problemas com o sono? Insônia, mas acordo bem Insônia e acordo
disposto(a) cansado(a)
05. Exame de colesterol em 12 Resultado Normal Resultado
meses? A lterado
06. Uso regular de medicamentos? Tranquilizantes A nti-alérgicos A ntidepressivos
A nalgésicos/anti
A nticonvulsivantes A ntihipertensivos inflamatórios
07. Encontra-se estressado(a)? Baixo estresse Médio estresse A lto estresse
08. Motivo do estresse? Familiar Trabalho Familiar e
Trabalho
09. Considera a sua alimentação? Saudável Regular Não-saudável
 10. Consumo de água/líquidos? A té 4 copos/dia De 5 a 8 copos/dia A cima de 9 copos/dia
11. Dentista - revisão/tratamento? Nos últimos 12 meses De 12 a 24 meses Há mais de 24 meses
O BS:
SAÚDE DA MULHER SAÚDE DO HOMEM

SIM NÃO SIM NÃO

01. Preventivo Ginecológico atualizado? 01. Próstata - exame (toque) nos últimos 12 meses?
02. Próstata - exame de sangue (PSA ) nos últimos 12
02. Mamografia ou ultrassom das mamas em 2 anos? meses?
03. É gestante? 04. Última menstruação: 03. Hidrocele / V aricocele?
O BS:

ANTECEDENTES OCUPACIONAIS (Trabalhos em outras empresas)

SIM NAO SIM NÃO SIM NÃO

01. Local
com muito 04. Local com muito frio? 07. Telemarketing/Call Center?
barulho?
02. Local
com muita 05. Local com muito calor? 08. Esforço físico intenso?
poeira?
03.
Manipulação 06. Digitação contínua? 09. O utros:
de produtos
químicos?
O BS:

, / /
Cidade Data A ssinatura do Candidato / Empregado

EXAME FíSICO

Segmento Alterado Normal Segmento

Cabeça e pescoço Músculo Esquelético
Membros
superiores
Coração Normais Cisto sinoviais Cicatrizes
- Mãos e
punhos:
Pulmão Perda de força de preensão Crepitação Fraturas Dor
Pele Manobras
Inspeção Dentária Tinel- Positivo Negativo
Teste de Romberg Phalen Positivo Negativo
A bdômem Filkenstein Positivo Negativo
Alterado Normal
Membro inferior
Coluna vertebral
V isão
Inspeção Mental
A udição
Pulso:
PA : máxima X mínima Peso: Kg A ltura: metros Circunferência abdominal: cm IMC:
É deficiente físico?
O BS:

Conclusão:
Médico Examinador:
CRM:

, / /
Cidade Data A ssinatura do Médico Examinador (carimbo + CRM)