Descrição:

Horário:

Data: Vendedor:
FICHA DE ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
RG: Cpf: Nascimento:
Endereço:
Complemento: Bairro: CEP: Estado:
Telefone: Casa: Celular:
QUESTIONÁRIO DA SAÚDE GERAL
1- Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não
Por qual motivo?
2- Está tomando algum remédio? Sim Não Quais?
3- Está Grávida? Sim Não Qual mês?
4- Já teve reação alérgica a algum medicamento? Sim Não
5- Qual(is)?
6- Já teve reação alérgica a anestesia? Sim Não
7- Quando se machuca costuma sangrar muito? Sim Não
8- Demora a cicatrizar? Sim Não
9- Costuma sentir tonturas ou desmaios? Sim Não
10- Sofre alguma destas doenças:
Pressão Alta Problemas Cardíacos Diabetes
Problema nos Rins Tuberculose Artrite
Asma/Bronquite Hepatite Anemia
Problemas Nervosos Depressão Epilepsia
Problemas Respiratórios Febre Reumática Convulsão
Reumatismo Sifilis/Hepatite HIV
11- Outras doenças? Quais?
12- Usa marcapasso ou válvula cardíaca? Sim Não
13- Já teve trombose? Sim Não 14- Fuma? Sim Não
15- Toma bebida alcoólica frequentemente? Sim Não
QUESTIONÁRIO DA SAÚDE BUCAL
16- Suas gengivas sangram facilmente? Sim Não Escova? Fio Dental?
Outro Motivo. Qual?
17- Tem dentes sensiveis? Sim Não Devido ao frio Ao quente
18- Range os dentes? Sim Não Morde os lábios? Sim Não
19- Ao abrir a boca sente dificuldade, dor ou ruído? Sim Não
20- Respira bem pelo nariz? Sim Não Dor no ouvido ou face? Sim Não
Existe algum outro problema de saúde geral ou saúde bucal que não foi perguntado e voce deseja falar?
Qual?
Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras.

___________, ____ de____________de_____. __________________________________

Assinatura do (a) Paciente ou responsável

ESPAÇO RESERVADO PARA O CIRURGIÃO DENTISTA

Observações:

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