00.

001

NOME FANTASIA
RAZO SOCIAL CNPJ
ENDEREO
E-MAIL

DECLARAO DE SERVIOS FARMACUTICOS

Nome:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:
Endereo:
Tel.
Nome do responsvel (em caso de menor):

CUIDADOS FARMACUTICOS

No ( ) Sim ( ) Glicemia Capilar: Valor normal: 80 a 110mg/dl

No ( ) Sim ( ) Presso Arterial: Valor normal: 120 a 80mm/hg

No ( ) Sim ( ) Temperatura Corporal: Valor normal: 36,8C

Obs. Estes procedimentos no tem finalidade de diagnstico e no substituem a consulta mdica ou a
realizao de exames laboratoriais.

No ( ) Sim ( ) Assistncia Farmacutica Domiciliar

No ( ) Sim ( ) Acompanhamento Farmacoteraputico N ficha:

No ( ) Sim ( ) Indicao Farmacutica em Transtornos Menores

Sinais e Sintomas:
Medicamento/concentrao Lote Validade Posologia

Plano acompanhamento 2 dias 4 dias 6 dias

(intervalo) ( ) ( ) ( )

No ( ) Sim ( ) Aplicao de Injetveis

Medicamento/Concentrao Lote Validade Posologia

Prescritor: CRM/CRO:
 00.001

No ( ) Sim ( ) Inaloterapia
Medicamento/Concentrao Lote Validade Posologia

Prescritor: CRM:

No ( ) Sim ( ) - Lado D ( ) E ( ) Colocao de Brincos

Pistola (fabricante) Lote CNPJ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Brinco (fabricante) Lote CNPJ

Obs:

Data:

Assinatura do Usurio/ Responsvel Assinatura Farmacutico