FANTASIA: FARMCIA POPULAR RAZO SOCIAL: FARMCIA S S LTDA-ME CNPJ: 09.250.445/0001-02 ENDEREO: RUA NS. SR.

APARECIDA N 490 E-MAIL: farmaciapopulargv@hotmail.com DECLARAO DE SERVIOS FARMACUTICOS

N 00.001

Nome:________________________________________________________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: ____________ Endereo: ____________________________________________________________________ Tel._________________________ Nome do responsvel (em caso de menor): ___________________________________ CUIDADOS FARMACUTICOS Sim ( ) No ( ) Glicemia Capilar: Valor normal: 80 a 110mg/dl Sim ( ) No ( ) Presso Arterial: Valor normal: 120 x 80mm/Hg Sim ( ) No ( ) Temperatura Corporal Axilar: Valor normal: 36,8C Obs. Estes procedimentos no tm finalidade de diagnstico e no substituem a consulta mdica ou a realizao de exames laboratoriais. Sim ( ) No ( ) Aplicao de Injetveis Medicamento/concentrao Lote Validade Posologia Via de administrao Nome do prescritor: CRM/CRO: Sim ( ) No ( ) Inaloterapia Medicamento/concentrao Lote Validade Posologia Nome do prescritor: CRM: Sim ( ) No ( ) Colocao de Brincos Pistola (fabricante) Lote CNPJ Brinco (fabricante) Lote CNPJ Lado D Lado E S( ) N()S( ) N( ) Sim ( ) No ( ) Assistncia Farmacutica Domiciliar Sim ( ) No ( ) Acompanhamento Farmacoteraputico N ficha: Sim ( ) No ( ) Indicao Farmacutica em Transtornos Menores Sinais e sintomas: Medicamento/concentrao Lote Validade Posologia

Plano de acompanhamento (intervalo) ( ) 2 dias ( ) 4 dias ( ) 6 dias Observaes: anote no verso Data: ____/_____/_____ _______________________________________ Assinatura do Usurio / responsvel

__________________________________ Assinatura do Farmacutico