Termo de Autorização para Realização de Sedação

Autorizo a realização do procedimento anestésico/sedativo para realização do

_______________________________________ necessário no animal de nome
_____________________, espécie ________________, raça __________________,
sexo _________________, idade ____________, pelagem __________________, cor
da pelagem _______________, a ser realizado pela Médica Veterinária Dharrana
Pompeu  CRMV- 15.147

Identificação do responsável pelo animal:

Nome: _____________________________
CPF: _______________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Telefone: (___)________________ / (___)________________

Orientação:
- Jejum hídrico e alimentar (mínimo 6 horas).

PROCEDIMENTO À SER REALIZADO NA DATA ___/____/_______ ÀS _________.

ENDEREÇO: AV. TEIXEIRA DE CASTRO, 221 LJ B E C - BONSUCESSO / RJ
CONTATO: (21) 2146-1849 I (21) 98799-6692 - WhatsApp

Declaro ter sido esclarecido acerca dos possíveis riscos, inerentes ao(s)
procedimento(s) proposto(s), estando o referido profissional isento de quaisquer
responsabilidades decorrentes de tais riscos.

Rio de Janeiro, _____ de _____________ de 2020.

______________________________
Assinatura do responsável do animal

(21) 2146-1849 I (21) 98799-6692 - WhatsApp

Av. Teixeira de Castro, 221 LJ B e C - Bonsucesso / RJ