TERMO DE AUTORIZAO DE ANESTESIA

Autorizo o animal de minha propriedade a ser submetido Anestesia Geral,

devido necessidade de realizao do procedimento abaixo especificado.
Estou ciente dos riscos e complicaes anestsicas, que tal procedimento pode
acarretar, sendo que todas as dvidas foram pr estabelecidas pelo Mdico
Veterinrio/Anestesista.
Todo o ato cirrgico implica em risco de morte. Portanto em caso de bito, o
pagamento no ser isentado.

Identificao do Animal e dados do proprietrio

Nome: __________________ Raa: ________Idade:_____________

Espcie: __________Sexo: M ( ) / F ( ) Peso: _____________kg
Cirurgia Proposta: ______________________________________________
Nome do Proprietrio:
__________________________________________________
RG:__________________CPF: __________________________
Endereo:_______________________________________________n____
Cidade:______________Tel resid:_________________Tel cel:___________
Pronturio:

Estando ciente e de acordo e, por livre e espontnea vontade, venho por meio
desta, firmar autorizao cirrgico/anestsico e confirmao de cincia de valores
firmados para realizao do mesmo.

So Paulo, _____ de ______________ de 2015

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Nome Legvel / Assinatura