TERMO DE NÃO AUTORIZAÇÃO DE EXAMES OU
SUBMISSÃO AO TRATAMENTO MEDICO INDICADO
VETERIANÁRIA CENTRAL DO ANIMAL
Identificação do Animal:
Nome: _______________________ Sexo:______
Espécie: _____________ Raça: _______________
Idade aprox.: ______________
Informo que estou ciente da indicação de:
___________________________________________
___________________________________________
Indicado pelo médico veterinário: _______________
Para o paciente acima descrito, pelo profissional do serviço veterinário acima
citado. Declaro estar ciente do quadro clinico do animal acima descrito,
atendido nesse estabelecimento e opto, por motivos pessoais, pela não
realização dos procedimentos ou exames indicados. Assim, estou ciente da
possibilidade de evolução não favorável no quadro clinico do meu animal
e me responsabilizo por isso, isentando os médicos veterinários deste
estabelecimento das complicações futuras.
Identificação do responsável do animal:
Nome: ____________________________________________
CPF: ________________________ TEL: __________________
Endereço:__________________________________________
Rio de Janeiro ____ de ______________ de _______
_____________________________________________
TERMO DE NÃO AUTORIZAÇÃO DE EXAMES OU
SUBMISSÃO AO TRATAMENTO MEDICO INDICADO
VETERIANÁRIA CENTRAL DO ANIMAL
Identificação do Animal:
Nome: _______________________ Sexo:______
Espécie: _____________ Raça: _______________
Idade aprox.: ______________
Informo que estou ciente da indicação de:
___________________________________________
___________________________________________
Indicado pelo médico veterinário: _______________
Para o paciente acima descrito, pelo profissional do serviço veterinário acima
citado. Declaro estar ciente do quadro clinico do animal acima descrito,
atendido nesse estabelecimento e opto, por motivos pessoais, pela não
realização dos procedimentos ou exames indicados. Assim, estou ciente da
possibilidade de evolução não favorável no quadro clinico do meu animal
e me responsabilizo por isso, isentando os médicos veterinários deste
estabelecimento das complicações futuras.
Identificação do responsável do animal:
Nome: ____________________________________________
CPF: ________________________ TEL: __________________
Endereço:__________________________________________
Rio de Janeiro ____ de ______________ de _______
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