TERMO DE ENCAMINHAMENTO DO ANIMAL PARA PROCEDIMENTO

EMERGENCIAL

Diante do(s) exame(s) realizado(s) no animal de nome _______________________,

espécie __________________, raça ____________, sexo ________________ idade
(real ou aproximada) _______________, pelagem ___________________,
prescrevo/recomendo a realização do seguinte procedimento emergencial:

( ) procedimento cirúrgico _____________________________________________;

( ) internação ; ou

( ) outros procedimento
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
e o encaminhamento do animal, sob responsabilidade do tutor
_______________________________________, inscrito no CPF no
______________________, para unidade médica veterinária apta para a realização do
referido procedimento.

Diante do exposto, fica o tutor ciente de que deverá encaminhar o animal sob sua
responsabilidade para outra unidade veterinária que realize o procedimento necessário,
arcando com todos os custos que eventualmente dele decorrerem.

Observações Gerais: _____________________________________________________

______________________________________________________________________.

SÃO GABRIEL DA PALHA , ____ de ______________ de ______.

_______________________________________

Assinatura por extenso do Médico Veterinário

_______________________________________

Assinatura por extenso do tutor do animal*

* Obs.: Caso o tutor recuse-se a assinar este documento, colher a assinatura de 02

(duas)testemunhas.