FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Médico Veterinário(a):_____________________________________________________ CRMV:____________________

Telefone para contato:_____________________________________________________

Tipo de Material:____________________________________________________________

Nome do Animal:____________________________________________________________

Proprietário:_________________________________________________________________

Espécie:_______________________________________________________________________ Raça:_____________________

Sexo:___________________________________________________________________________ Nascimento:_____________

Suspeita Clínica:_____________________________________________________________________________________________

Histórico Clínico:_____________________________________________________________________________________________

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POR FAVOR IDENTIFIQUE SUA AMOSTRA

□ Hemograma □ Cultura bacteriológica

□ Contagem de Plaquetas □ Cultura Micológica

□ Pesquisa de Hemoparasitas □ Cultura de Ouvido

□ Pesquisa de Babesia sp □ Antibiograma

□ Urina I □ Coproparasitológico Completo

□ Citologia □ Pesquisa de Ectoparasitas

□ Histopatológico □ Outros (especificar):______________________________

□ Perfil Renal

□ Perfil Hepático

□ Perfil:

Data: ____ / ____ / _______ ______________________________________________

Médico(a) Veterinário(a) Responsável