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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE

INTERNAÇÃO E TRATAMENTO ANIMAL INTERNAÇÃO E TRATAMENTO ANIMAL


VETRERINÁRIA CENTRAL DO ANIMAL VETRERINÁRIA CENTRAL DO ANIMAL
Nome do animal: _________________________ Nome do animal: _________________________
Espécie: _____________ Raça: ______________ Espécie: _____________ Raça: ______________
Idade aprox.: __________ Sexo: _____________ Idade aprox.: __________ Sexo: _____________

Proprietário: ______________________________ Proprietário: ______________________________


CPF: _________________ CEL: _______________ CPF: _________________ CEL: _______________
END: ____________________________________ END: ____________________________________

Eu, proprietário do animal acima citado, confirmo Eu, proprietário do animal acima citado, confirmo
que recebi as informações necessárias sobre o tratamento que recebi as informações necessárias sobre o tratamento
e estou ciente de todos os riscos, efeitos colaterais e e estou ciente de todos os riscos, efeitos colaterais e
complicações possíveis, portanto eximo os profissionais de complicações possíveis, portanto eximo os profissionais de
qualquer responsabilidade quanto á vida do animal que qualquer responsabilidade quanto á vida do animal que
possa ocorrer. possa ocorrer.
Tenho ciência que o tratamento adotado não assegura a garantia Tenho ciência que o tratamento adotado não assegura a garantia
de cura, e que a evolução do doença e do tratamento podem de cura, e que a evolução do doença e do tratamento podem
obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas. obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas.
Assumo a responsabilidade financeira por todas as despesas com Assumo a responsabilidade financeira por todas as despesas com
internação, medicamentos exames e procedimentos. Estou ciente internação, medicamentos exames e procedimentos. Estou ciente
que mesmo em caso de fatalidade o pagamento não será isentado. que mesmo em caso de fatalidade o pagamento não será isentado.

Rio de Janeiro, ____ de ________________ de ________. Rio de Janeiro, ____ de ________________ de ________.

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