FICHA DE ANAMNESE

EM AURICULOTERAPIATerapeuta
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___
Paciente
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____________ Endereço______________________________________
________________________________ Telefone Res.
__________________ Trabalho___________________ Cel
_________________ E-mail
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_____________ Nascimento ______/________________19_____
__ Idade _______ Profissão __________________________________
_______ Há quantos anos? ________ Motivo(s) da procura
deste tratamento:Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( )
panfletos ( ) já é cliente ( ) outrosAltura____________ Peso _______
___Kg Obs.:_________________________ É diabética? _____ Está gráv
ida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______ Usa
marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma?
_____ Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com fr
eqüência ( ) poucoDoença crônica? (há muito
tempo) ______________________________________________
___ Doenças
na família? ___________________________________________
_________________ Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra
dor?______________________________________ Sente dores nos
ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares?
_____ Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida
estressada? __________ Como se
alimenta?( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveriaCo
m que qualidade?( ) mal ( ) regular ( ) boa (
) me alimento muito bemQue tipo de remédio esta usando agora? Por
receita do médico? ______ Com que objetivo?
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE