Conferido

S U N YATA
ma ssote ra p i a

Informações Pessoais

Nome Nasc. Profissão

E-mail Celular Tel.
Endereço No CEP
Bairro Cidade UF Comp.
Em caso de Emergência, contatar Tel.
Como nos encontrou? Evento Instagram Internet Indicação
Experiência com Massoterapia
Já fez massoterapia antes? Sim Não Última sessão
Histórico Médico

Por favor, indique qualquer condição abaixo com: Presente (P), Passado (X) ou Recorrente (R):

Muscular/Ósseo Emocional / Mental Circulatório

Tendinite/Bursite Ansiedade/Síndrome Estresse Problemas Cardíacos
Artrite/Gota Depressão Flebite/Varizes
Dor Maxilar (DTM) Distúrbios alimentares Pressão Alta Baixa
Problemas na Coluna Outros Linfodema - Edemas
Dores de Cabeça/Enxaqueca Trombose/Embolia
Osteoporose Outro
COVID* ? Há quanto tempo ?
Respiratório
Sistema Nervoso Zika/Chikungunya Asma/Dificuldade de respirar
Herpes Zoster Câncer/Tumores Enfisema
Fibromialgia Diabetes Tipo 1 2 Alergias (especifique abaixo)
Dor Crônica Fumante Sinusite/Rinite
Paralisia Álcool Outros
Esclerose Múltipla Lentes de Contato
Parkinson Dentadura/aparelhos móveis
Dor de cabeça/Enxaqueca Aparelho auditivo

Condições físicas Marque áreas de tensão ou dor

Realizar uma prática física? Quais?

Quantas vezes por semana?

Você se considera flexível? Sim Não Moderado Não sei avaliar

Observações

POSTERIOR ANTERIOR

Contraindicações: Osteoporose, hipertenção, dor aguda na coluna,

gravidez, problemas cardíacos, diabetes, fraturas ou lesões de pele.

Assinatura Local Data