Nome: Idade: DATA: ____/____/____

Nascimento: ___/___/___ Sexo: Ocupação:

Endereço: Bairro:

Cidade: Tel:

E-mail:

FICHA DE AVALIAÇÃO
Qual motivo do atendimento:

Histórico do motivo atual:

Doenças Prévias

Possíveis contraindicações:

( ) Hipertermia ( ) Tumores ( ) Hipertensão/hipotensão não controlada.

( )Convulsão ( ) Doença Infecciosa ( ) Insuficiência Cardíaca
( ) Alergia ( ) Tuberculose ( ) Gestante ; Idade Gestacional:
( ) Ulceras ( ) Diabete ( ) Doenças Hemorrágicas:
ALGIA
( ) Dor Aguda (-30 dias) Obs:
( ) Dor crônica (+ 30 dias)

Tratamentos Anteriores e Atual:

Medicamentos em Uso / Exames Apresentados:

Pratica atividade física: ( ) Sim ( ) Não Quantas

vezes por semana?
Temperatura Corporal:

Dor Muscular / Articular (0-10)

Outras Dores (0-10)

Pontos Utilizados