FICHA DE AVALIAÇÃO AURICULAR

NOME: IDADE:
TEL: PROFISSÃO:
SEXO

QUEIXA PRINCIPAL:

INICIO DO PROBLEMA:

SINAIS E SINTOMAS:

FATORES QUE AGRAVAM:

FATORES QUE MELHORAM:

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: ALTERAÇÕES CADÍACAS:

QUAL? QUAIS?

INCOMODO OU DESCONFORTO

BOCA ( ) SIM ( )NÃO CABEÇA ( ) SIM ( )NÃO

GARGANTA ( ) SIM ( )NÃO NARIZ ( ) SIM ( )NÃO
OLHOS ( ) SIM ( )NÃO OUVIDO ( ) SIM ( )NÃO

ALTERAÇÕES DO SONO ( )SIM ( )NÃO

ALTERAÇÕES EMOCIONAIS ( )SIM ( )NÃO

PONTOS VERMELHOS BRILHANTES: DOR À PALPAÇÃO:

PONTOS VERMELHO ESCURO:

CONDUTA:

OREINTAÇÕES:

OBS:

DATA: