S U N YATA Conferido

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Informações Pessoais

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Cidade UF Comp.
Em caso de Emergência,
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Experiência com Massoterapia
Já fez massoterapia antes? Sim Não
Última sessão
Histórico Médico

Por favor, indique qualquer condição abaixo com: Presente (P), Passado (X) ou Recorrente (R):

Muscular/Ósseo Emocional / Mental Circulatório

Tendinite/Bursite Problemas Cardíacos
Ansiedade/Síndrome Estresse
Artrite/Gota Flebite/Varizes
Depressão
Dor Maxilar (DTM) Problemas na
Distúrbios alimentares Outros Pressão Alta Baixa
Coluna
Dores de Cabeça/Enxaqueca Linfodema - Edemas
Outro
Osteoporose Trombose/Embolia
COVID* ? Há quanto tempo ?
Sistema Nervoso Zika/Chikungunya Respiratório
Câncer/Tumores Asma/Dificuldade de respirar
Herpes Zoster
Diabetes Tipo 1 2 Enfisema
Fibromialgia Dor
Fumante Alergias (especifique abaixo)
Crônica Paralisia
Álcool Sinusite/Rinite
Esclerose Múltipla Parkinson
Lentes de Contato Outros
Dor de cabeça/Enxaqueca
Dentadura/aparelhos móveis
Aparelho auditivo

Condições físicas Marque áreas de tensão ou dor

Realizar uma prática física? Quais?

Quantas vezes por semana?

Você se considera flexível? Sim Não Moderado Não sei avaliar

Observações

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Contraindicações: Osteoporose, hipertenção, dor aguda na coluna,

gravidez, problemas cardíacos, diabetes, fraturas ou lesões de pele.

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