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Espaço Vida Saudável

Reflexologia Podal

Informações Pessoais

Nome Nasc. Profissão

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Bairro Cidade UF Comp.
Em caso de Emergência, contatar Tel.
Como nos encontrou? Evento Instagram Internet Indicação

Histórico Médico Informações de tratamento

Você esta tomando algum medicamento? Sim Não Você já fez Reflexologia podal antes? Sim Não
Caso sim, liste Por que você está procurando reflexologia podal hoje?

Você está grávida? Sim Não

Caso sim, qual semana de gravidez? Quais são seus objetivos para esta sessão?
A gravidez tem algum fator de risco? Sim Não
Explique
Teve cirurgias ou lesões recentes? Sim Não
Caso sim, liste

Indique qualquer uma das condições abaixo que se aplicam Circule qualquer área de desconforto:
a você.

Câncer Fibromialgia
Dor de cabeça Infarto
Atrite / Artrose Doença renal
Diabetes Trombose
Pressão alta / baixa Dormência
Neuropatia Entorses ou distensões
Explique

Avalie os aspectos a seguir em uma escala de 1 a 5

1 2 3 4 5

Qualidade do Sono
Níveis de Energia Ao assinar abaixo, você concorda com o seguinte.
Níveis de Estresse Eu preenchi este formulário com o melhor de minha
capacidade e conhecimento e concordo em informar meu
Qualidade da Nutrição Reflexologista se algum dos as informações acima mudam a
Hábitos de exercício qualquer momento.

Assinatura Local Data