Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DATA: ______/______/______
Identificação
Nome completo:
* Nome social:
Idade:
Data de nascimento:
Estado civil:
Nome completo da mãe:
Sexo:
* Você se considera de qual gênero?
Cor/etnia = Você se considera de qual cor?
Ocupação:
Trabalha onde?
Sempre trabalhou com isso?
Escolaridade = Você estudou?
Até qual ano?
Naturalidade = Onde nasceu?
Procedência = Reside aqui? Veio de onde?
Residência = Qual seu endereço?
Religião:
Possui plano de saúde?
* Caso necessário
Queixa Principal
Qual o motivo da consulta? (com as palavras do paciente)
HDA:
Antecedentes Pessoais
Você sabe de qual tipo de parto nasceu? Normal? Cesárea?
Nasceu com quantos meses?
Saberia informar o peso ao nascer?
Sua mãe fez o pré-natal?
Teve alguma complicação na gravidez?
Foi amamentado? Até quantos anos?
Saberia informar quando nasceram os primeiros dentes?
Com quantos anos se sentou pela primeira vez? E andou?
Na escola, tinha alguma dificuldade de aprendizado? Já reprovou?
Homem
Pubarca – Surgimento dos pelos pubianos = Com que idade começaram a aparecer pelos na região
da genitália?
Com que idade notou que sua voz estava mais grossa?
Sua primeira relação sexual foi com quantos anos?
Mulher
Telarca – Desenvolvimento das mamas = Com que idade suas mamas começaram a aumentar?
Pubarca – Surgimento dos pelos pubianos = Com que idade começaram a aparecer pelos na região
da genitália?
Menarca – Primeira menstruação = Com quantos anos menstruou?
Sua primeira relação sexual foi com quantos anos?
Número de filhos = Tem quantos filhos?
Engravidou quantas vezes?
Teve algum aborto? Espontâneo ou provocado?
Faz uso de anticoncepcional? Há quanto tempo? Tem DIU? Faz acompanhamento ginecológico?
História Social
Condições de moradia = Casa de alvenaria? Taipa?
Quantos cômodos? (ambientes divididos por paredes)
Possui água encanada e esgoto?
Quantas pessoas moram na casa?
Renda familiar = Quantas pessoas contribuem? Quantos salários mínimos em média?
Tabagismo = Você fuma? Quantos cigarros? Há quanto tempo? Se não, nunca fumou?
Drogas ilícitas = Você já fez uso de drogas ilícitas? (cocaína, maconha, craque, heroína)
Questionário Epidemiológico
Você sabe se teve algum surto de doença no seu bairro ou próximo ao local de trabalho?
Sensação momentânea de frio com ereção dos pelos e Contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular.
arrepiamento da pele. Relação com febre.
Pele e Fâneros
Cabeça e Pescoço
Irradiação = A dor irradia? Ela “anda”? Alterações dos movimentos Sim Não
Intensidade = De 0 a 10, qual nota você daria para dor? Pulsações anormais Sim Não
Olhos
Sensação de secura, como se o olho não tivesse lágrimas. Congestão de vasos na esclerótica.
Ouvidos
Hemorragia nasal.
Perversão do olfato.
Alterações de fonação Sim Não
Mau hálito.
Escovação de dentes e língua (vezes/dia), último exame
Prótese dentária Sim Não
odontológico.
Dentadura.
Faringe
Alterações da voz Sim Não Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados).
Disfonia = voz lenta e monótona; Afonia = voz fanhosa ou
anasalada.
Tireoide e Paratireoides
Tórax
Mamas