PREECHER COM DADOS PESSOAIS

Nome Idade Data nascimento Sexo Profissão

Cidade T. sanguineo Peso

Altura Uso de contraste

Doenças que Cirurgia

possui realizadas

Próteses dentárias ou amálgamas Medicamentos em uso

LER ANTES DE PREENCHER

No questionário abaixo, sempre que haja algo que aconteça eventualmente, é sempre importante assinalar o “sim”,
pois é conveniente prevenir do que remediar.
Revise as marcações. Quanto maior a fidelidade, melhor será o resultado.

PRÉ-SÍNDROME SIM NÃO SÍNDROME SIM NÃO Obs.

O cansaço é frequente? Tem dores de cabeça?
Pouca energia pela manhã. Tem vômitos frequentes?
O cansaço aumenta no dia? Tem problemas de visão? A
Vence a indisposição? Tem zumbidos no ouvido? A
Sem energia após o almoço Tonturas ou vertigens? A T
Falhas de memória. Sente pouco apetite?
Forçando a memória piora? Tem prisão de ventre? A T
Tem pouca paciência. A digestão é difícil? A ZC
Má concentração/Confusão. Gases ou flatulências? A ZC
É enérgico e ativo? Tem alteração na pressão arterial? A T
É mais ou menos enérgico. Tem sinais de varizes? A T
É positivo e otimista? Tem inchaço em pernas/tornozelos? A
Pessimista com ansiedade? Costuma ter câimbras? A
Pessimista e depressivo? Pés ou mãos frios? A
Considera-se distraído? Acorda para urinar à noite? A
É calmo e ponderado? Dores nas articulações?
É nervoso e impulsivo? Tem doenças de pele? A ZC
É nervoso com ansiedade? Tem alergia de contato?
É apático e confuso? As unhas são frágeis? A ZC
Muda muito de atitude? Tem queda de cabelos? A ZC
Dorme bem? Considera-se estressado? NEO 12
Dormiria mais se pudesse? Mente descoordenada? Carcino 60
Dorme com ansiedade? Tem tensões emocionais? Metasta 24
Tem pesadelos à noite? Costuma acordar à noite? IMUNO
Tem dificuldade de dormir? Tem insônia mesmo que eventual? Silícea
Tem sonolência de dia? Desperta com facilidade?
Direitos Autorais Reservados. O questionário deve ser interpretado por pessoas habilitadas. (T) Tireóide /
(A) Ansiedade / (ZC) Zinco-Cobre
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Medicamentos em uso:

Cirurgias prévias:
Descreva outras informações sobre a sua saúde:

Trabalha com substâncias tóxicas? Sim Não Já fez exames com contraste? Sim Não
É fumante? Sim Não Possui prótese de metal? Sim Não
Idade Idade % de Metabolismo Pressão
Altura Peso (biológica) (cronológica) I.M.C. Glicemia Tipo Sanguíneo
gordura basal Arterial

Observação: As medições da altura e peso devem ser realizadas sempre no local com o mesmo equipamento,
e a massa gorda através do aparelho de bioimpedância.