ANAMNESE ORTOBIOMOLECULAR

NOME DATA NASC. SEXO ESTADO CIVIL

ENDEREÇO CIDADE PROFISSÃO/ATIVIDADE

E-MAIL INDICAÇÃO/REFERÊNCIA TELEFONE DATA DA ENTREVISTA

LER ANTES DE PREENCHER

No questionário abaixo, sempre que haja algo que aconteça eventualmente, é
sempre importante assinalar o “SIM”, pois é conveniente prevenir do que
remediar. Revise as marcações. Quando maior fidelidade, melhor será resultado.

PRÉ-SÍNDROME SIM NÃO SÍNDROME SIM NÃO OBSERV DET.

O cansaço é frequente? Tem dores de cabeça?
Pouca energia pela manhã. Tem vômito frequentes?
O cansaço aumenta no dia? Tem problema de visão? A
Vence a indisposição? Tem zumbidos no ouvido? A
Sem energia após o almoço Tonturas ou vertigens? A T
Falhas de memória. Sente pouco apetite?
Forçando a memória piora? Tem prisão de ventre? A T
A ZC
Tenho pouca paciência. A digestão é difícil?
A ZC
Má concentração/Confusão. Gases ou Flatulências?
É enérgico e ativo? Tem variação de pressão? A T
Ou mais ou menos enérgico. Tem sinais de varizes? A T
É positivo e otimista? Perna /tornozelo inchados? A
Pessimista com ansiedade? Costuma ter câimbras? A
Pessimista e depressivo? Pés ou mãos frios? A
Considera-se distraído Acorda para urinar a noite? A
É calmo e ponderado? Dores na articulação?
A ZC
É nervoso e impulsivo? Tem doenças de pele?
É nervoso com ansiedade? Tem alergias de contato?
A ZC
É apático e confuso? As unhas são frágeis?
A ZC
Muda muito de atitude? Tem queda de cabelos?
Você dorme bem? Considera-se estressado? NEO12
Dormiria mais se pudesse? Mente descoordenada? Carcino 60
Dorme com ansiedade? Tem tensões emocionais? Metasta 24
Tem pesadelos à noite? Costuma acordar a noite? IMUNP
Tem dificuldade de dormir? Tem situação de insônia Silícea
Tem sonolência de dia? Desperta com facilidade
Direitos Autorais Reservados. O questionário deve ser interpretado por pessoas habilitadas.
(T) Marcações da tireoide/ (A) Ansiedade/ (ZC) Anemia; Digestão
 ANAMNESE ORTOBIOMOLECULAR
INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

MEDICAÇÃO QUE USA:

CIRURGIAS REALIZADAS:

DESCREVA OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE SUA SAÚDE:

JÁ FEZ EXAMES COM CONTRASTE? SIM NÃO

POSSUI PRÓTESE DE METAL? SIM NÃO

É FUMANTE? SIM NÃO

Altura S/ Peso C/ Idade Idade % de Peso da Metabolis Pressão Art. Glicose Tipo
calçado roupas leve cronológica Biológica gordura gordura mo Basal Sangue

Observação: As medições da altura e peso devem ser realizadas sempre no local com o
mesmo equipamento, e a massa gorda através do aparelho de bioimpedância.