IDENTIFICAÇÃO

NOME: TEMPO DE EMPRESA:

SETOR: FUNÇÃO:
IDADE: ALTURA:

TOPOGRAFIA DA DOR

Marque com um X a região em que você sente algum tipo de desconforto (ou dor) e observe os níveis de intensidade
conforme o quadro de escala progressiva. O quadro de Escala progressiva da intensidade de desconforto é apenas para
identificar a intensidade do desconforto e/ou dor, não é para ser marcado, apenas os itens cabeça, tronco, lado esquerdo
e lado direito.
 MARQUE COM UM X A RESPOSTA.

Você faz algum tipo de atividade física (esporte)? Sim Não

Se você respondeu sim, qual esporte?
Com que frequência você faz essa atividade física? Tem ou teve alguma lesão quando da prática desportiva? Qual?
Explique melhor sua lesão e se está em tratamento fisioterápico.

Você tem algum tipo de doença hereditária? Sim Não

Se você respondeu sim, identifique qual.

Você fuma? Sim Não

Você costuma ingerir bebida alcoólica? Sim Não

Você usa algum tipo de medicação contínua? Identifique qual? Sim Não

Você gosta de realizar as atividades em que está inserido? Sim Não

Você gosta de seu ambiente de trabalho? Sim Não

Você tem problema de comunicação com os colegas e/ou superiores? Sim Não

Você tem autonomia para a execução das tarefas diárias? Sim Não

No seu ponto de vista, você é capaz de tranquilamente atingir as demandas diárias de trabalho? Sim Não

Você tem alguma dificuldade em executar suas tarefas diárias? Sim Não

Quer deixar alguma sugestão aqui?

RESPONDA COM SINCERIDADE, PARA QUE POSSAMOS MELHOR ATENDÊ-LOS!!!