CONSULTORIA E

TREINAMENTO EM SST

AUTO AVALIAÇÃO DE SAÚDE

DADOS DO TRABALHADOR

Nome: Unidade:
Data de Nascimento: Setor:
Sexo: Cargo:
Data da auto avaliação: _____/_____/_____ E-mail de contato preferencial:
Telefone de contato preferencial:  
________________________________________
( ) _______________________

SOBRE SUA SAÚDE

Como está SUA SAÚDE?  Você está fazendo algum tipo de ATIVIDADE
FÍSICA? 
□ Ótima
□ Boa □ Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30
minutos/dia)
□ Regular □ Não pratica ou irregular
□ Ruim
Quantas doses de BEBIDAS ALCÓOLICAS você
Você tem alguma outra QUEIXA ou tem consumido por semana? 
PROBLEMA de saúde que queira relatar? 
□ Não bebo/nenhuma
□ Não □ Sim
□ 1a4
Se SIM, especifique: □ 5 a 14
______________________________________
□ 15 ou mais
Está em uso de algum MEDICAMENTO
(incluindo os que não necessitam de receita
médica)? 

□ Não □ Sim
Se SIM, especifique:
______________________________________

ADAPTAÇÃO AO HOME OFFICE   

Onde você costuma trabalhar estando em Você trabalha com NOTEBOOK ou DESKTOP?
HOME OFFICE?
□ Notebook
□ Utilizando mesa e cadeira □ Desktop
□ No sofá □ Ambos
□ Na cama
□ Outro - Especifique: ____________________ Se sim, usa teclado e mouse externos? 

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□ Não □ Sim

ADAPTAÇÃO AO HOME OFFICE 

Você está sentindo DESCONFORTO ou Você gostaria de receber o contato de um

FADIGA em alguma parte do corpo?   especialista (ERGONOMISTA) para orientações
em home office? 
□ Não □ Sim
Se SIM, especifique: □ Não □ Sim
□ Pescoço □ Coluna
Não deixe de assistir o video do link:
□ Ombro(s) □ Braço(s)
□ Punho(s)/mão(s) □ Perna(s) https://youtu.be/zOqjKU4qcJY
□ Outro – Especifique:
________________________________________________

QUESTIONÁRIO DE AUTO AVALIAÇÃO (SRQ-20) - ADAPTADO

Tem DORES DE CABEÇA frequentes? Tem dificuldades para tomar DECISÕES?

□ Não □ Sim □ Não □ Sim
Tem falta de APETITE? 
Tem dificuldades no SERVIÇO (seu trabalho é
□ Não □ Sim PENOSO, causa SOFRIMENTO)?

DORME MAL?  □ Não □ Sim

□ Não □ Sim É INCAPAZ de desempenhar um papel útil em
ASSUSTA-SE com facilidade?  sua vida?
□ Não □ Sim □ Não □ Sim
Tem TREMORES de mão? Tem perdido o INTERESSE pelas coisas?
□ Não □ Sim □ Não □ Sim
Sente-se NERVOSO(a), TENSO(a) ou Você se sente uma pessoa INÚTIL, sem
PREOCUPADO(a)?  préstimo?
□ Não □ Sim □ Não □ Sim
Tem MÁ DIGESTÃO?
Tem tido ideias de ACABAR com a VIDA?
□ Não □ Sim
□ Não □ Sim
Tem DIFICULDADE DE PENSAR com
clareza? Sente-se CANSADO(a) o tempo todo?
□ Não □ Sim □ Não □ Sim
Tem se sentido TRISTE ultimamente? Tem sensações desagradáveis no ESTÔMAGO?
□ Não □ Sim Você se CANSA com facilidade?

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□ Não □ Sim
Tem CHORADO mais do que costuma?
□ Não □ Sim Você gostaria de receber o contato de um
especialista (PSICÓLOGO) para lhe ajudar com
Encontra dificuldades para realizar com
SATISFAÇÃO suas atividades diárias?  essas questões? 
□ Não □ Sim □ Não □ Sim

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