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Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental

Questionário Sociodemográfico

Sexo □ Feminino
□ Masculino
Idade _____ Anos

Habilitações Literárias ____________________________

Situação Profissional □ Empregado (a)

□ Desempregado (a)
□ Estudante
□ Reformado (a)
□ Sem actividade profissional
Profissão ____________________________

Área de residência □ Meio rural

Estado Civil
Duração da relação conjugal
Número de filhos
□ Meio urbano
□ Solteiro(a)
□ Casado (a) ou união de facto
□ Separado (a) ou divorciado (a)
□ Viúvo (a)
_____ Meses/anos
□ Não se aplica
____________________________

Religião □ Nenhuma
□ Católica
□ Outra. Qual? _______________________________
- É praticante? □ Sim
□ Não
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Questionário dos Dados Obstétricos

1. Já tinha estado grávida? □ Sim □ Não

Se sim, quantas vezes esteve grávida anteriormente? __________

2. Sofreu alguma perda gestacional antes da gravidez mais recente? □ Sim □ Não
Se sim:

a. Sofreu alguma interrupção espontânea da gravidez? □ Sim □ Não

Quantos? ________ Há quanto tempo? _____________
Qual o número de semanas de gestação no momento da(s) perda(s)?
_______________________________________________________________

b. Fez alguma Interrupção da gravidez por motivos médicos? □ Sim □ Não

Quantos? ________ Há quanto tempo? _____________
Qual o número de semanas de gestação no momento da(s) perda(s)?
_______________________________________________________________

c. Fez alguma Interrupção voluntária da gravidez? □ Sim □ Não

Quantos? ________ Há quanto tempo? _____________
Qual o número de semanas de gestação no momento da(s) perda(s)?
_______________________________________________________________

3. Já teve dificuldades em engravidar? □ Sim □ Não

Se sim:
Durante quanto tempo? ________________

Realizou tratamentos de fertilidade? □ Sim □ Não

Se sim: Quantos? _______________
Tipo de tratamentos? ________________________________________
Há quanto tempo? __________________________________________
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Questionário para Interrupção da Gravidez por Motivos Médicos e Perdas Fetais

À data da interrupção/perda estava grávida de quantas semanas? __________________

O progenitor este presente? □ Sim □ Não

Viu o bebé? □ Sim □ Não
O progenitor viu o bebé? □ Sim □ Não
Qual era o sexo do bebé? □ Masculino □ Feminino □ Não sabe

À data da interrupção/perda já sentia os movimentos do bebé? □ Sim □ Não

Qual foi a causa diagnosticada?

□ Alterações cromossómicas
□ Características hereditárias
□ Factores ambientais (medicação, infecções, problemas médicos da grávida…)
□ Combinação de factores
□ Causa desconhecida
□ Outra _______________________________________________

Interrupção da Gravidez por Motivos Médicos

Quando a alteração foi identificada estava grávida de quantas semanas: _________________

Antes da confirmação do diagnóstico, algum dos exames realizados indicou a possibilidade de

alteração? □ Sim □ Não

Se sim, Na altura estava grávida de quantas semanas? ________________

A tomada de decisão sobre o prosseguimento ou interrupção da gravidez após o diagnóstico foi:

□ Exclusivamente minha
□ Exclusivamente do progenitor do bebé
□ Partilhada por mim e pelo progenitor do bebé
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O tempo que teve foi suficiente para tomar esta decisão?

□ Nada □ Pouco □ Suficiente □ Bastante □ Totalmente

Sentiu-se pressionada durante o processo de tomada de decisão?

□ Nada □ Pouco □ Suficiente □ Bastante □ Totalmente

Desde que tomou a decisão de interromper a gravidez, com que frequência sentiu cada uma das
seguintes emoções:
Alívio:

□ Nunca □ Pouco □ Algumas vezes □ Muito □ Muitíssimas vezes

Arrependimento:

□ Nunca □ Pouco □ Algumas vezes □ Muito □ Muitíssimas vezes

Culpa:

□ Nunca □ Pouco □ Algumas vezes □ Muito □ Muitíssimas vezes