ANAMNESE GESTANTE

Identificação

Data da consulta:__05_/___/____
Nome:__________________Leidiane
Fonseca_________________________________________________
Data de nascimento: __28_/___01/__1990_ Idade:_32________________
Estado civil: __casada__ Filhos: (1) Sim ( ) Não Quantos? _____________
Telefone:_31984828603_________________
E-mail:
leidiane__leidi@yahoo.com.br________________________________________________
___________
Profissão:____nutricionista___________________________________________________
__________
Endereço:________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________

Avaliação Antropométrica

DUM (data da última menstruação): _24___/___12_/__2021__

Data da 1ª consulta:___05052022_______________
Idade gestacional: _________ Semanas:___________ Trimestre:_______
Data provável do parto: ____/____/___
Peso pré gestacional: ____84__________ IMC pré-gestacional: _______________
Peso atual: ____87________ Altura: ___1,74_______ IMC:____________
Classificação do estado antropométrico: :____________
Pressão arterial : _____________________ mmHg
Altura uterina:________________
NAF:_____________________

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Data da 2ª consulta:_____________________
Idade gestacional: _________ Semanas:________Trimestre:_______
Data provável do parto: ____/____/___
Peso pré gestacional: ______________ IMC pré-gestacional: _______________
Peso atual: ____________ Altura: __________ IMC:____________
Classificação do estado antropométrico: :____________
NAF:_____________________
Altura uterina:________________
Pressão arterial : _____________________ mmHg

Data da 3ª consulta:_____________________
Idade gestacional: _________ Semanas:__________ Trimestre:_______
Data provável do parto: ____/____/___
Peso pré gestacional: ______________ IMC pré-gestacional: _______________
Peso atual: ____________ Altura: __________ IMC:____________
Classificação do estado antropométrico: :____________

NAF:_____________________
Altura uterina:________________
Pressão arterial : _____________________ mmHg

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Histórico da Gestação Anterior

Gestações anteriores: ( x ) Sim ( ) Não 1

Amamentou? ( x ) Sim ( ) Não por quanto tempo?___9 meses_____________
Tipo de parto da gestação anterior: ( )normal ( x)cesárea
Abortos: ( ) Sim ( x ) Não
Uso de métodos anticoncepcionais: ( x ) Sim ( ) Não
Tipo:__diu______________________

Histórico da Gestação Atual

Faz acompanhamento pré-natal? ( x ) Sim ( ) Não
Com que frequência?
___________mensal____________________________________________
Há intenção de amamentar? : ( x ) Sim ( ) Não
Houve alteração do apetite com a gestação? ( x ) Sim ( ) Não nos 3 primeiros meses
Houve alguma intercorrência durante o período gestacional: ( x ) Sim ( ) Não. Qual?
__dores de cabeça _______________________________________________________
Histórico Médico e Nutricional- Gestação atual
Relatos de sintomas:
( x ) Náuseas ( ) Vômitos ( )x Tonturas xx( ) Fraqueza
( x ) Queda de cabelo ( x) Unhas ( ) Pirose ( )Refluxo
( )Diarréia ( )Constipação ( xx )Insônia x ( )Estresse
(...x)Cansaço ( x )Ansiedade
( x ) Retenção de líquido. Em qual região?_barriga, braços_____________
( ) Picamalácia. Qual substância?:_______
( )Alterações na saúde bucal? _______________

Evacuação: ( x ) Normal ( ) Diarreia ( ) Constipado Frequência:___tipo 3; 1x__ao

dia___________________________

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Faz uso de suplemento? (x ) Sim ( ) Não Qual? __________________________

Faz uso de medicamentos? ( x ) Sim ( ) Não Qual? _syntroid
134_________________________
Patologia

Possui alguma patologia ( x ) Sim ( ) Não. Qual? hipotiroidismo

( ) Diabetes I ( ) Diabetes II ( ) Hipertensão ( ) Anemia ( ) Dislipidemias
Outros:______________________________________

História Familiar

Hipertensão: ( x ) Sim ( ) Não Quem?__________________

Diabetes: ( xx ) Sim ( ) Não Quem?__pai____e mae____________
Cardiopatia: ( x ) Sim ( ) Não Quem?_________arritmia__pai_______
Obesidade: ( x ) Sim ( ) Não Quem?______paciente____________
Depressão, Distúrbios psiquiátricos ( ) Sim ( x ) Não Quem?
_mae_________________
Outras: ______________________

Atividades

Trabalha? ( ) Sim ( x ) Não

Como você desenvolve seu trabalho?

Pratica atividade física? ( x ) Sim ( ) Não

Modalidade? ______pilates__________________________________________
Quantas vezes na semana? __2x_________
tempo de prática de atividade física? ___1h_______

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Dorme quantas horas por dia?__22h ate as 8____________

Comportamento Alimentar

Como é sua mastigação? ( ) Lenta ( x ) Normal ( ) Rápida

Costuma ler ou assistir televisão durante as refeições? ( ) Sim ( x ) Não
Qual a quantidade de líquidos que ingere por dia? __1,5 l__urina___tipo 4______
Alergia ou intolerância alimentar:__alergia a proteína do
leite__________________________
Preferências alimentares: __paladar doce______________________________
Tem algum alimento que você não gosta? ( ) Sim ( x) Não
Qual? _____________________________________________________
Hipersensibilidade? ( ) Sim ( x ) Não Se sim, especifique quais:
_____________________________________________________
Aversões alimentares ( ) Sim ( x) Não. Se sim, especifique quais:
_____________________________________________________
Quantas refeições faz por dia? 3 refeições em média
Onde costuma realizar as refeições: ( x ) Em casa ( ) No trabalho ( ) outros. Se outros
cite-o: sentada a mesa
A compra de alimentos em sua residência é feita: ( x) diariamente ( ) semanalmente ( )
mensalmente
Quem costuma fazer as compras de alimentos em sua residência: paciente ou marido
Faz uso de bebidas alcoolicas? ( ) Sim ( x ) Não. Se sim, qual frequencia e
quantidade:_______________________________________________________________
Faz uso de infusões ( ) Sim ( x ) Não. Se sim qual tipo de infusão é mais
consumido?:______________________________________________________________

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Faz uso de cigarros: ( ) Sim (x ) Não. Se sim qual a quantidade de cigarros por
dia:____________________________________________________________________
Faz acompanhamento nutricional: ( ) Sim ( x ) Não

Exames Bioquímicos
Tipagem sanguínea:
DATA Valores de
referência
Exames
Sorologia para
Sifilis
teste anti HIV
sorologia para
hepatite B
Toxoplasmose
teste de
tolerância a
glicose (TTG)
urina
Hemácias x
Hemoglobina
Hematócrito
Linfócitos
Leucócitos
Plaquetas
Albumina

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Colesterol Total
HDL-colesterol
LDL-colesterol
VLDL -
colesterol
Triglicerídeos
Glicose
DATA Valores de
referência
Exames
Uréia
Creatinina
Ácido úrico
Sódio
Potássio
Cálcio
Magnésio

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Recordatório Alimentar
Desjejum: água
Horário: 8h
Local:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Colação:
Horário:
Local:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Almoço:
Horário: 11h
Local: casa
Arroz 3 colheres de sopa, 1 filé de tilápia no azeite, com tempero, feijão 2 a 3 colheres
De sopa, salada de 1 cenoura e1 beterraba com azeite e sal mais ou menos um prato
De sobremesa
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Lanche da tarde
Horário: 16h
Local: casa
1 pedaço de bolo de milho, caseiro
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Jantar:
Horário: 19h
Local: casa

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2 unidades de asinha
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Ceia:
Horário:
Local:
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