Isaías Marques Nutricionista - 18018

Nutrição Clínica @isaiasmarquesnutri

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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome: ____________________________________________________________________________
Idade: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Ocupação: ____________________________

Motivo da consulta: _______________________________________________________________

Onde faz as refeições: ( ) em casa ( ) na rua ( ) no trabalho

Vegetariano (a): ( ) sim ( ) não
Vegano (a): ( ) sim ( ) não
Fumante: ( ) sim ( ) não
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não Frequência: _________________
Prepara sua comida? ( ) sim ( ) não Frequência: _________________
Dorme bem? ( ) sim ( ) não Quantas horas: _____________
Faz atividade física? ( ) sim ( ) não Quais: ______________________
Mora com quantas pessoas? __________________ Outros: ___________________________

Possui alguma patologia?

( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Circulatório
( ) Osteoporose ( ) Colite ( ) Rinite/Sinusite
( ) Endócrino ( ) Câncer ( ) Dor de cabeça
( ) Hipertensão ( ) Hipoglicemia ( ) Hipotireoidismo
( ) Cardíaco ( ) Herpes ( ) Hipertireoidismo
( ) Refluxo ( ) Problema Renal
( ) Fadiga Crônica ( ) Gastrite
( ) Alergia ( ) Outro: _____________________

PADRÃO ALIMENTAR
Comedor noturno? ( ) sim ( ) não
Ingere líquido durante as refeições? ( ) sim ( ) não
Se alimenta em frente a tv ou celular? ( ) sim ( ) não
Mastigação: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida
Frequência de evacuação: _________________________________
Ingestão Hídrica: ___________________________________________
Quantas refeições faz por dia? _____________________________
 Histórico familiar - Predisposições
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Preferências e Aversões Alimentares

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Avaliação Antropométrica:
Peso usual:
Peso atual:
Altura:
IMC:
Circunferência da cintura:
Circunferência do abdômen:
Circunferência do quadril:

Evolução:
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Data:
Assinatura e Carimbo